Résorption osseuse péri-implantaire selon la longueur des implants et le rapport couronne/racine Étude à long terme sur implants lisses Peri-implant bone resorption according to the length of the implants and the crown/root ratio

Introduction

Depuis que le concept de Bränemark et al. a été publié, de nombreux auteurs ont étudié les facteurs intervenant dans le maintien de l'ostéo-intégration et dans les éventuelles complications (Bränemark et al., 1977). La plus préoccupante de ces complications est la résorption osseuse péri-implantaire.

Dès 1986, Albrektson et al., puis en 1993, Albrektson et Isidor ont étudié la résorption osseuse et l'ont corrélé au succès implantaire. Selon ces auteurs, la résorption osseuse « physiologique » ne doit pas dépasser 1,5 mm la première année de mise en fonction et 0,2 mm par an (Albrektson et al., 1986 ; Albrektson et Isidor, 1993).

Jusqu'à la fin des années 90, les auteurs ne rapportaient que rarement des complications avec le protocole Bränemark. La résorption osseuse observée était mineure et sans grandes conséquences cliniques. À partir des années 2000, les publications ont relaté des complications plus fréquentes et une résorption osseuse plus importante. Fransson et al. montraient que 28 % des patients présentaient une perte osseuse progressive (Fransson et al., 2005). Roos Jansaker et al. rapportaient une résorption de 3 mm sur 20,4 % des implants, 9 à 14 ans après leur mise en fonction (Roos Jansaker et al., 2006).

Dans une première étude, nous avons relaté sur 700 implants lisses le taux de succès et d'échecs avec un taux de survie de 95,9 % sur un recul allant jusqu'à 16 ans. (Mattout et al., 2015). Dans une seconde étude, nous avons observé la relation entre résorption osseuse péri-implantaire et les paramètres suivants : genre et âge, technique de greffe osseuse, arcade et site (Mattout et al., 2016).

Le but de cette présente et troisième étude est d'évaluer sur ces mêmes 700 implants, avec un recul allant jusqu'à 16 ans, l'incidence sur la résorption osseuse péri-implantaire de paramètres biomécaniques : la longueur de l'implant et le rapport couronne/racine (Co/Ra).

Matériel et méthode

Cette étude rétrospective sur le taux de résorption osseuse a été réalisée pendant une période de 6 mois à 16 ans après la pose d'implants sur 136 patients répertoriés par ordre alphabétique dans le fichier d'un cabinet de parodontologie et implantologie exclusives. Chez ces patients, un total de 700 implants lisses a été posé par un même praticien selon le protocole de Bränemark (Bränemark et al., 1977 ; Adell et al., 1981). Différents types d'édentations ont été traités (unitaires, partielles, totales).

Protocole chirurgical et prothétique

Les patients ont répondu à un questionnaire de santé rigoureux et ne présentaient aucune contre-indication d'ordre systémique ou local à l'implantation. Tous les patients, à une exception près (l'analyse statistique n'en a pas été influencée), étaient en bonne santé aussi bien au moment de la pose des implants que lors des séances de maintenance et d'évaluation. Leur parodonte était sain ou préalablement assaini.

Les patients opérés avaient été initiés à l'hygiène bucco-dentaire. S'ils étaient atteints d'une parodontite, celle-ci avait été préalablement traitée. Dans ce cas, la chirurgie implantaire n'était prévue qu'après un délai minimum de 6 mois postopératoire et un contrôle constatant la stabilité des résultats parodontaux.

Les implants étaient à surface lisse (MK2 et MK3, Bränemark System® Nobel Biocare, Gothenburg, Sweden), posés selon le protocole de Bränemark (1977) décrit par Adell et al. en deux stades chirurgicaux espacés d'environ 6 mois (Adell et al., 1981). Lors du premier stade chirurgical, les implants étaient stabilisés dans l'os, le plateau implantaire arrivant au niveau de la surface de la crête osseuse.

Différentes longueurs d'implants ont été placées selon le volume osseux disponible. Ces longueurs étaient regroupées en 3 catégories : 1. courts (C) : 7 mm et 8,5 mm ; 2. moyens (M) : 10 mm et 11,5 mm ; 3. longs (L) : 13 mm, 15 mm et 18 mm (^fig. 1).

