Bases radio-anatomiques du bilan pré-implantaire

C’est en 1895 que Wilhelm Röntgen découvrit les rayons X et, très rapidement, cette découverte trouva son application en médecine. Les premiers services de radiologie ouvrirent au début de l’année 1896 et, en France, en 1897 grâce à Antoine Béclère (^fig. 1). Cette découverte était capitale car on pouvait distinguer ce qui se situait au sein des structures osseuses. En particulier en odontologie, étaient mis en évidence des éléments anatomiques invisibles – le canal dentaire, le foramen mentonnier, les sinus, les cavités pulpaires – ou des structures complémentaires – dents incluses, pathologies tumorales bénignes ou malignes.

À la suite de la mise au point des thérapeutiques implantaires, dans les années 1980, les examens radiologiques ont dû répondre à des objectifs différents : comment placer des racines artificielles de manière fiable tout en évitant de léser des éléments anatomiques sensibles et comment les placer dans un volume osseux adapté.

Les praticiens ont fait appel aux nombreuses techniques radiographiques alors disponibles qui étaient uniquement des projections des structures anatomiques sur un plan. Les clichés rétroalvéolaires céphalométriques, occlusaux, panoramiques ne donnaient que des informations sur un seul plan et, de plus, les valeurs dimensionnelles (hauteur, épaisseur, largeur) étaient imprécises en raison des coefficients de déformation. Puis les techniques d’imagerie – le scanner, vers 1980, et la tomographie volumique à faisceau conique (CBCT, Cone Beam Computed Tomography), vers 1996 – ont en très grande partie éliminé les anciennes techniques.

La radiographie panoramique demeure une technique qui, lors de l’examen clinique initial, est incontournable. Avec les appareils actuels d’imagerie numérique, cette catégorie de clichés présente deux avantages : la dose d’irradiation est faible et les valeurs dimensionnelles sont assez précises.

Mais quelle que soit la technique, deux exigences s’imposent pour l’établissement d’un bilan pré-implantaire :

• répondre aux exigences de la Haute Autorité de santé (HAS) [¹, ²] : « Les examens radiographiques sont indispensables pour l’évaluation des conditions pré-implantaires ainsi que pour le suivi de l’ostéo-intégration. Le choix des examens radiographiques dépend de l’étape de traitement, du nombre d’implants envisagé, de leur position ainsi que de la nécessité, ou non, d’une greffe osseuse » ;

• connaître parfaitement non seulement l’anatomie des éléments explorés mais surtout leurs différentes formes et variations ainsi que leurs éventuelles pathologies.

Techniques classiques

Clichés rétro-alvéolaires

La contribution diagnostique des clichés rétro-alvéolaires en implantologie est d’une valeur limitée dans l’évaluation quantitative des structures car l’image est grossie, souvent déformée et elle ne donne pas l’aspect tridimensionnel de l’os. En revanche, l’image obtenue est d’une haute définition. Selon Misch [³], ce type d’examen peut être utilisé :

• pour éliminer tout problème dentaire ou osseux très localisé ;

• pour évaluer très précisément une structure ;

• pour évaluer très localement la densité de la corticale.

Clichés céphalométriques

Cette technique présente de nombreuses limites liées aux projections des différentes structures des régions postérieures. Cependant, ses avantages sont de permettre l’examen des régions antérieures :

• d’une part, au niveau du maxillaire, la position du plancher des fosses nasales, le volume de la crête, le canal naso-palatin et le récessus antérieur du sinus maxillaire ;

• d’autre part, au niveau de la mandibule, la forme, les dimensions et l’épaisseur de la corticale de la région symphysaire ainsi que sa position vis-à-vis du maxillaire. En effet, chez un patient édenté total, les relations squelettiques interarcades sagittales au niveau antérieur conditionnent l’orientation des implants placés dans la région symphysaire (^fig. 2).

Radiographies panoramiques

Les radiographies panoramiques sont les clichés le plus souvent utilisés et surtout les plus simples et les plus importants dans leur apport diagnostique initial. Ils regroupent les deux arcades, le taux d’irradiation est faible et sur une courte période, et leur coût est restreint par rapport à des techniques plus sophistiquées. Le cliché panoramique permet d’analyser les éléments suivants.

