Une patiente se présente en consultation pour un second avis concernant le traitement de sa 17 qui présente une nécrose pulpaire avec une lésion apicale d’origine endodontique.
La solution thérapeutique proposée par le premier praticien était une extraction et une pose d’implant. Il la justifiait ainsi : la taille de la lésion est telle qu’elle ne permet pas d’atteindre la guérison par le traitement endodontique, il faut extraire et, par la suite, poser un implant.
Problématique
La sollicitation pour une demande de second avis est une situation toujours délicate. C’est pourtant fréquent. L’idéal est de toujours se rappeler l’intérêt du patient.
Les avis peuvent différer d’un praticien à l’autre et, surtout, un avis n’en exclut pas un autre : deux avis en apparence contraires peuvent être tous les deux justes par rapport au praticien qui prend en charge le patient et à sa façon de concevoir cette prise en charge.
Le seul élément qui reste un invariant, c’est le patient.
Il faut donc se rapporter au contexte du patient, reprendre le diagnostic et la planification thérapeutique rapportés à son cas précis.
Historique
Le premier praticien a découvert fortuitement la nécrose de la 17 lors d’un examen panoramique (fig. 1).
Six mois plus tôt, la patiente a présenté un tableau de douleur intense dans le secteur 1 pour lequel elle avait consulté :
• douleurs à la pression dans le secteur 15-16-17 ;
• douleurs le long de la gencive attachée jusqu’à la canine.
Lors des consultations, la symptomatologie était à chaque fois atténuée, voire avait disparu.
Les tests au froid et électrique ne révélaient pas d’anomalie (fig. 2).
À l’heure de la consultation de deuxième avis :
• la patiente n’a pas mal ;
• elle se sent très inquiète car elle a l’impression d’avoir quelque chose de grave.
Diagnostic et planification thérapeutique
Le diagnostic de nécrose pulpaire est confirmé par le second praticien.
La radiographie péri-apicale est difficile à bien analyser et donc à bien interpréter (fig. 3) :
• difficulté pour lire l’anatomie canalaire et anticiper la complexité du traitement sur le plan technique ;
• difficulté pour cerner la lésion apicale qui avait été déclarée de taille si importante que la conservation de la 17 était impossible.
Le second praticien prescrit donc un cone beam, en vue de l’analyse de l’anatomie et de l’évaluation de la taille de la lésion [1]. Il a été prescrit de façon adaptée au cas du patient, au fond essentiellement pour éliminer tout doute d’interprétation.
Le second praticien aurait pu s’en passer pour les raisons suivantes [2] :
• la taille de la lésion n’est pas proportionnelle à sa capacité à guérir [3] ;
• la lésion date de peu. C’est une première infection. Il y a très peu de risque qu’elle résiste à une bonne désinfection.
Cependant, si l’anatomie canalaire est complexe, il peut être difficile de bien conduire la désinfection et le recours à un endodontiste serait alors recommandé afin de permettre rapidement et sûrement la guérison.
De plus, dans ce contexte, il s’agit de rassurer la patiente avec une lecture objective des contours anatomiques de la lésion, non soumise à l’interprétation d’une radiographie conventionnelle.
Lecture du cone beam sur 17
Un Planmeca ProMax D® petit champ (5 × 5 cm) – résolution spatiale : 75 µm, 12 mA, 90 kV – est utilisé [4].
La lésion apicale en vue occlusale occupe toute la zone de la 17 avec une extension sur la racine disto-vestibulaire de la 16. Les corticales ne sont pas atteintes. On observe une voussure du plancher du sinus et une communication alvéolo-sinusienne associée. La réaction sinusienne face à la lésion est modérée (fig. 4, 5).
L’anatomie canalaire est complexe (fig. 6) :
• il existe une communication entre le canal palatin et le canal mésio-vestibulaire ;
• la racine disto-vestibulaire est particulièrement longue et présente une courbure dans le plan vestibulo-lingual, en direction vestibulaire ;
• les trois racines sont très longues.
Thérapeutique
Le premier traitement de la 17 a lieu en une seule séance, d’une longue durée (de 1 h 30 à 2 h), avec une instrumentation en rotation continue pour bien gérer les différentes courbures et préserver les trajectoires canalaires et les perméabilités tout en étant conservateur en termes de préservation tissulaire.
Une obturation verticale à chaud est choisie afin de capturer le plus possible l’anatomie et rendre le système endodontique étanche aux bactéries.