Augmentation de la hauteur du plancher sinusien : un atout précieux pour restaurer l'édentation postérieure maxillaire par reconstruction implanto-portée

Introduction

L'élévation du plancher sinusien est une technique dont les résultats sont prévisibles pour ce qui concerne l'augmentation du volume osseux sous-sinusien, qu'elle soit réalisée par abord latéral ou crestal.

Le principe général de l'élévation du plancher des sinus maxillaires consiste à soulever la membrane de Schneider et à la stabiliser en position haute, de façon à permettre la création d'un nouvel espace intrasinusien, et ce afin d'effectuer un comblement osseux, nécessaire au développement d'os néoformé à l'origine de l'augmentation du volume alvéolaire osseux sous sinusien. L'élévation du plancher sinusien représente par conséquent une option de traitement des zones d'atrophie osseuse au niveau maxillaire postérieur par augmentation du volume osseux sous-sinusien. Suite à la perte des dents, ces mêmes zones anatomiques subissent une résorption osseuse qui entraîne une atrophie étendue à l'origine d'un déficit vertical d'os crestal. La survie à long terme des implants dentaires ainsi que leur ostéointégration reposent toutes les deux sur la hauteur et l'épaisseur d'os natif, qui, lorsque celles-ci sont insuffisantes, peuvent être reconstruites avant ou lors de la mise en place des implants.

Deux abords chirurgicaux, bien documentés, permettent d'accéder à la cavité sinusienne : l'abord latéral par la création d'une fenêtre osseuse, ou l'ostéotomie transcrestale (Pjetursson et al., 2008 ; Tan et al., 2008). La première technique peut permettre une pose d'implants dentaires simultanée ou différée. En revanche, l'approche transcrestale doit être combinée avec une mise en place simultanée des implants dentaires ; cette dernière peut être recherchée dans le but de réduire les complications postopératoires.

L'objectif de cet article est de donner un aperçu des indications des techniques d'élévation du plancher sinusien et de résumer les avantages et les inconvénients des deux méthodes dans notre pratique quotidienne. Pour chaque technique d'ostéotomie, les différentes instrumentations et techniques chirurgicales disponibles seront brièvement décrites.

Le sinus maxillaire a la forme d'une pyramide dont les parois osseuses correspondent à la paroi latérale de la cavité nasale, au plancher de l'orbite ainsi qu'aux parois latérale et postérieure crâniennes du maxillaire. La paroi latérale du sinus maxillaire mesure de 0,5 à 2,5 mm d'épaisseur lorsqu'il n'existe pas d'atrophie. La taille et les extensions de la cavité sinusienne varient considérablement : le sommet de la pyramide sinusienne se situe généralement dans la région de la première molaire, et l'arête antérieure de la cavité sinusienne peut s'étendre à la zone prémolaire pour parfois même atteindre la région canine (Neiva et al., 2004). Les sinus sont soumis à un phénomène de pneumatisation continue tout au long de la vie : le plancher du sinus maxillaire peut présenter des arêtes osseuses à partir des extrémités des racines dentaires, ainsi que des septa, dont la fréquence varie entre 16 et 58 % (Koymen et al., 2009 ; Kim et al., 2006). Ces caractéristiques anatomiques spécifiques doivent être identifiées avant toute intervention afin de réduire le risque de détérioration ou de perforation de la membrane de Schneider. La vascularisation de cette zone est assurée par l'artère alvéolaire supérieure postérieure, l'artère infra-orbitaire et l'artère palatine supérieure. La localisation de l'artère alvéolaire postérieure supérieure est primordiale pour pouvoir réaliser en toute sécurité l'ostéotomie de la fenêtre latérale osseuse ; cette artère est régulièrement située de 16 à 19 mm en apical de la crête résiduelle sous-sinusienne, avec une réduction de la distance liée à l'augmentation de l'atrophie osseuse. Ella et al. fournissent des informations détaillées sur la position et la taille possibles de ce vaisseau suivant l'analyse des images tomographiques 3D CBCT (Cone Beam Computed Tomography) sur échantillons humains (Ella et al., 2008).