Découvertes d’éléments fortuits

Les structures osseuses maxillaires et mandibulaires dentées ou édentées peuvent receler de manière asymptomatique des dents incluses, des apex résiduels, des tumeurs bénignes ou malignes, des ostéo-condensations, des excès de pâte endocanalaire ou des lésions péri-apicales. Chez l’édenté total, les études (relativement nombreuses) établissent des pourcentages variables d’éléments indésirables. Leurs conséquences cliniques sont souvent faibles mais, lors de la mise en place d’un implant, elles peuvent devenir plus importantes [⁴] (^{tableau 1}).

Dimensions

En présence d’un cliché numérique réalisé avec les machines les plus récentes, les altérations dimensionnelles sont très faibles. Elles demeurent et sont plus importantes dans le sens vertical que dans le sens horizontal et plus concentrées dans la région postérieure qu’au niveau antérieur, mais elles sont limitées. Les imprécisions verticales sont inférieures à 1 mm, elles sont compensées si on a pris la précaution de prévoir des marges de sécurité de 2 mm.

Évaluation des structures anatomiques

Les radiographies panoramiques fournissent des informations diagnostiques globales et limitées aux régions latérales mais ne donnent aucune information au niveau antéro-supérieur et symphysaire.

La hauteur osseuse au niveau des secteurs édentés demeure l’élément essentiel de l’examen pré-implantaire. Au maxillaire, il s’agit de la hauteur disponible entre le sommet de la crête et le plancher sinusien et, à la mandibule, de celle entre le sommet de la crête et le nerf alvéolo-dentaire.

Au maxillaire, une structure anatomique importante correspond à la largeur de la projection du pilier canin et à la position antérieure du sinus. Elle conditionne la mise en place d’implants inclinés (^fig. 3).

À la mandibule deux structures anatomiques doivent être analysées :

• le canal mandibulaire. La structure la plus importante à rechercher est la partie supérieure du canal au niveau du corps de la mandibule, zone où des implants sont susceptibles d’être placés, avec une marge de sécurité de 2 mm. Théoriquement, sa découverte ne devrait pas poser de difficultés mais, cliniquement, cela s’avère souvent délicat, fait confirmé par de nombreuses études : canal invisible dans 36 à 64 % des cas [⁵, ⁶] (^fig. 4 et ⁵).

En revanche, le bord inférieur semble être mieux défini [⁷]. Cette anatomie peut présenter des variations notamment avec la présence d’un canal rétromolaire et/ou d’un canal mandibulaire bifide, éventualité difficilement mise en évidence sur un cliché panoramique mais dont la prévalence est importante (65 %) [⁸]. À cela s’ajoutent les variations liées au sexe, à l’âge, à l’origine géographique et au degré de résorption osseuse [⁹] ;

• le foramen mentonnier. Sa position n’est pas toujours facile à déterminer [¹⁰] :

– dans le sens vertical, par rapport à la première prémolaire, il peut se situer en-dessous et au-dessus de l’apex [¹⁰] (^fig. 6) ;

– de forme le plus souvent ovalaire (dans 65,52 % des cas) et de grand diamètre (2,37 mm), il peut aussi être rond (dans 34,48 % des cas) avec un diamètre moyen (1,68 mm). Selon Yosue et Brooks, il présente quatre aspects : prolongé (21 %), individualisé (43 %), diffus (24 %) et indéfinissable (12 %) [¹²], les variations étant, entre autres, liées à l’origine géographique et au sexe (^fig. 7).

Les clichés panoramiques présentent un certain nombre de limites ou d’insuffisances dont le praticien doit être conscient. En particulier, les prolongements antérieurs et internes du canal mentonnier sont difficiles ou impossibles à discerner et certains éléments sont totalement invisibles : la symphyse, la fosse mandibulaire et la dimension vestibulo-linguale des crêtes osseuses. Mais, pour de nombreux auteurs, le cliché panoramique est un élément d’analyse pré-implantaire sûr permettant la mise en place d’implants à la mandibule et au maxillaire dans la région postérieure.

Techniques complexes

Dans un premier temps, le scanner a été la technique utilisée pour la représentation tridimensionnelle des structures maxillo-mandibulaires mais il a été rapidement abandonné au bénéfice du Cone Beam CT car les doses d’irradiations étaient quatre fois moindres et les coupes d’acquisition plus fines.

