Brånemark Novum® : un nouveau concept de traitement pour la restauration de l'édentement mandibulaire

Les restaurations orales et maxillo-faciales basées sur l'ostéointégration d'implants en titane selon la méthode Brånemark (fixtures) sont des traitements qui connaissent un taux de succès très élevé. C'est ce qui ressort de plus de 2000 publications scientifiques relatant l'expérience clinique des trente-cinq dernières années. Depuis les premiers articles sur la réhabilitation de patients totalement édentés, parus en 1969 et les résultats à dix ans publiés en 1977, la méthode s'est développée pour inclure tous les types d'édentement en assurant des taux de succès prévisibles[¹-⁶].

Chirurgie en un-temps

À l'origine, le Système Brånemark a été décrit comme une technique en deux-temps, consistant à placer la fixture et à la maintenir enfouie pendant la période initiale de cicatrisation, ceci afin d'obtenir une cicatrisation et un remodelage complet de l'os avant la mise en charge fonctionnelle [²]. La fiabilité du protocole initial du traitement a entraîné des développements visant à simplifier la technique et à diminuer la durée de la cicatrisation. L'une de ces approches, décrite par Ericsson et al. en 1994 [⁷] consiste à raccorder le pilier transmuqueux lors de la chirurgie implantaire au lieu d'attendre le délai de trois à six mois de cicatrisation. Les auteurs indiquent qu'un an après l'insertion des bridges fixés restaurant toute l'arcade, la perte osseuse constatée autour des 63 implants mandibulaires posés dans le secteur antérieur a été de 1 mm environ, que la pose des implants ait eu lieu en un-temps ou suivant la méthode traditionnelle en deux-temps. Dans le groupe traité en un-temps, 2 fixtures sur 33 ont échoué. La même équipe constate ultérieurement la stabilité du niveau de l'os marginal autour des implants après 12 mois et 60 mois ⁸. Becker et al. font état de résultats similaires dans une étude longitudinale multicentrique de 135 fixtures de Brånemark posées en un-temps chirurgical, tant au maxillaire qu'à la mandibule, sur 63 patients [⁹]. La majorité des implants ont été insérés dans un os de qualité 2 et de quantité B selon les indices de Lekholm et Zarb [¹⁰]. La résorption osseuse tant dans les mandibules qu'aux maxillaires n'a pas été statistiquement et cliniquement significative. Six implants ont été perdus avant la mise en charge et un implant n'a pas reçu de restauration, ce qui donne un taux de survie de 95,6 %. En 1998, Collaert et de Bruyn comparent les deux types de chirurgie (en un- et deux-temps) sur 50 mandibules totalement édentées d'une part et 35 mandibules partiellement édentées d'autre part ¹¹. Sur les 170 fixtures posées en un-temps, 2,4 % ont été perdues avant la reconstruction prothétique. Dix-sept patients servant de témoins ont reçu 70 fixtures posées selon la méthode en deux-temps et 7,1 % d'entre elles ont été jugées mobiles au moment du raccordement du pilier.

Mise en charge fonctionnelle immédiate

Le premier rapport sur la mise en charge immédiate d'implants du Système Brånemark a été publié en 1990 par Schnitman et al. [¹²]. Dans cette étude, cinq ou six fixtures sont posées dans la partie antérieure de la mandibule de chaque patient, accompagnées de deux fixtures en position disto-linguale par rapport aux trous mentonniers. Pendant la chirurgie, des piliers sont immédiatement raccordés aux deux implants disto-linguaux et à l'un de ceux de la région symphysaire. Les autres fixtures, servant de témoins, jouissent donc d'une durée de cicatrisation traditionnelle. La prothèse amovible pré-existante a été transformée en une prothèse fixe ancrée sur les trois implants exposés. Schnitman et al. concluent que « cette technique n'a pas porté atteinte au traitement global à long terme ». En 1997, Schnitman et al. ont publié les résultats des dix années d'observation de la même population de patients [¹³] ; ils montrent que 4 des 28 implants mis en charge immédiatement ont été perdus chez 4 patients tandis qu'aucun échec ne s'est produit dans le groupe témoin.