Au-delà des considérations anatomiques, l'historique des antécédents médicaux et dentaires doit être effectué avant toute chirurgie d'élévation du plancher sinusien. Ainsi, l'atteinte parodontale des dents restantes doit être correctement traitée et suivie de maintenances régulières ; les pathologies systémiques telles que le diabète insulino-dépendant ainsi que les prescriptions médicamenteuses, nécessaires aux traitements des affections longue durée, de bisphosphonates ou d'anticorps monoclonaux tels que les inhibiteurs de la TNF (facteur de nécrose tumorale)-α et les inhibiteurs de la tyrosine kinase, doivent être pris en compte. La consommation de tabac doit aussi être abordée avec le patient pour ce qui concerne le risque élevé de complications postopératoires (Heitz-Mayfield et Huynh-Ba, 2009).

Katsuyama et Jensen ont classé l'atrophie du maxillaire postérieur en 4 groupes (^tableau 1), prenant en compte la hauteur osseuse résiduelle sous-sinusienne, la diminution de la largeur de la crête et la relation inter-arcades. La hauteur d'os résiduel sous-sinusienne est considérée comme l'indicateur du choix entre l'abord latéral par la réalisation d'une fenêtre osseuse et l'abord transcrestal. Les conférences de consensus recommandent l'abord par fenêtre osseuse latérale lorsqu'il existe une hauteur osseuse résiduelle sous-sinusienne ≤ 5 mm (^fig. 1) (Katsuyama et Jensen, 2011).

La technique chirurgicale de la fenêtre osseuse par abord latéral présente plusieurs avantages : elle offre d'une part la possibilité d'augmenter d'importants volumes osseux indépendamment de l'anatomie du sinus. D'autre part, certaines complications, telles que les perforations de la membrane sinusienne et les saignements, peuvent être gérées en peropératoire, contrairement à la technique par abord crestal.

L'élévation du plancher sinusien par abord crestal, qui  ne concerne que les zones réduites, permet cependant une diminution de la morbidité postopératoire.

En présence de septa osseux, qui peuvent séparer la cavité sinusienne en plusieurs compartiments, la technique chirurgicale par abord latéral peut réclamer la réalisation d'une ou deux fenêtres osseuses. Le processus de prise de décision thérapeutique, qui doit être effectué préalablement à la chirurgie, permet d'envisager le retrait chirurgical d'un septum osseux, par l'analyse des images numériques 3D CBCT. Un abord transcrestal peut être aussi réalisé dans les cas où le septum osseux sépare complètement les compartiments, afin de faciliter le protocole chirurgical et de réduire ainsi les risques de morbidité postopératoires. Cependant, le chirurgien expérimenté, maîtrisant le protocole d'augmentation du plancher sinusien par abord latéral, sera plus à même de faire face aux complications peropératoires potentielles dans ce type de situation anatomique (Becker et al., 2008).

Il existe par ailleurs plusieurs alternatives à l'augmentation du plancher sinusien, ne faisant pas intervenir de techniques de comblements, telles que les implants courts (dont la longueur est inférieure à 8 mm) ; les implants inclinés ou les implants zygomatiques sont aussi proposés (Friedmann et al., 2000).

Technique d'augmentation osseuse sous sinusienne par abord latéral

La technique d'augmentation osseuse sous-sinusienne par abord latéral est bien documentée et constitue une méthode efficace pour obtenir le volume osseux nécessaire à la mise en place des implants (Raghoebar et al., 2019). L'ostéotomie d'accès de la fenêtre latérale (^fig. 2) peut être réalisée à l'aide d'instruments rotatifs ou piézoélectriques. Une étude comparative des deux techniques a révélé un taux équivalent de perforation de la membrane sinusienne (respectivement 23 et 30 %), ainsi qu'une durée d'intervention similaire (respectivement 10,2 ± 2,4 et 11,5 ± 3,8 minutes) (Barone et al., 2008). La préparation du volet osseux peut être étendue à toute la zone à combler pour permettre l'élévation sans tension de la membrane de Schneider, facilitant la mise en place du substitut osseux et évitant ainsi les perforations de cette dernière lorsqu'elle est détachée de l'os sous-jacent. De petits instruments sont utilisés pour initier la libération de la membrane sinusienne de son support osseux, suivis alors d'instruments chirurgicaux plus larges destinés à augmenter le nouvel espace créé.