Cone Beam CT

Le CBCT est la technique de référence pour l’analyse complète des structures osseuses du massif facial. Elle ne doit être prescrite qu’en seconde intention, une fois que le principe de mise en place d’implants a été retenu. Ces remarques répondent aux problèmes liés à son niveau d’exposition et à son coût, plus élevé que celui des autres examens d’imagerie. La demande d’un examen CBCT doit répondre aux exigences de la HAS et, de manière plus spécifique, « l’examen par le praticien d’un bilan d’imagerie doit être complet et attentif et ne pas porter que sur la zone implantable ».

Analyses des structures osseuses

Arcade mandibulaire

Sur le plan global, l’examen porte sur la présence et l’épaisseur des corticales et sur l’évaluation de la densité de l’os spongieux. L’épaisseur moyenne de la corticale est de 1,9 ± 0,56 mm. La corticale conditionne la stabilité primaire de l’implant et, surtout, le rapport cortical/spongieux est très important [¹³]. L’appréciation est essentiellement visuelle, en référence aux classifications de Zarb et Lekholm ou de Misch, mais les différents logiciels de planification seront susceptibles d’attribuer des valeurs numériques à l’os cortical et à l’os spongieux.

Partie postérieure

La partie postérieure de la mandibule, en raison du canal mandibulaire et de la fosse submandibulaire et/ou sublinguale, est une zone à risque pour la mise en place d’implants qui peut s’accompagner d’une éventuelle perforation de la corticale linguale et de possibles lésions du paquet vasculo-nerveux, suivies de la formation d’une hémorragie grave dans les espaces sublingual et sous-mandibulaire.

En dehors de la hauteur globale du corps mandibulaire qui a pu être évaluée à l’aide des techniques préalablement décrites, le CBCT va permettre d’évaluer, avec précision, les deux éléments suivants.

• Canal mandibulaire : au stade pré-implantaire au niveau postérieur, sa mise en évidence est d’une importance fondamentale. À son entrée au niveau de l’épine de Spix, il se dirige en bas et en avant dans la branche montante puis, dans le corps de la mandibule, il poursuit son trajet jusqu’à son émergence au niveau du foramen mentonnier. Mais, au cours de ce trajet, il n’est pas toujours visible et les variations anatomiques sont nombreuses, telles qu’un canal rétromolaire et/ou canal mandibulaire bifide [¹⁴, ¹⁵].

La visibilité du canal dentaire dépend de l’importance de la corticalisation du canal mandibulaire. Il peut être distingué dans 59 % des cas et, malgré l’absence de corticalisation, dans 23 % des cas. De plus, sa visibilité diminue d’arrière en avant, mais indépendamment des côtés et sans aucune relation avec la présence ou l’absence de dents [⁷] (^{tableau 2}).

Souvent, la partie inférieure du canal est plus facile à discerner, la prise en compte du diamètre du canal permettant alors au praticien d’estimer la position de sa partie supérieure.

Le diamètre du canal varie de 2,1 à 4 mm avec une moyenne de 3,2 mm durant son trajet intra-osseux (^{tableau 3}).

Le foramen mentonnier s’ouvre en haut et en arrière à la suite de son trajet en boucle juste avant l’émergence du nerf alvéolaire inférieur. Mais, élément anatomique important, s’il est le plus souvent unique dans 76,8 % des cas, les variations sont nombreuses (ouverture linguale dans 21,1 % des cas) (^fig. 8 et ⁹).

Le nerf alvéolaire inférieur est une structure très complexe dont les variations anatomiques s’installent dès son émergence de la fosse infratemporale et se poursuivent au cours de son trajet intra-osseux. Leur fréquence varie de 20 à 30 % sur les examens par CBCT, contrairement aux examens panoramiques qui ne mettent en évidence que 1 % d’anomalies [¹⁷]. Le nerf alvéolaire peut être unique, bifide, trifide dans un seul canal ou bien chaque branche peut se retrouver dans un canal individualisé (^fig. 10 et ¹¹).

Le prolongement rétromolaire peut créer des complications cliniques lors de l’avulsion d’une dent de sagesse, du prélèvement d’un greffon ou de la mise en place d’implants. Les complications seront plus ou moins importantes et plus ou moins graves.

