La prothèse supraimplantaire mandibulaire : les boutons-pression

La réhabilitation de l'édentement complet du maxillaire supérieur par une prothèse amovible est un traitement bien codifié qui permet d'obtenir dans la majorité des cas un équilibre satisfaisant de la prothèse. Par contre, la réalisation d'une prothèse amovible restaurant un édentement complet mandibulaire est beaucoup plus délicate et la stabilité de ce type de prothèse est souvent jugée insuffisante par les patients. La doléance la plus fréquente est le manque de rétention et de stabilité de la prothèse mandibulaire, entraînant une fonction masticatoire limitée. Pour compenser ce manque d'équilibre, les praticiens ont développé des systèmes utilisant les racines naturelles résiduelles présentes sur l'arcade pour réaliser des prothèses supraradiculaires [¹]. Depuis les années 1980, la contribution des implants à la stabilisation des prothèses amovibles complètes, par des systèmes à barres ou des attachements axiaux, a été largement décrite [²-⁵].

Il est important de rappeler que l'équilibre d'une prothèse amovible provient de la répartition harmonieuse de la stabilisation, de la sustentation et de la rétention de la prothèse. Dans le cas d'une prothèse amovible complète mandibulaire, la sustentation est très souvent suffisante. En revanche, la rétention est très diminuée, parfois absente et elle entraîne la faiblesse de la stabilisation. Ainsi, la prothèse amovible devient mobile et le patient s'efforce, lors de la mastication, de conserver une position unique à sa prothèse, parfois en vain. Le rôle des attachements n'est pas de sceller la prothèse amovible complète mandibulaire à la manière d'un bridge, mais d'améliorer son équilibre par une augmentation de la rétention, mais également de la stabilisation antéro-postérieure et latérale, du fait de la présence de l'élément de calage. Contrairement à une opinion très répandue chez beaucoup de praticiens, l'efficacité apportée au patient par les attachements vient plus de l'amélioration de la stabilisation que de l'intensité de la rétention. Si la rétention doit être maximale en prothèse fixe, en prothèse amovible, une rétention trop élevée n'est pas un atout, car le patient se plaint alors de difficulté pour retirer sa prothèse. Les attachements ont donc surtout un rôle stabilisateur associé à leur rôle rétentif, l'efficacité de la prothèse et le confort du patient sont avant tout liés à la stabilité de la prothèse lors de la mastication.

Étude comparative barre-attachements axiaux

Un hommage doit être rendu à la Faculté de Leuven, et particulièrement au Pr. I. Naert, initiateur de l'étude [⁶], pour être, à notre connaissance, parmi les premiers à avoir développé une étude prospective sur les avantages éventuels des barres d'ancrage par rapport aux attachements axiaux boutons-pression ou aimants. La question étudiée était la suivante : y a-t-il une différence au niveau de la perte osseuse des deux implants stabilisant des prothèses amovibles complètes mandibulaires, selon qu'ils supportent une barre ronde, deux attachements type bouton-pression ou deux aimants ? Derrière cette question, se cache la validation de l'idée selon laquelle la liaison des implants par une barre assure une contention des implants indispensable à la pérennité des implants à moyen et long terme. La réponse de cette étude a été que quel que soit le moyen de rétention utilisé, le niveau de l'os restait statistiquement équivalent entre les patients traités. La liaison des implants par une barre n'apporte donc aucun avantage en terme de conservation des supports implantaires au cours du temps, sur la durée de l'étude. Cette réponse, scientifiquement établie, amène une autre interrogation : quelle est la solution la plus adaptée pour traiter le plus grand nombre de cas ? Les réponses pourraient être : la plus simple, la plus rapidement exécutée, celle qui présente la maintenance la plus faible dans le temps, la plus économique financièrement. Et là, d'après les résultats, la réponse est plus mitigée. Les aimants sont le système le moins fiable des trois et présentent trop d'inconvénients pour être considérés comme une solution de traitement fiable. Les barres sont les éléments les plus stabilisants pour les prothèses amovibles et ceux qui présentent le moins de maintenance sur la durée de l'étude. Par contre, ils sont plus onéreux et plus difficiles à mettre en œuvre. Les boutons-pression utilisés pour cette étude sont les boules de Nobelpharma avec un système O-ring et ces attachements ont nécessité un nombre important de rendez-vous de maintenance en raison de leur fragilité. En revanche, en ce qui concerne le coût, la simplicité et la rapidité d'exécution, l'avantage est aux attachements-boules.