Une fois la préparation de la fenêtre osseuse et l'élévation de la membrane sinusienne effectuées, le comblement du nouvel espace créé dans la cavité sinusienne peut être réalisé, avec ou sans la mise en place simultanée des implants (^fig. 3). Une équipe suédoise a proposé de prévenir l'effondrement de la membrane de Schneider après son élévation exclusivement grâce aux extrémités apicales des implants mis en place, évitant ainsi l'utilisation de tout greffon (Palma et al., 2006). Outre une étude sur les animaux, les auteurs ont rapporté une série de 14 cas pour lesquels l'espace sous-sinusien situé entre les extrémités apicales des implants était rempli par le sang veineux, donnant ainsi des résultats radiographiques positifs (Hatano et al., 2007). Une autre série de cas cliniques a confirmé l'hypothèse que la cavité sinusienne ne nécessite pas de matériaux de comblement mais a besoin d'une stabilité suffisante du caillot sanguin (Balleri et al., 2012). Le comblement de la cavité sinusienne peut faire appel à divers matériaux, tels que le greffon osseux autogène, les substituts osseux et leurs combinaisons (Jensen et al., 2012) (^tableau 2). Le taux de survie des implants est aussi élevé lorsque la technique d'augmentation du plancher sinusien est réalisée avec des greffons osseux autogènes, des matériaux de substitution osseuse ou des greffons composites ; cependant, lorsque les greffons autogènes sont utilisés seuls, une nouvelle pneumatisation partielle du plancher sous-sinusien est à prévoir au cours de la première année. Une cicatrisation osseuse plus rapide est confirmée lorsque les greffes autogènes sont incluses dans le protocole de comblement sinusien ; la diminution du volume greffé, au fil du temps, peut aussi être réduite en ajoutant un substitut osseux offrant une faible propriété de résorption. Lorsque les substituts osseux sont utilisés seuls, la période de cicatrisation peut être multipliée par un facteur de 1,5 ou 2 (Chiapasco et Zaniboni, 2009). Un large consensus propose la mise en place de particules osseuses autologues, de substituts osseux xénogéniques, allogéniques, alloplastiques ou de leurs mélanges, pour combler l'espace créé entre l'os basal et la membrane de Schneider (Al-Nawas et Schiegnitz, 2014). D'autres options alternatives permettent une croissance osseuse par l'utilisation de membranes PRF (Platelet-Rich Fibrin) (Kim et al., 2014), d'éponges de collagène (Berberi et al., 2017) ou d'acide hyaluronique (Gocmen et al., 2016) comme seuls matériaux de comblement, parfois même sans utiliser aucun matériau (Balleri et al., 2012). Un copolymère thermoplastique, fluide à température ambiante et se solidifiant à la température corporelle, a également été utilisé lors des comblements sinusiens (Cossellu et al., 2017). Une fois le comblement sinusien effectué par un substitut osseux, plusieurs équipes scientifiques recommandent de placer une membrane, soit collagène, soit non résorbable, afin de recouvrir la fenêtre osseuse avant de refermer le lambeau muqueux (^fig. 4 et ⁵). Des opinions divergentes existent sur ce point. Cependant, les preuves apportées par la littérature scientifique insistent sur cette étape supplémentaire afin d'améliorer la minéralisation du greffon osseux et d'augmenter le taux de survie des implants (Tarnow et al., 2000 ; Artzi et al., 2005). Une étude rétrospective récente, faisant appel aux images CBCT, a clairement démontré le rôle de stabilisation du greffon par l'utilisation d'une membrane de recouvrement au niveau du volet latéral osseux lors des comblements sinusiens (Ohayon et al., 2019). Dans le cas clinique présenté, le gain osseux obtenu après utilisation uniquement d'os bovin minéralisé déprotéinisé (DBBM, Deproteinized Bovine Bone Mineral), recouvert d'une membrane collagène réticulée, était suffisant pour supporter 3 implants Tissue Level (Straumann Institute®) sur lesquels un bridge céramique a été scellé (^fig. 6).

Techniques d'augmentation osseuse sous-sinusienne par abord crestal

Le manque de hauteur osseuse résiduelle constitue un obstacle important pour les procédures conventionnelles de poses d'implants. Le maxillaire postérieur se trouvant fréquemment dans cette situation, l'élévation du plancher sinusien est alors la seule alternative aux implants extra-courts et aux implants inclinés (Corbella et al., 2015 ; Esposito et al., 2014). La technique d'augmentation osseuse sous-sinusienne par abord crestal est reconnue pour offrir des taux de survie implantaires globalement élevés (Del Fabbro et al., 2012). À l'origine, Misch recommandait une hauteur de crête résiduelle d'au moins 5 mm lorsqu'un comblement sinusien par abord crestal était envisagé (Misch, 1987). Cependant, certaines études ont observé des taux de réussite élevés avec moins de hauteur osseuse résiduelle (Nedir et al., 2016). Selon celles-ci, une hauteur osseuse résiduelle de 4 mm semble toujours sûre ; certains essais cliniques proposent même de réduire cette limite inférieure de hauteur d'os résiduel, pour laquelle l'indication de l'abord crestal resterait toujours valable.