Lorsque les prothèses ont été effectuées, le rapport couronne (Co)/racine (Ra) a été mesuré pour chaque implant avec 3 possibilités : Ra < Co, Ra = Co et Ra > Co (^fig. 2).

La mise en charge prothétique a été effectuée de manière différée et en respectant une morphologie prothétique permettant le passage des instruments d'hygiène.

Observation clinique et radiographique des implants

Un examen clinique et radiographique a été réalisé avec un recul de 6 mois à 16 ans. Les radiographies rétro-alvéolaires ont été prises à l'aide d'angulateurs de Rinn selon la technique parallèle du long cône.

Ces radiographies ont été réalisées sur tous les patients au moment du deuxième stade chirurgical, de la mise en charge prothétique, 1 an après mise en charge puis tous les 2 ans.

Il a été observé le niveau de l'os péri-implantaire, la longueur de l'implant ainsi que le rapport couronne-racine.

Les mesures ont été réalisées sur les radiographies au moment du deuxième stade chirurgical (à 6 mois) et des contrôles postopératoires jusqu'à 16 années après la mise en charge prothétique.

Mesure radiographique du rapport couronne/racine 

Cette mesure a été effectuée sur la radiographie prise au moment de la pose de la prothèse. La hauteur de couronne est la distance entre le sommet de la cuspide et le plateau implantaire. La hauteur de la racine est la longueur de l'implant notée par le fabriquant, le plateau implantaire étant au niveau de la crête osseuse (^fig. 2).

Tous les patients de l'étude ont été examinés dans notre cabinet à leur séance de contrôle de maintenance. L'examen clinique, constitué essentiellement d'un sondage péri-implantaire, était similaire à un examen parodontal tel qu'il se réalise habituellement dans un cabinet de parodontie.

Les radiographies rétro-alvéolaires argentiques étaient d'excellente qualité et étaient examinées par un praticien sous binoculaire. Si un doute de lecture se présentait, un deuxième praticien examinait la radiographie ; aucun écart n'a permis de rejeter une lecture.

Mesure radiographique de la résorption osseuse

Le niveau osseux était observé en prenant comme référence le niveau de la plate-forme de l'implant.

La perte osseuse était déterminée en mesurant la distance (d) entre le plateau (P) de l'implant et le niveau de la crête (C) osseuse (^fig. 3).

Nous avons relevé la résorption osseuse (R) en distinguant 4 catégories de résorption :

– 0 à 1 mm (0 ≤ R ≤ 1) : résorption absente ;

– 1 à 2 mm (1 < R ≤ 2) : résorption « physiologique » ;

– 2 à 5 mm (2 < R ≤ 5) : résorption « pathologique modérée » ;

– plus de 5 mm (R > 5) : résorption « pathologique avancée ».

Suivi postopératoire

La maintenance prévoyait des visites tous les 4 à 6 mois selon la méthodologie habituelle des cabinets de parodontologie avec appréciation de l'indice de plaque, de l'indice gingival et de la profondeur des poches parodontales et péri-implantaires.

Un contrôle radiographique rétro-alvéolaire a été réalisé au moment du deuxième stade chirurgical (à 6 mois postopératoire), au moment de la mise en charge prothétique, à 1 an après la mise en charge puis tous les 2 ans. La résorption osseuse a été mesurée en millimètres sur les clichés radiographiques rétro-alvéolaires. Une mesure mésiale et une mesure distale ont été réalisées et la moyenne des 2 mesures a été retenue. Le temps de recul est la durée entre le moment de la pose de l'implant et le dernier contrôle effectué avec examen clinique et radiographique.

Analyse statistique

L'analyse statistique a été réalisée sur les 700 implants. Quand 2 ou plusieurs implants ont été posés sur le même patient, ceux-ci ont été considérés comme indépendants dans l'analyse statistique.

Les paramètres suivants ont été étudiés : la longueur de l'implant et le rapport couronne-racine.

La résorption osseuse péri-implantaire a été analysée pour chaque paramètre ou pour des paramètres associés en utilisant le test du chi2 avec une significativité en dessous de 0,05. Les variables quantitatives ont été exprimées par la moyenne, la médiane et les extrêmes. Les calculs ont été réalisés en utilisant le programme SPSS version 16.0.2.