Problèmes rencontrés avec les barres d'ancrage

Les barres d'ancrage sont des systèmes sophistiqués dont la réalisation clinique est souvent délicate.

La superposition de la barre avec la crête antérieure est difficile à réaliser et il est très rare de voir, dans la littérature ou dans des exposés, des barres parfaitement rectilignes et perpendiculaires à l'axe des crêtes postérieures. En règle générale, une grande diversité de forme peuvent être observées, rectilignes parfois, curvilignes la plupart du temps, en forme de V ou de U et même avec des extensions. Il semble que la plupart du temps, l'idée du praticien concepteur du projet prothétique est de s'éloigner le plus possible de l'équilibre des prothèses amovibles pour ancrer la barre sur les implants, en plaçant le plus d'éléments de rétention possible. Il est paradoxal de mettre en place trois ou quatre implants quand deux sont largement suffisants pour stabiliser une prothèse amovible. D'autant plus que quatre implants, correctement répartis, permettent de réaliser un bridge fixe avec un taux de succès à long terme prévisible [⁷, ⁸] et une fonction supérieure à celle d'une prothèse amovible.

Les étapes cliniques de réalisation d'une barre d'ancrage sont celles d'une prothèse amovible complète, hormis la prise d'empreinte qui doit enregistrer la différence de dépressibilité entre la fibro-muqueuse des crêtes édentées et la barre ancrée sur les implants. Ces empreintes sont difficiles à réaliser pour des praticiens qui ne maîtrisent pas parfaitement la technique. La solution qui consiste à reporter le problème en fin de traitement, par la solidarisation directe en bouche des cavaliers dans l'intrados de la prothèse terminée, conduit souvent à une désillusion. Cette solidarisation est parfois périlleuse lorsqu'on la pratique en aveugle, un blocage de la barre par la résine de solidarisation étant toujours possible et si des fenêtres d'accès et de contrôle sont réalisées, le polissage du raccord entre la résine cuite et la résine d'apport est très difficile et peut entraîner une doléance supplémentaire du patient.

Le coût financier d'une prothèse amovible supraimplantaire renforcée par un châssis métallique et stabilisée par une barre d'ancrage est beaucoup plus élevé que celui d'une prothèse amovible stabilisée par deux attachements axiaux, cette deuxième solution ne nécessitant pas d'étapes de laboratoire supplémentaires par rapport à celles de la prothèse amovible conventionnelle.

L'espace présent entre la barre et la fibro-muqueuse de la crête entraîne régulièrement une aspiration des tissus, provoquant avec le temps une prolifération muqueuse qui gêne le patient. Il est souvent nécessaire de réaliser une exérèse de ces tissus, ce qui chez des patients âgés représente toujours un désagrément en raison des pathologies multiples dont ils souffrent. En prothèse amovible complète, la majorité des patients fait partie du troisième et du quatrième âge et un système qui élimine toute intervention chirurgicale de maintenance paraît plus raisonnable pour ce type de patients.