L'utilisation généralisée du CBCT donne l'opportunité d'évaluer plus facilement le volume osseux résiduel et l'anatomie du sinus, avec une précision supérieure à celle d'un diagnostic 2D. Les techniques d'élévation du plancher sinusien peu invasives sont, par conséquent, devenues très populaires. Les progrès continus dans les domaines du développement du matériel et des logiciels ont contribué à la sécurité des traitements pour les cliniciens, aidant ainsi à repousser les limites des chirurgies.

La chirurgie minimalement invasive, sur le plan des complications postopératoires, constitue un avantage en termes de confort du patient. Le risque de complications (^tableau 3) paraît être réduit, améliorant ainsi l'image des praticiens et augmentant à la fois la satisfaction des patients et la qualité de vie liée à la santé bucco-dentaire (OHRQL, Oral Health-Related Quality Of Life) (Schiegnitz et al., 2017). Les efforts de recherche pour une approche chirurgicale moins traumatisante ne se limitent pas à une chirurgie sans lambeau ou minimalement invasive mais concerne également les progrès dans les techniques de soulèvement de la membrane de Schneider. À cet égard, la référence dans ce domaine est la technique par ostéotomes de Summers (Summers, 1994a ; Summers, 1994b). La technique Summers (^fig. 7 à ¹⁰) proposait un forage pilote jusqu'à 1-2 mm de la crête résiduelle sous-sinusienne, suivi de l'utilisation d'ostéotomes légèrement coniques dont l'extrémité est concave. Ainsi, la progression des ostéotomes vers la cavité sinusienne permet de condenser l'os résiduel périphérique et de fracturer le plancher osseux sinusien en repoussant la membrane de Schneider, créant ainsi un espace nécessaire à l'augmentation du volume osseux. Conformément au protocole ITI (International Team of Implantology, Straumann Institute®), un gain de 2 à 3 mm de hauteur osseuse peut être obtenu avec cette méthode (Pjetursson et al., 2009). La technique des ostéotomes a été modifiée par plusieurs auteurs (Fugazzotto, 2001 ; Soltan et Smiler, 2004), et parfois même radicalement changée par exemple dans le cas de la technique du ballon (Dhandapani et al., 2016 ; Kfir et al., 2007). Au cours de ces 20 dernières années, plusieurs protocoles ont été étudiés pour améliorer l'efficacité des différentes techniques chirurgicales. Quelques-unes, comme la technique du ballon, permettaient de faire face au manque de prévisibilité de préservation de l'intégrité de la membrane de Schneider.

Les techniques basées sur les principes hydrauliques ou hydrodynamiques ont été mises en avant par quelques groupes d'études, devenant par la suite une orientation clinique, si on en juge par le nombre croissant des publications où celles-ci sont citées (Kim et al., 2014 ; Gatti et al., 2018 ; Better et al., 2018).

Une classification des protocoles actuels résume pour les lecteurs l'ensemble de ces techniques. Deux catégories principales aident à situer ces différentes méthodes :

• La méthode permettant l'accès à la cavité sinusienne :

– l'utilisation de la technique des ostéotomes ;

– la pénétration initiale à l'aide d'instruments rotatifs (associés éventuellement à l'utilisation d'une solution saline sous pression) ;

– la chirurgie piézoélectrique.

• La méthode d'élévation de la membrane de Schneider :

– par poussées répétées, permettant la fracture maîtrisée de l'os basal sous-sinusien à l'aide d'ostéotomes ;

– par l'utilisation de techniques hydrauliques et/ou hydrodynamiques.