Elles recouvrent les difficultés à l’anesthésie, les hypoesthésies et le saignement avec hématome.

Lors du trajet de ce prolongement dans le corps de la mandibule, d’autres éléments doivent être pris en considération afin d’éviter toute lésion du nerf alvéolaire inférieur [¹⁸, ¹⁹].

• Fosse submandibulaire : située sous la ligne mylo-hyoïdienne, elle présente, dans le plan frontal, une concavité plus ou moins marquée. C’est un site implantaire à risque car, en fonction de la profondeur de la dépression, le forage peut provoquer une perforation du plancher buccal et une lésion avec risque d’hémorragie.

L’évaluation initiale de la concavité fait appel à la palpation intrabuccale palliant les insuffisances des examens panoramiques. Si la dépression peut atteindre 6,6 mm, on distingue trois types de profondeurs de la dépression [²⁰] (^fig. 12) dont les valeurs sont indépendantes de l’âge et du sexe (^{tableau 4}). Mais il existe un fait important : l’existence d’une corrélation entre la densité osseuse de la région de la fosse mandibulaire et la visibilité du canal mandibulaire. En effet, la trabéculation osseuse est normale dans 15 % des cas, elle est rarement augmentée (5 % des cas) mais très souvent diminuée (53 % des cas) ou invisible (27 % des cas). Cette diminution de densité osseuse est directement reliée à la réduction, voire à la disparition, de la visibilité du canal mandibulaire [¹⁶] (^{tableau 5}).

Partie antérieure

En arrivant dans la région prémolaire, le canal se divise, permettant au pédicule vasculo-nerveux, d’une part, de sortir à la face vestibulaire du corps de la mandibule et, d’autre part, de poursuivre son trajet vers la symphyse.

• Boucle du nerf alvéolaire : la description habituelle fait état d’une boucle effectuée par le pédicule mentonnier mais, encore une fois, les variations anatomiques sont nombreuses en taille, forme ainsi qu’en situation et direction (^fig. 13). Ces variations dépendent du sexe et de l’origine géographique.

La présence radiographique de cette structure anatomique est sujette à d’importantes variations. Selon les études, sa prévalence varie entre 7 et 21 % (^{tableau 6}). La comparaison entre radiographie panoramique et CBCT conduit à penser que les images panoramiques présentent un niveau élevé de faux positifs et négatifs. Par conséquent, il est préférable d’établir une limite de sécurité de 4 mm à partir de point le plus antérieur du foramen lors de la mise en place d’un implant.

Au centre de la symphyse, la prévalence des foramina linguaux est très importante (96,2 %). Les foramina peuvent être uniques ou multiples [²²] (^fig. 14). Ils sont le plus souvent placés dans la partie médiane de la mandibule, sensiblement à 10 mm (10,3 ± 4,4 mm) au-dessus du bord basilaire, leur diamètre est d’environ 0,8 ± 0,3 mm.

• Canal incisif : sa détection à l’aide d’un CBCT varie entre 71,9 et 100 %, ce qui est nettement supérieur à la radiographie panoramique ou intra-orale.

Le canal mandibulaire incisif est une extension mésiale du canal mandibulaire contenant le pédicule vasculo-nerveux incisif. Il vascularise et innerve les dents antéro-inférieures. Ce trajet intra-osseux est un facteur contribuant au succès des protocoles chirurgicaux.

Structures maxillaires

Conclusion

Le bilan radiographique pré-implantaire est un des préalables indispensables à l’établissement d’un plan de traitement. Il fait bien évidemment partie de ce qu’il est convenu de dénommer les « bonnes pratiques ». Mais, en retour, cela impose une connaissance parfaite de toute l’anatomie des régions englobées par le cliché, connaissance de l’anatomie descriptive habituelle mais aussi de toutes les variations qui, à force d’être exceptionnelles, deviennent la règle.

De plus, l’utilisation des imageries numériques de type Cone Beam CT impose au praticien d’être en conformité avec les directives européennes reprises par la Haute Autorité de santé, en particulier au niveau de la formation et de la responsabilité du praticien qui les effectue et les prescrit [¹, ², ²⁷].

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