Une autre étude concernant 5 patients et 30 implants de Brånemark a été publiée en 1994 par Henry et Rosenberg [¹⁴]. Sur chaque patient, six implants sont posés dont quatre sont immédiatement mis en charge et deux restent enfouis, en quelque sorte en réserve, dans l'éventualité d'un échec. En fin de chirurgie, une prothèse supra-implantaire provisoire (overdenture) est posée sur les implants exposés non reliés entre eux. Celle-ci sera remplacée sept semaines plus tard par une prothèse fixe permanente. La première année, on a minoré les extensions en porte-à-faux ; celles-ci ont été prolongées la deuxième année à la longueur maximale. Les auteurs mentionnent un taux initial de succès des fixtures de 100 % et concluent ainsi : « la mise en charge immédiate et contrôlée d'implants correctement posés et non enfouis, par la mise en place de l'ancienne prothèse modifiée, ne semble pas préjudiciable au processus d'ostéointégration dans la région antérieure de la mandibule ».

Balshi et Wolfinger ont également fait paraître en 1997 une étude préliminaire sur la mise en charge immédiate de fixtures du Système Brånemark [¹⁵]. Cette étude porte sur 10 patients chez lesquels ont été posés 130 implants ; 40 d'entre eux sont mis en charge immédiatement et 90 sont enfouis. Un minimum de 10 implants ont été placés sur chaque arcade et 4 d'entre eux sont exposés pour une mise en charge immédiate. Sur les 40 implants soumis à cette mise en charge immédiate, 8 sont perdus avant le deuxième temps chirurgical ou au moment de celui-ci ; ce chiffre est à comparer aux 4 échecs parmi les 90 implants enfouis.

L'étude la plus récente, publiée par Randow et al. [¹⁶] en février 1999, concerne 16 patients présentant un édentement complet mandibulaire et traités par chirurgie en un-seul-temps avec la pose d'un total de 88 implants de Brånemark. Des restaurations prothétiques rigides sont fixées dans les 20 jours qui suivent la chirurgie. Les patients du groupe témoin, au nombre de 11, reçoivent des implants mandibulaires suivant la procédure en deux-temps et la mise en charge est effectuée après quatre mois de cicatrisation. Après un suivi de dix-huit mois, on ne constate la perte d'aucun implant ni dans un groupe ni dans l'autre. Les auteurs observent une perte osseuse moyenne de 0,4 mm dans le groupe expérimental et de 0,8 mm dans le groupe témoin (traité en deux-temps). La différence entre les deux groupes n'est pas statistiquement significative.

En résumé, la chirurgie en un-temps et les techniques de mise en charge immédiate s'accompagnent de résultats prometteurs, en particulier lorsque les fixtures sont placées dans la partie antérieure de la mandibule. Les résultats évoqués et les procédures mises en œuvre correspondent au double objectif de simplification du protocole thérapeutique et de réduction du délai de cicatrisation. Cependant, les rapports existants montrent des différences quant au taux de survie des fixtures, à la procédure clinique et au moment réel de la mise en charge. Cela indique qu'il existe un manque de connaissance ou de consensus sur l'approche optimale en ce qui concerne la mise en charge immédiate des implants du Système Brånemark. De plus, on note généralement une fréquence d'échec plus élevée lorsqu'on a appliqué aux implants le protocole en deux-temps. Cela est peut-être inhérent à des forces incontrôlées s'exerçant sur des composants transmuqueux non reliés les uns aux autres, ce qui peut être éliminé si on fixe une construction rigide sur les implants tout de suite après leur insertion chirurgicale. Le Professeur Richard Skalak a évalué cette hypothèse en 1995 de pair avec Per-Ingvar Brånemark [¹⁷] et, ensemble, ils ont développé une nouvelle approche pour la mise en charge immédiate à la mandibule en recourant à des composants préfabriqués.

But de la recherche

La recherche en cours vise les objectifs suivants :

1. raccourcir constamment la période d'absence de charge pendant la cicatrisation, le but final étant de mettre au point un protocole de traitement global le même jour ;

2. évaluer une nouvelle méthodologie normalisée afin de :

- parvenir à une connexion rigide des implants au stade de la chirurgie implantaire ;

- disposer de composants chirurgicaux et prothétiques préfabriqués ;

- éliminer l'attente de la période de cicatrisation ;

- supprimer la prise d'empreinte prothétique ;

- livrer la restauration finale le jour même de la chirurgie implantaire ;

3. communiquer les premiers résultats cliniques de ce nouveau protocole thérapeutique.