Protocole d'accès à la cavité sinusienne (fig. 11)

Les abords sinusiens transcrestaux, initialement réalisés à l'aide d'ostéotomes, constituaient par conséquent la première méthode décrite dans cet objectif. Une variété importante de formes d'ostéotomes est à présent mise à disposition pour ce protocole clinique. Concernant l'accès crestal à l'aide d'instruments rotatifs, ceux-ci présentent de nombreuses formes et sont parfois même équipés de butées permettant une meilleure maîtrise de la profondeur de forage. Les systèmes piézoélectriques, fonctionnant sur le principe de l'oscillation, sont peu agressifs envers les tissus mous, réduisant ainsi le risque de perforation de la membrane de Schneider, ce qui constitue en outre une avancée pour une chirurgie moins invasive.

Méthode d'élévation de la membrane de Schneider

Ces dernières années, les systèmes basés sur la pression hydraulique ont évolué et ont aussi fait beaucoup de progrès en termes d'innovation. Le principe hydraulique repose sur la progression de la pression du fluide permettant la séparation de la membrane de Schneider et de l'os basal. Un de ces systèmes, par exemple, utilise un rythme intermittent de pression aboutissant à l'obtention d'une pression hydrodynamique. Le fabricant de ce système émet l'hypothèse que les impacts pulsatiles permettent une séparation moins traumatique de la membrane de l'os basal et réduisent ainsi le risque de rupture de celle-ci. Ce système (^fig. 12), présenté il y a quelques années, est décrit comme étant même indiqué dans les cas où la hauteur crestale résiduelle ne dépasse pas 2 mm, ce qui correspond normalement à l'indication classique d'une augmentation du plancher sinusien par abord latéral (^fig. 13 à ¹⁵).

Les facteurs de choix pour un protocole idéal n'existent donc pas. Les recherches effectuées au travers de la littérature scientifique mettent en évidence un manque d'études cliniques randomisées, de revues de littératures systématiques ainsi que d'études comparant sur le long terme ces différents protocoles par abord crestal. Quelques études importantes, sur des séries de cas, mettent en avant des résultats cliniques prometteurs (Bruckmoser et al., 2018 ; Wainwright et al., 2016 ; Tallarico et al., 2016 ; Kher et al., 2014 ; Jesch et al., 2013 ; Troedhan et al., 2013).

La technique d'élévation sinusienne d'abord crestal présente deux inconvénients majeurs : le premier concerne la hauteur osseuse sous-sinusienne résiduelle qui, comparée à la technique par abord latéral, doit être plus importante pour donner de bons résultats. Cette particularité aboutit au fait que le gain osseux obtenu par l'utilisation de cette technique est limité. Le second inconvénient, lié à cette technique d'élévation sinusienne par ostéotomes, impose l'utilisation du maillet qui, pour une majorité de patients, peut aboutir à un état de confusion cérébrale consécutif aux martelages répétés. Dans certains cas rares, les vibrations provoquées par cette technique peuvent être à l'origine de vertiges statiques paroxystiques bénins, pouvant persister plusieurs jours (Parnes et McClure, 1998).

Cependant, malgré ces inconvénients, la technique par ostéotomes permet d'obtenir un os plus dense, plus favorable à une meilleure stabilité des implants lors de leur mise en place.

Bien que la technique par abord crestal soit considérablement moins invasive que celle par abord latéral, avec, la plupart du temps de meilleures suites postopératoires et une réduction du taux de morbidité, ce protocole doit être combiné à la mise en place immédiate des implants, ce qui réclame une hauteur minimale d'os résiduel pour permettre une stabilité initiale suffisante.

Dans les cas de maxillaires sévèrement atrophiés, la chirurgie de mise en place des implants en deux étapes chirurgicales reste la référence, et le protocole d'augmentation du volume osseux par élévation du plancher sinusien doit être réalisé par abord latéral.

Implications cliniques et conclusion

Il n'existe pas d'arbre décisionnel véritablement basé sur la preuve scientifique permettant de faire un choix clair entre les différentes techniques d'augmentation du plancher sinusien. Le processus de choix thérapeutique doit prendre en compte tous les paramètres préopératoires concernant le patient, mais aussi préserver son état physique et respecter ses attentes. Le facteur de choix thérapeutique doit représenter une démarche individuelle ainsi qu'une solution personnalisée la mieux adaptée à chaque cas clinique.

Remerciements

Les auteurs sont reconnaissants envers le D^r Laurent Ohayon, qui a généreusement contribué à l'iconographie illustrant le protocole conventionnel d'augmentation sinusienne par abord crestal selon la technique de Summers.

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