Résultats

Effectifs et répartition (tab. 1)

Un total de 700 implants a été posé dont 375 au maxillaire et 325 à la mandibule. Le taux de survie est de 95,9 %. Il a été dénombré 42 implants en échec et 658 en survie. Le rapport couronne/racine est réparti en 241 implants avec Ra > Co (36,2 %), 104 implants avec Ra = Co (15,6 %) et 321 implants avec Ra < Co (48,2 %). Au total, 139 implants courts ont été posés (19,9%), 234 moyens (33,4%) et 327 longs (46,7 %).

Résorption osseuse selon la longueur des implants et le rapport couronne/racine (tab. 2)

Une résorption osseuse supérieure à 2 mm (2 < R ≤ 5) est retrouvée plus fréquemment pour des implants courts (18,7 %) que pour des implants moyens (14,5 %) ou des implants longs (9,8 %).

Le taux d'implants avec une résorption osseuse de plus de 2 mm (2 < R ≤ 5) est le plus faible lorsque Ra > Co par rapport à 13,5 % pour Ra = Co et 20,6 % pour Ra < Co.

Résorption selon la longueur
de l'implant (long, moyen ou court)
en fonction du rapport couronne/racine (tab. 3)

Pour les implants longs

Le taux de résorption est influencé par le rapport Co/Ra.

– Pour 2 < R ≤ 5, les implants avec Ra > Co sont moins nombreux que ceux avec Ra = Co, eux-mêmes moins nombreux que ceux avec Co > Ra.

– Pour 0 ≤ R ≤ 1, les implants avec Ra > Co sont plus nombreux que ceux avec Ra = Co, eux-mêmes plus nombreux que ceux avec Co > Ra.

– Pour 1 < R ≤ 2, les implants avec Ra > Co sont moins nombreux que ceux avec Ra = Co, eux-mêmes moins nombreux que ceux avec Co > Ra.

Pour les implants moyens

Le taux de résorption est influencé par le rapport Co/Ra.

– Pour 2 < R ≤ 5, les implants avec Ra > Co sont moins nombreux que ceux avec Ra = Co, eux-mêmes moins nombreux que ceux avec Co > Ra.

– Pour 0 ≤ R ≤ 1, les implants avec Ra > Co sont plus nombreux que ceux avec Ra = Co, eux-mêmes plus nombreux que ceux avec Co > Ra.

– Pour 1 < R ≤ 2, les implants avec Co > Ra sont plus nombreux que ceux avec Ra = Co ou Ra > Co. Le nombre d'implants avec Ra = Co ou Ra > Co est sensiblement le même.

Pour les implants courts

– Pour 2 < R ≤ 5 et pour 1 < R ≤ 2, le nombre d'implants ne diffère pas significativement en fonction du rapport Co/Ra.

– Pour 0 ≤ R ≤ 1, les implants avec Co > Ra et Ra > Co sont moins nombreux que ceux avec Ra = Co.

Résorption selon le rapport couronne/racine en fonction de la longueur de l'implant (tab. 4)

Pour les implants avec Ra > Co

– Pour 2 < R ≤ 5, les implants courts sont plus nombreux que les moyens et les longs.

– Pour 0 ≤ R ≤ 1 et pour 1 < R ≤ 2, il n'y a pas de différence significative quelle que soit la longueur de l'implant.

Pour les implants avec Ra = Co

– Pour 2 < R ≤ 5, les implants courts ont un effectif nul et on ne note pas de différence significative entre les implants moyens et longs.

– Pour 0 ≤ R ≤ 1, les implants courts sont plus nombreux que les implants moyens, eux-mêmes plus nombreux que les implants longs.

– Pour 1 < R ≤ 2, les implants longs sont plus nombreux que les implants moyens, eux-mêmes plus nombreux que les implants courts.

Pour les implants avec Co > Ra

– Pour 2 < R ≤ 5 et pour 0 ≤ R ≤ 1, le nombre d'implants ne diffère pas en fonction de leur longueur.

– Pour 1 < R ≤ 2, les implants longs sont plus nombreux que les implants moyens, eux-mêmes plus nombreux que les implants courts.