Matériel et méthode

Caractéristiques des patients

Les patients, adressés au Brånemark Osseointegration Center (BOC) à Göteborg (Suède) dans le but de recevoir une restauration ostéoancrée pour le traitement de leur édentement mandibulaire, sont enrôlés dans l'étude par ordre d'arrivée, sauf dans les circonstances suivantes :

- le patient refuse de participer à l'étude ;

- les conditions anatomiques excluent cette possibilité de traitement ;

- les conditions médicales contre-indiquent la thérapeutique implantaire.

La période d'inclusion des implants a démarré en février 1996 pour se terminer en juin 1998 après que 50 patients (26 hommes et 24 femmes) ont reçu 150 fixtures selon les protocoles chirurgicaux et prothétiques modifiés, décrits plus bas. L'âge moyen des patients est de 64 ans (intervalle : 45 à 86 ans) (^{Tableau I}).

En général, les patients sont en bonne santé, avec toutefois 14 sujets fumeurs parmi eux. On constate aussi que la plupart des personnes (n = 31) ont la mandibule édentée depuis moins d'un an, 9 depuis un à cinq ans et 10 depuis plus de cinq ans.

Chaque site implantaire est classé en fonction de la forme de la mâchoire et de la qualité de l'os estimée d'après l'indice de Lekholm et Zarb [¹⁰]. Il résulte des observations que dans la majorité des cas, l'os répond aux critères de qualité 2 et de quantité B (^{Tableau II}).

Au moment du traitement, 34 patients sont porteurs de prothèses amovibles à l'arcade maxillaire, 11 ont des bridges ou des couronnes unitaires intégrées à leur denture naturelle tandis que 5 ont déjà des restaurations fixées implanto-portées.

Évaluation préopératoire

Les patients font l'objet d'un examen préopératoire visant à déterminer la taille de l'arcade, le volume osseux, la densité osseuse, la relation maxillo-mandibulaire, l'espace intermaxillaire, la relation occlusale et l'état de la denture antagoniste. Un bilan exhaustif de l'état de santé permet de s'assurer que le patient peut subir une intervention de deux heures. L'analyse préopératoire des conditions anatomiques de la mandibule et la détection éventuelle de pathologies dans l'os sont effectuées par l'examen de radiographies panoramiques, externes et intra-orales rétroalvéolaires. En complément, on prend des clichés en vue axiale (projections occlusales). On prend également une empreinte de l'arcade maxillaire d'où on tire un modèle en plâtre au laboratoire. Dans la mesure du possible, on utilise la prothèse amovible complète maxillaire actuelle comme modèle de laboratoire antagoniste. On note la teinte et la forme des nouvelles dents et on détermine si on peut incorporer dans le nouveau bridge l'une ou la totalité des dents de la prothèse amovible mandibulaire existante. Avant la chirurgie, on enregistre la dimension verticale correcte en s'aidant de repères marqués à l'encre spéciale pour la peau sur le visage du patient.

À la suite de ces examens préopératoires, le traitement en un-jour peut commencer. Il comprend les cinq étapes majeures suivantes (^{FIG. 1}) :

1 - pose des implants ;

2 - fixation de la barre inférieure ;

3 - raccordement de la barre supérieure et enregistrement du mordu ;

4 - procédures prothétiques de clinique et de laboratoire ;

5 - pose de la restauration finale.