Dans le même ordre d'idée, l'hygiène nécessaire autour des barres d'ancrage est exigeante et le patient doit être motivé et capable d'assurer quotidiennement ces soins. À nouveau la dextérité manuelle limitée des patients âgés restreint leur capacité à utiliser brosse et brossette et très peu de patients presbytes contrôlent l'efficacité de leur hygiène avec leurs lunettes. Un système simple à entretenir sur le plan de l'hygiène est préférable à un système nécessitant trop de soins. Il ne faut pas non plus oublier que les patients complètement édentés ont perdu leurs dents pour des raisons diverses, mais rarement par excès d'hygiène. Une étude canadienne [⁹] a montré que devant le choix entre une prothèse fixe ou amovible, les patients âgés complètement édentés à la mandibule préféraient porter la prothèse amovible supraimplantaire plus simple à entretenir que le bridge fixe. Il semble que pour ces patients, le fait de brosser ses dents au-dessus d'un lavabo soit un réel soulagement. Cet aspect psychologique particulier de la prothèse amovible ne doit pas être oublié dans les motivations non exprimées des patients.

Ainsi, les prothèses amovibles implanto-stabilisées par des barres sont des prothèses délicates à réaliser, coûteuses et difficiles à entretenir pour le patient, c'est pourquoi l'alternative des attachements axiaux mérite d'être examinée comparativement à cette solution.

Choix des attachements axiaux

L'étude de Naert et al. [⁶] compare les barres d'ancrage rondes de type barre d'Ackermann et les attachements-boules pour overdenture de Nobelpharma, seuls attachements axiaux disponibles chez le fabricant à l'époque.

Attachement-boule classique pour overdenture

C'est le plus ancien attachement axial disponible dans le système Brånemark. Il appartient à la famille des systèmes O-ring. Il se compose d'un pilier en titane cp, disponible en trois hauteurs (3, 4 et 5,5 mm) et d'une vis de pilier surmontée d'une boule de Ø 3,5 mm. Tout d'abord en titane cp, la vis est maintenant en or (^{FIG. 1}). La partie femelle est constituée d'un boîtier plastique de 5,5 mm de hauteur et de Ø 7,2 mm contenant un anneau en silicone assurant la rétention. Les inconvénients de cet attachement sont nombreux. Le volume total de l'attachement boîtier compris est très important: 7 mm de hauteur minimum au-dessus de la crête et 7,2 mm de diamètre, ce qui fragilise la prothèse par un amincissement trop important de la résine autour du boîtier, limite la mise en place de dents porcelaine au niveau de l'attachement et est difficilement compatible avec l'utilisation éventuelle d'une prothèse existante. De plus, le boîtier en plastique et l'anneau de rétention en silicone sont relativement fragiles et entraînent une maintenance soutenue [⁶]. Personnellement, nous n'avons jamais utilisé cet attachement en raison de ses inconvénients multiples.

Attachement Zest

À la fin des années 1980, un attachement original est proposé par la firme APM-Sterngold. Il se compose d'un pilier en titane avec vis solidaire (de Ø 4 mm) dont le centre est évidé pour servir de partie femelle d'attachement. L'élément mâle est un tuteur en nylon de 5 mm de hauteur, qui comprend une extrémité en forme de boule reliée à une tige légèrement conique surmontée par une collerette de rétention. Le pilier existait en trois hauteur (3,5 ; 4 et 4,5 mm) et l'élément mâle, en trois degré de rétention (^{FIG. 2}). Le volume de l'attachement est très réduit par rapport à l'attachement-boule classique, proposé par Nobel-pharma (^{FIG. 3A}, ^3B et ^3C). Il permet, en particulier, le montage de dents porcelaine et la mise en place de l'attachement dans la prothèse existante du patient lorsqu'elle n'a pas besoin d'être refaite. Nous avons traité un très grand nombre de cas avec ce système, qui nécessite pour toute maintenance le changement annuel de l'élément mâle. Ce système extrêmement économique et remarquablement fiable n'est malheureusement plus fabriqué depuis le milieu des années 1990.