Discussion

Le présent travail fait suite à 2 autres études (Mattout et al., 2015, 2016) dans lesquelles il ressortait que, sur 700 implants lisses, le taux moyen de résorption osseuse était faible (0,8 mm) et le taux de survie implantaire était élevé (95,9 %). Sur les 700 implants posés, un seul implant présentait une perte osseuse de plus de 5 mm. Il est remarquable de noter que les implants qui ont le plus de recul (posés avant les années 2000) sont ceux qui présentent le moins de résorption. Ces résultats semblaient pouvoir être attribués aux surfaces implantaires lisses et aux protocoles chirurgicaux et prothétiques qui restaient conformes aux principes de Bränemark jusqu'à la fin des années 1990. Dans cette étude, de nouvelles réponses sur les relations entre résorptions osseuses et certains paramètres biomécaniques sont apportées.

Le rapport Co/Ra semble être un facteur important. Ainsi, les implants supportant des prothèses avec Co > Ra ont généralement une perte osseuse péri-implantaire plus importante. Dans notre étude, près de la moitié des implants (48,2 %) avaient un rapport Co > Ra, alors que près de la moitié des implants posés étaient des implants longs (46,7 %).

Dans la catégorie de résorption « pathologique », on trouve 9,8 % d'implants longs contre 14,5 % d'implants moyens et 18,7 % d'implants courts. La résorption osseuse autour des implants longs semble moins importante mais ce résultat est certainement lié au fait que le rapport Co/Ra est plus souvent inférieur à 1 lorsque l'implant est long. Le rapport Co/Ra influence la résorption osseuse pathologique et physiologique pour les implants longs et moyens. Par contre, pour les implants courts (7 et 8,5), quel que soit le rapport Co/Ra, la résorption de plus de 2 mm est plus importante (aussi fréquente qu'avec les implants longs et moyens ayant un rapport Co > Ra).

Nos résultats sont à rapprocher de ceux de Carlsson et al. qui observent une résorption variant de 0 à 5,3 mm ou de Roos-Jansaker et al. qui eux décrivent, sur 20,4 % des implants, une résorption de 3 mm après 9 à 14 ans de mise en charge (Carlsson et al., 2000 ; Roos-Jansaker et al., 2006). D'autres auteurs ont trouvé une résorption moyenne de 2,28 þ 0,72 mm après 10 ans de mise en charge sur 120 patients (Rasperini et al., 2014). Dans notre travail, 71,2 % des implants qui ont plus de 10 ans de recul ont une absence totale de résorption.

Nos résultats sont en accord avec ceux de Fransson et al. et Roos Jansaker et al. (Fransson et al., 2005 ; Roos Jansaker et al., 2006). Par contre, Pikner et al. aboutissent à des résultats différents. En effet ces auteurs ont réalisé une étude rétrospective avec différents types de reconstructions prothétiques. Ils ont noté, sur 2,8 % des implants, une résorption osseuse supérieure ou égale à 3 mm dès la mise en charge de la prothèse. Ce taux de 2,8 % augmente à 5,6 % à 1 an, 10,8 % à 5 ans, 15,2 % à 10 ans, puis 17,2 % à 15 ans et 23,5 % à 20 ans (Pikner et al., 2009).

Conclusion

Notre étude sur 700 implants lisses semble montrer une résorption osseuse peu fréquente et de faible intensité. Tous types d'édentements confondus, nous notons que 86,4 % des implants présentent moins de 2 mm de résorption osseuse. La résorption est surtout présente avec un rapport Ra < Co. Avec les implants courts, les résultats en termes de résorption semblent moins bons. Les paramètres biomécaniques (rapport C/R, longueur de l'implant) n'influencent pas le taux d'échec. Les échecs implantaires ne semblent pas avoir de lien avec la résorption osseuse.

Dans la série des 3 articles publiés sur ces 700 implants lisses avec un recul de 6 mois à 16 ans, une nette différence se dégage dans les résultats d'implants posés avant les années 2000 et ceux posés après les années 2000.

Avant les années 2000, les auteurs rapportaient peu souvent des cas de résorptions osseuses qui étaient en général de faible importance. Nos résultats sont conformes à ces observations pour nos cas qui ont le plus de recul et, donc, datant d'avant les années 2000.

À partir des années 2000, la résorption montre une augmentation de la fréquence et du taux. On peut légitimement se demander si cette évolution défavorable n'est pas en relation avec les changements qui sont apparus dans les états de surfaces implantaires et dans les protocoles chirurgicaux et prothétiques : implantation immédiate après extraction, arrêt de l'irrigation externe, fin du taraudage au profit d'implants auto-taraudants, utilisation intensive de matériaux de comblement, protocole en un temps chirurgical, mise en charge précoce ou immédiate.

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