Protocole chirurgical

On procède sur 11 patients à une anesthésie générale par intubation nasale (Forene^®). Pour la majorité des patients (n = 39), on pratique une anesthésie locale de Xylocaïne^® adrénalinée à 2 % (20 mg/ml) conjuguée à une sédation par voie intraveineuse (Diprivan^®, Dormicum^®). Les patients sont prémédiqués par prise de 1 mg de Flunitrazepam et de 2 g de phénoxyméthyle de pénicilline (Kåvepenin^®). En se basant sur les radiographies préopératoires (^{FIG. 2}), on commence la chirurgie par une incision sur la crête ou dans le vestibule et allant de la première molaire d'un côté à son homologue de l'autre côté. Après mise à nu et dégagement de l'os, avec une attention particulière du côté lingual, on repère les emplacements des nerfs et l'on procède à une réduction en hauteur de la crête de la région antérieure à l'aide d'une fraise à os cylindrique montée sur la pièce à main, sous irrigation abondante de sérum physiologique stérile (^{FIG. 3}). On aménage ainsi une plate-forme osseuse d'une largeur de 7 mm environ, destinée à recevoir un gabarit en titane (^{FIG. 4}). Pour le forage, on utilise quatre gabarits différents afin de suivre l'augmentation progressive du diamètre des préparations, réalisées avec des forets spécialement conçus à cet effet. Le premier gabarit sert de guide de marquage des sites implantaires, repérés à l'aide d'une fraise ronde classique, en commençant par l'emplacement de la fixture centrale (^{FIG. 5}). Cet emplacement est élargi avec le foret de 2 mm monté sur contre-angle. On introduit à travers le gabarit une tige-guide dans la cavité ainsi forée et l'on poursuit en marquant deux autres sites de fixture. Le deuxième gabarit détermine la position finale ; il est de ce fait qualifié de gabarit d'évaluation. Il est équipé d'une tige-guide que l'on insère dans la préparation centrale et qui sert à évaluer parfaitement l'emplacement, l'angulation et le parallélisme des fixtures (^{FIG. 6}). Le foret de 2 mm est à nouveau utilisé dans les deux sites distaux pour assurer une orientation optimale. Le gabarit d'évaluation est remplacé par le gabarit de positionnement, lequel est fixé par les tiges-guides insérées dans les deux puits distaux d'implants (^{FIG. 7}). On dispose un guide de forage sur le gabarit de positionnement et on finit de préparer le site de la fixture centrale avec des forets de dimensions croissantes. On insère alors la fixture centrale (^{FIG. 8}). Le gabarit en forme de V est ensuite fixé sur la fixture centrale et par deux vis provisoires ; après quoi on aménage les deux logements des fixtures latérales à travers les guides de forage préfabriqués (^{FIG. 9}). Finalement, les deux fixtures distales sont mise en place et le gabarit est retiré (^{FIG. 10}).

Étant donné que des fixtures de grand diamètre sont utilisées en présence d'un volume habituellement important d'os cortical dense, caractéristique de la mandibule, les séquences de forage sont prévues pour compenser le risque accru d'échauffement. Les préparations sont élargies avec un jeu de forets dont les diamètres successifs sont de 2 ; 2,5 ; 3 ; 3,5 ; 4 ; 4,2 ; 4,3 et 4,4 mm (^{FIG. 7}). Un taraud de 5 mm est utilisé dans la plupart des cas ; vient ensuite l'insertion de la fixture.

Après la mise en place des trois fixtures, on retire les vis temporaires de fixation ainsi que le gabarit en forme de V (^{FIG. 11}). On repositionne les tissus mous autour des implants et on les suture avec du fil résorbable. On applique sur la muqueuse environnante une mince feuille de silicone qui va limiter l'œdème et fermer hermétiquement l'incision. Ensuite, on utilise des vis en titane pour relier la barre de titane préfabriquée (barre inférieure) à la partie transmuqueuse des implants (^{FIG. 12}).

Dans la présente étude, 150 fixtures ont été posées chez 50 patients. La partie filetée de chaque fixture mesure 13 mm de longueur et a un diamètre de 5 mm. Ces fixtures se caractérisent par une configuration géométrique nouvelle avec un dessin apical modifié et une partie transmuqueuse pouvant mesurer 4,5 et 7 mm. La majorité des fixtures (n = 123) ont été placées dans un os de qualité 2 ; une fixture a eu un os de qualité 1 et 26 autres, un os de qualité 3. La plupart des sites présentaient un volume osseux favorable (^{TABLEAU II}).

Protocole prothétique

L'étape chirurgicale est immédiatement suivie d'une étape prothétique modifiée ; celle-ci commence par la mise en place d'une deuxième barre préfabriquée en titane (barre supérieure) qui vient recouvrir la barre inférieure installée pendant la chirurgie (^{FIG. 13}). La barre supérieure est immobilisée par deux vis temporaires assurant une fixation rigide. Les repères cutanés, marqués avant l'intervention, servent au moment de l'enregistrement de la relation maxillo-mandibulaire afin d'établir la dimension verticale correcte. Pour indexer les dents maxillaires à la barre de titane mandibulaire, on utilise de la cire ou un matériau de silicone (consistance Putty) (^{FIG. 14}). L'ensemble barre supérieure - index occlusal est retiré avec précaution, et remis au prothésiste du laboratoire intégré en vue de la fabrication de la restauration prothétique. Aucune empreinte conventionnelle n'a été prise des fixtures individuelles ni de la muqueuse environnante.