Attachement-boule (Ø 2,25 mm)

Le système Brånemark a longtemps cherché un remplaçant plus fiable et moins encombrant à son attachement-boule classique. Sur une période d'environ dix ans, plusieurs prototypes ont été produits et testés (^{FIG. 4A} et ^4B). D'abord, un attachement O-ring de dimension réduite a été essayé, puis un attachement-boule copie de la boule Dalbo^® sans résilience, totalement inadapté à la dynamique des prothèses supraimplantaires mandibulaires, pour enfin aboutir après augmentation de la distance entre la boule rétentive et le plateau supérieur de la vis, à l'attachement-boule de Ø 2,25 mm. Cet attachement est constitué d'un pilier titane cp existant en plusieurs hauteurs (1, 2, 3, 4 et 5,5 mm) et d'une vis en or surmontée par une boule de Ø 2,25 mm (identique au système Dalbo^®-B de Cendres et Métaux développé par le Dr H. Dalla Bona). La présence de la vis en or assure la stabilité du vissage après serrage avec un couple de 20 Ncm. Deux types de boîtiers femelles sont proposés dans le système Brånemark, un boîtier titane comprenant un anneau métallique activable et un boîtier à ailettes activables en or identique à celui du système Dalbo^® (^{FIG. 5}). Nous préférons utiliser le boîtier en plastique du système Dalbo^®-Rotex^® (15.41 G Cendres et Métaux) car il présente l'avantage d'avoir une résilience verticale due au matériau qui le constitue et d'être très économique. La distance entre la boule et le plateau permet la rotation de la partie femelle sur la boule compensant l'enfoncement distal de la prothèse lors de la mastication. Elle permet également le rattrapage d'un disparallélisme entre les implants d'environ 20°. D'après notre expérience clinique, le remplacement de cet élément temporaire doit se faire environ tous les ans lorsque son usure diminue la rétention de la prothèse. Ce système de volume réduit (^{FIG. 6}) nous a apporté une entière satisfaction dans tous les cas de prothèse amovible supraimplantaire que nous avons eu à traiter. Il autorise le montage de dents porcelaine et sa mise en place sur une prothèse existante est parfaitement envisageable, réduisant considérablement le coût de la restauration. Enfin, les éventuels rebasages sont extrêmement simples.

Étapes de réalisation d'une prothèse sur boutons-pression

Les étapes de réalisation d'une prothèse amovible supraimplantaire mandibulaire sont identiques à celles d'une prothèse amovible complète conventionnelle [¹⁰, ¹¹], à l'exception de deux étapes spécifiques qui consistent dans la mise place des implants et la solidarisation des éléments femelles dans la prothèse.

Position des implants

Comme pour les barres d'ancrage, la position traditionnelle des attachements axiaux sur racines naturelles se situe habituellement au niveau des canines, dernières dents présentes sur une arcade. À notre avis, la position idéale pour un attachement axial se situe en fait plutôt au niveau des incisives latérales qu'au niveau des canines (^{FIG. 7}). Un axe distal libère l'enfoncement antérieur de la prothèse lors de l'incision en conservant l'enfoncement postérieur de la prothèse lors de la mastication, ce qui engendre donc un phénomène de bascule autour de l'axe généré par la présence des attachements. Ce double mouvement est très gênant pour le patient qui l'interprète comme une instabilité fonctionnelle de la prothèse. Si les attachements sont situés plus antérieurement, lors de l'incision, la prothèse est calée sur les attachements et, lors de la mastication sur les molaires, l'enfoncement postérieur habituel se produit. Pour le patient, le fait de n'avoir qu'un seul mouvement d'enfoncement postérieur est beaucoup plus confortable que la bascule avec un double mouvement d'enfoncement antérieur et postérieur. C'est pour cette raison que nous faisons toujours placer les implants à une distance d'environ 10 mm entre le milieu des implants, symétriquement par rapport à la symphyse osseuse. Cette situation très antérieure et très proche des implants, supports d'attachements axiaux présente également un avantage dans l'obtention du parallélisme entre les implants, plus facile à obtenir lorsqu'ils sont proches.