Protocole de laboratoire

La barre supérieure est montée sur une réplique de laboratoire de la barre inférieure ; l'enregistrement de l'occlusion est correctement repositionné entre la barre supérieure et le modèle maxillaire. Quand cela est possible, c'est la prothèse maxillaire du patient qui sert de modèle antagoniste de travail. Les modèles sont mis en articulateur. En cas d'espace interarcade limité, on réduit la hauteur de la barre supérieure à l'aide de fraises en acier résistant. Le montage des dents prothétiques sur cire est ensuite réalisé sur la barre supérieure et est essayé en bouche. On procède ensuite à la mise en moufle, à la cuisson et au démouflage ; la résine acrylique thermopolymérisable (ProBase Hot^®) a été au préalable mélangée et polymérisée selon les recommandations du fabricant. Après polissage et finition, le bridge terminé est prêt à être livré.

Livraison du bridge

Le nouveau bridge est fixé par quatre vis serrées à l'aide d'un moteur dynamométrique électrique, réglé suivant des valeurs préétablies (20 - 45 Ncm). On vérifie l'occlusion et la relation interarcade et on procède aux ajustements nécessaires. Les orifices d'accès aux vis sont provisoirement scellés par un silicone de faible viscosité (Light Body) et le patient prend congé, la restauration finale étant en place (^{FIG. 15} et ¹⁶). Une visite de contrôle est programmée dans les deux semaines.

Soins postopératoires

Des antibiotiques (Kåvepenin^® à raison de 2 g, deux fois par jour) sont prescrits pendant dix jours après l'intervention. Pour atténuer la douleur postopératoire, tous les patients reçoivent un analgésique (Panodil^®). Dans la majorité des cas, le besoin de la médication antalgique s'est limité à un ou deux jours. Les patients reçoivent des instructions sur la façon de se rincer soigneusement la bouche avec une solution saline après chaque repas. Pendant la première semaine, il leur est recommandé d'avoir une alimentation liquide ou semi-liquide facile à mâcher.

Suivi clinique et radiographique

Une à deux semaines plus tard, on examine les patients pour évaluer les conditions de la cicatrisation. Les sutures sont retirées ainsi que la feuille protectrice de silicone. De nouvelles instructions d'hygiène sont données aux patients. Ceux-ci sont alors inscrits dans le programme de suivi qui stipule que la première visite de contrôle aura lieu dans trois mois et la deuxième, dans six mois, les visites suivantes étant annuelles. À la visite du troisième mois, les tissus mous sont examinés et en cas de besoin, les extensions prothétiques en porte-à-faux sont rebasées. On vérifie la stabilité des vis de fixation du bridge et on obture les orifices d'accès avec un matériau composite en ayant eu soin au préalable de placer une boulette de coton sur la tête de la vis.

Le degré de satisfaction du patient se mesure à travers les réponses à un questionnaire qu'on lui demande de remplir seulement dix jours après l'intervention. Ce questionnaire comprend 20 questions et les résultats qui en émaneront seront présentés dans une étude distincte.

La majorité des patients (n = 42) se sont présentés à la première visite annuelle du suivi, au cours de laquelle des examens radiographiques et cliniques ont été effectués. La stabilité des bridges a été contrôlée manuellement. La fonction de mastication, l'esthétique et les différents aspects de la phonation ont été évalués par inspection visuelle directe et par des conversations avec les patients. Les mêmes examens se sont déroulés sur les 13 patients qui, jusqu'à maintenant, se sont présentés à la visite de contrôle de la deuxième année.

À ce jour, seuls trois patients ont été soumis à l'examen de suivi de la troisième année. En plus des contrôles habituels décrits ci-dessus, les bridges ont été déposés et la stabilité de chaque implant a fait l'objet d'une évaluation.

Les contrôles radiographiques ont eu lieu à trois et six mois, puis à chaque visite annuelle. Des clichés intra-oraux rétroalvéolaire, et des scanogrammes ont été effectués avec un appareil multimodèle Scanora^® afin de vérifier l'intégration des implants, d'évaluer l'état de chaque composant et de mesurer l'éventuelle perte de l'os marginal [¹⁸].

Pour ce rapport préliminaire, le niveau de l'os a été déterminé par rapport à un point de référence situé à 0,5 mm au dessus de la première spire du filetage des faces mésiales et distales des fixtures (^{FIG. 17}). Une moyenne a été ensuite établie pour chaque implant. La perte moyenne d'os a aussi été calculée pour tous les implants d'après les évaluations faites à chaque examen. On considère que les implants ont été insérés jusqu'au point de référence au moment de la chirurgie.

Critères de succès

La pose d'une fixture est considérée comme un succès si les critères suivants sont remplis [¹⁹] :

- la fixture est cliniquement stable (c'est-à-dire, pas de mobilité ou pas de signe de mobilité relevé lors de l'examen manuel de la prothèse) ;

- il n'y a aucun signe de douleur, d'infection ni aucune réaction pathologique des tissus péri-implantaires muqueux et osseux ;

- il n'y a aucun signe de radiotransparence autour de la fixture ;

- la perte moyenne de l'os marginal ne dépasse pas au total 1,5 mm au bout de trois ans ou 0,2 mm d'une visite à une autre (s'agissant des visites prévues), les mesures étant effectuées par rapport au point de référence radiographique du début.

Une fixture est considérée comme étant en survie si:

- elle est toujours en fonction sans complications, mais son os marginal est affecté d'une perte supérieure à ce qui a été défini comme un critère de succès ;

- la preuve effective du succès ne peut être établie.

Une fixture est considérée comme un échec si :

- elle est déposée quelle qu'en soit la raison ;

- elle s'est fracturée au-delà de toute possibilité de réparation et ne peut plus servir de support à la prothèse ;

- elle ne remplit aucun des critères de succès ou de survie.

Quant à la construction prothétique, on considère que c'est un succès si elle a assuré sa fonction d'une façon continue, sans restriction et si elle est stable à l'examen clinique manuel.

Durée du suivi et patients perdus de vue

Pendant toute la période de suivi qui s'est achevé en avril 1999, seul un patient porteur de trois fixtures ne s'est pas présenté au deuxième contrôle à six mois, étant soudainement décédé d'un cancer du poumon. Tous les patients restants, au nombre de 49, ont pu être suivis depuis la pose des implants. À la fin de la période de l'étude préliminaire, 49 patients ont été contrôlés six mois après la pose des implants, 42 l'ont été à un an, 13 à deux ans et 3 à trois ans (^{TABLEAU III}).

Résultats

Résultats cliniques

Au moment de l'évaluation des résultats de cette étude préliminaire, 47 patients sur 50 montrent le succès de l'intégration des implants et la stabilité prothétique des bridges. Comme il a été déjà établi, un patient porteur de trois fixtures est retiré de l'étude. Chez deux autres patients, trois implants ont échoué comme suit :

- un patient s'est vu retirer deux fixtures au bout de deux mois pour cause de mobilité du bridge et des implants, ce qui a été considéré comme un échec dès ce moment. Les trois implants avaient initialement été mis en charge deux jours après la chirurgie implantaire. Cinq mois après l'échec, les deux fixtures impliquées ont été remplacées suivant le même positionnement et un nouveau bridge a été réalisé. Le patient n'a plus connu d'autres problèmes, le nouveau bridge lui donnant fonctionnellement satisfaction. Les nouvelles fixtures et le nouveau bridge n'ont pas été inclus dans l'étude et les nouveaux implants actuellement ostéointégrés sont considérés comme ne faisant pas partie de l'étude. Seuls comptent pour l'étude les fixtures installées initialement ;

- un patient a eu trois implants mis en charge au bout de sept jours. Une radiotransparence a été constatée autour d'un implant à l'examen de contrôle à trois mois ; la fixture a été déposée au bout de neuf mois. Le bridge a été stabilisé à nouveau sur les deux implants restants et est toujours fonctionnel. C'est pourquoi le bridge et les deux implants sont comptabilisés dans l'analyse finale et sont considérés comme étant en survie.

En somme, à ce jour, trois fixtures sont perdues de vue et trois autres sont des échecs. Le taux global de survie est donc de 98 % (^{TABLEAU III}). Le taux de survie prothétique est à la dernière visite du suivi de 98 %.

Il n'y a aucun signe de malocclusion ou de bruxisme ni de sensation subjective de dysfonction masticatoire chez les patients. Hormis les pertes d'implants mentionnées plus haut, aucune autre complication n'est à signaler pendant la période du suivi.

La durée moyenne du traitement depuis la pose des implants jusqu'au raccordement de la prothèse est approximativement de sept heures. L'objectif de l'étude consistant à développer un protocole de soin intégral en un-jour a été rempli puisque la période dévolue à la cicatrisation a été réduite de 40 jours à zéro, le groupe 7 heures/0 jour (n = 22) étant le plus nombreux (^{TABLEAU IV}).