Solidarisation des éléments femelles

Contrairement aux barres d'ancrage, la réalisation d'une prothèse amovible implanto-stabilisée par des attachements axiaux ne nécessite pas de technique d'empreinte particulière. Lors de l'empreinte primaire, la présence des attachements axiaux nécessite l'utilisation d'un hydrocolloïde irréversible selon la procédure habituelle [¹⁰]. Pour l'empreinte secondaire, la présence des attachements-boules nécessite soit l'utilisation d'un élastomère polysulfure de type Regular [¹⁰] soit l'association oxyde de zinc/élastomère [¹²] pour prendre l'empreinte des crêtes et des attachements. Des répliques de pilier boule de Ø 2,25 mm sont mise en place et l'empreinte est coulée en plâtre. Pour la confection de la prothèse, des pièces auxiliaires (43.02.824 Cendres et Métaux) sont placées sur les répliques et intégrées dans la maquette en cire. Après polymérisation de la prothèse, les pièces auxiliaires sont éliminées à la fraise et la prothèse est mise en bouche et réglée selon les recommandations de la prothèse complète [¹¹]. Afin de permettre la mise en place de la prothèse sur la fibro-muqueuse des crêtes, les évidements au-dessus des attachements sont remplis par un matériau de conditionnement type Mucopren^®. Ceci permet le positionnement de la prothèse sans blocage vertical au niveau des attachements, tout en apportant une stabilisation de la prothèse, le matériau de rebasage jouant le rôle d'élément femelle temporaire. Environ une à deux semaines après, la résine de rebasage est retirée et les boîtiers femelles en plastique sont placés sur les attachements-boules, isolés par l'interposition d'une feuille de digue (^{FIG. 8A}, ^8B et ^8C). Ceci limite le risque de blocage de la prothèse par la résine de solidarisation. De la résine autopolymérisable est déposée dans les évidements de la prothèse amovible et la prothèse est remise en place. Le patient garde sa prothèse en occlusion le temps de la polymérisation de la résine. De cette façon, la différence de dépressibilité entre la fibro-muqueuse et les supports implantaires est enregistrée fonctionnellement et efficacement.

La réalisation d'une prothèse amovible complète mandibulaire implanto-stabilisée sur deux attachements-boules est ainsi une procédure bien codifiée proche de la réalisation d'une prothèse complète mandibulaire conventionnelle. Il faut souligner la simplicité des procédures d'hygiène autour des attachements axiaux et de la maintenance au cours du temps. En particulier, les rebasages éventuels sont beaucoup plus simples qu'en présence d'une barre d'ancrage et le contact de la prothèse sur la crête supprime les problèmes de diapneusie, rencontrés avec les barres.

Conclusion

Comme souvent en dentisterie, la difficulté d'exécution et la sophistication des solutions prothétiques retenues font l'admiration de tous et apportent la justification de traitements compliqués, bien que réservés à une élite de praticiens particulièrement entraînés et, par voie de conséquence, à un nombre limité de patients. Ainsi, les barres d'ancrage ont été décrites dès le début du siècle par A. G. Bennett (1904), puis S. F.Gilmore (1904) alors que les attachements axiaux ne sont développés qu'à partir des années 1950 et peu de praticiens se souviennent de Brinnell le premier à décrire un attachement bouton-pression. La découverte d'une solution simple apportant un résultat équivalent passe souvent pour négligeable et même si un très grand nombre de praticiens traitent un très grand nombre de patients par cette technique, très peu d'études cliniques prospectives viennent la valider. Comme si l'affirmation « Tout le monde le fait, donc cela n'intéresse personne » pouvait justifier une telle attitude. Par un juste retour des choses, la simplicité d'un système en fait également sa fiabilité et son coût modéré. Les attachements axiaux sont pour nous la solution de choix pour stabiliser une prothèse complète mandibulaire et, en raison de l'amélioration fonctionnelle qu'ils apportent, il nous semble important de faire bénéficier l'ensemble des patients complètement édentés à la mandibule de cette procédure.

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