Résultats radiographiques

À l'examen effectué au bout de trois mois, le niveau moyen de l'os marginal se trouvait à 0,72 mm au-dessous du point de référence initial (écart-type = 0,77 ; n = 149). La perte osseuse moyenne entre le troisième et le sixième mois est de 0,05 mm (écart-type= 0,31 ; n = 146), la fixture étant l'élément de mesure. Les valeurs correspondantes pour les intervalles de temps suivants : trois mois à un an, trois mois à deux ans et trois mois à trois ans sont respectivement de 0,13 mm (écart-type = 0,47; n = 128), 0,26 mm (écart-type = 1,33 ; n = 12) et 0,53 mm (écart-type = 1,33 ; n = 12). Chez la majorité des patients, il n'y a pas eu au fil du temps de perte progressive de l'os marginal. Si on considère les implants de façon individuelle, on observe sur les radiographies intra-orales une augmentation de la densité osseuse au fur et à mesure que le temps passe (^{FIG. 18}).

Satisfaction du patient

Sur les 50 questionnaires remis aux patients, 37 ont été retournés. Les réponses de deux patients qui ont choisi l'anonymat n'ont pas été prises en compte pour les résultats, car on ne pouvait pas vérifier si ces personnes appartenaient bien au groupe des premiers 50 patients traités et inclus dans la présente étude. Les réponses au questionnaire témoignent du haut degré de satisfaction quant aux résultats du traitement (^{TABLEAU V}).

Discussion

L'objectif principal de l'étude était de supprimer dans le traitement par implants la période de cicatrisation sans charge tout en parvenant à un résultat fiable, durable et présentant un taux de succès élevé. Ce but a été atteint avec le nouveau concept thérapeutique. Le fondement sur lequel s'appuient les principes de ce traitement trouve son origine dans les efforts déployés en coopération avec feu Richard Skalak qui a su clarifier les conditions préalables au succès selon le concept d'une mise en charge immédiate, conditions favorisant l'adaptation biologique favorable de l'os soumis le jour même à l'effort que lui impose la présence de la restauration finale [¹⁷]. Les études passées en revue dans l'introduction traitent de la mise en charge soit de bridges provisoires immédiatement soit de restaurations permanentes après un délai de trois semaines [¹²-¹⁶]. Même si ces rapports annoncent des résultats prometteurs, les protocoles évoqués supposent encore un certain temps laissé à la cicatrisation avant le raccordement de la restauration permanente. Par conséquent, le concept Brånemark Novum^® est le premier protocole pour les implants oraux permettant d'aboutir au succès du traitement en un-jour pour la restauration de l'édentement mandibulaire.

Le faible taux d'échecs implantaires et prothétiques (2 %) rapporté dans cette étude soutient bien la comparaison avec les résultats obtenus antérieurement en appliquant le protocole Brånemark Classic à des patients suivis pendant la même durée [⁶, ²⁰-²²]. Dans le cas du premier échec implantaire de cette étude, la prothèse a été raccordée au bout de deux jours et dans le cas du deuxième échec, au bout de sept jours. Les échecs n'ont pas été imputés au concept en soi de mise en charge prothétique le jour même, mais plutôt à une production excessive de chaleur due au grand diamètre des forets utilisés dans un os de forte densité au cours des premières tentatives visant à réduire le nombre des étapes successives du forage.

La résorption moyenne cumulée de l'os (y compris la valeur initiale de - 0,72 mm) par rapport au point de référence a été de 0,9 mm après un an et de 1 mm après deux ans. Ces chiffres reflètent peut-être une perte d'os plus importante que dans la réalité, car aucune radiographie n'a été prise immédiatement après la pose des implants et il a été supposé que les implants ont été insérés dans l'os jusqu'au point de référence. Le nombre d'observations faites dans le groupe contrôlé à trois ans est trop faible pour en tirer une analyse statistique valable. Les résultats à un et deux ans se comparent favorablement avec ceux obtenus lorsque la méthode Brånemark Classic a été mise en œuvre [⁶, ¹⁹, ²³] ; en effet, la perte moyenne d'os n'a pas dépassé 0,2 mm par an à partir des calculs effectués lors de l'examen de contrôle à trois mois.

On a pu noter chez les patients un degré élevé de satisfaction vis-à-vis de la nouvelle procédure ; tous se sont déclarés heureux des résultats et prêts à recommander le traitement à d'autres personnes. La majorité d'entre eux ont considéré que ce traitement n'entraînait pas de gêne.

Les résultats montrent clairement que l'on peut atteindre l'objectif visé, à savoir éliminer la période de cicatrisation sans charge, en procédant à la mise en charge le jour même par le bridge permanent, lorsque l'on applique le concept Brånemark Novum^® décrit dans cette étude. En assurant dès le début la solidarisation rigide des implants par la barre inférieure, sur laquelle est fixée la barre supérieure portant les dents, on a aussi supprimé la phase de la prise d'empreinte pour la prothèse. Les composants préfabriqués ont rendu possible la livraison aux patients d'une restauration prothétique permanente le jour même de la pose des fixtures. C'est la raison pour laquelle le concept thérapeutique qui vient d'être exposé a été adopté et appliqué dans le cadre des traitements de routine de l'édentement mandibulaire dispensés au Brånemark Osseointegration Center à Göteborg en Suède.

Conclusions

D'après les éléments présentés dans cette étude, on peut conclure que le nouveau protocole normalisé, dit Brånemark Novum^® et impliquant l'utilisation :

- de composants chirurgicaux et prothétiques pré-fabriqués ;

- de fixtures présentant un col lisse transmuqueux;

- d'une infrastructure de bridge préfabriquée ;

- d'une connexion rigide des implants au moment de la pose chirurgicale des fixtures ;

- d'un protocole prothétique modifié qui élimine la prise d'empreinte a abouti à un taux de succès implantaire élevé (98 %), a notablement diminué la durée du traitement (7 heures pour 22 patients), a entraîné moins de 1 mm de perte osseuse durant la première année de fonction et assuré un traitement fiable pendant la durée du suivi. Les résultats préliminaires de la nouvelle approche indiquent qu'il s'agit là d'une technique utile et sûre pour la mise en charge immédiate d'une restauration fixée, agrégée à des implants dentaires mandibulaires. Aucune étude traitant d'une procédure en un-jour comparable n'existe. Pour approfondir les potentialités de ce nouveau protocole de traitement, des essais cliniques multicentriques sont envisagés et seront évalués.

Remerciements :

Ce projet n'aurait pu être entrepris sans l'aide de feu le Professeur Richard Skalak et M. Viktor Kuikka. Les auteurs expriment leur reconnaissance au Dr Y. Zhao qui a calculé les facteurs de sécurité se rapportant à la procédure en un-jour, à Lennart Mårtensson et au laboratoire dentaire SML pour leur excellent travail ainsi qu'à Barbro Svensson, Christina Karlsson, Eva Lind, Norris Martin et Inga Olsson pour leur aide clinique. Nous remercions également Fredrik Persson pour les illustrations, Ylwa Winsnes pour les photographies et les Drs Arne Ridell et Bengt Follin pour la qualité de leurs contributions cliniques et de leurs conseils. Nous exprimons aussi notre satisfaction de l'aide apportée par l'ensemble de l'équipe administrative du Brånemark Osseointegration Center.

ADRESSE DES DISTRIBUTEURS

FORENE^® - ABBOT, 12, rue de la Couture, Silic 233, 94528 Rungis Cedex. Tél. : 01 45 60 25 00. Fax : 01 45 60 24 97.

XYLOCAINE^® ADRÉNALINÉE À 2 % ET DIPRIVAN^® - ASTRA ZENECA, 1, place Renault, 92844 Rueil-Malmaison Cedex. Tél. : 01 41 39 51 51. Fax : 01 41 39 52 52.

DORMICUM^®, HOFFMANN-ROCHE PHARMACEUTICALS, Suisse.

FLUNITRAZEPAM - BOTAL LÄKEMEDELAB, Suède.

KÅVEPENIN^® - ASTRA LÄKEMEDELAB, Suède - non commercialisé en France.

PROBASE HOT^® - IVOCLAR, La Chapelle du Puits, BP 118, 74410 Saint-Jorioz. Tél. : 04 50 88 64 00. Fax : 04 50 68 91 52. Émail : mail@ivoclar.fr

PANODIL^® -STERLING WINTHROP DRUG INC., États-Unis.

SCANORA^® - HOLOGIC, 35, rue du Saulé Trapu, 91882 Massy Cedex. Tél. : 01 60 13 39 38. Fax : 01 60 13 34 41.

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