Mise en charge immédiate d'implants zygomatiques et prothèse d'usage

Introduction

La mise en charge immédiate chez l'édenté complet maxillaire présente une définition bien précise depuis 2007. Sa validation scientifique est démontrée aujourd'hui^{[, ]}.

Lors de la pose d'implants zygomatiques dans le cas d'un édentement complet, il existe deux possibilités pour la réhabilitation prothétique immédiate : utiliser la prothèse existante ou en réaliser une nouvelle si nécessaire.

Si la prothèse existante est correcte sur les plans de la dimension verticale, de l'occlusion et de l'esthétique, le chirurgien pourra l'utiliser afin de réaliser le bridge provisoire. Néanmoins, lorsque le praticien décide de la nécessité de poser des implants zygomatiques, c'est souvent parce qu'il y a eu un effondrement osseux très important avec une perte de dimension verticale. Lorsque l'on constate ce type de défauts et afin de bien préparer la réalisation du bridge provisoire, il est alors préférable de refaire la prothèse.

L'augmentation de cette dimension verticale aura pour effet positif de supprimer les petites rides du visage autour des lèvres, de mieux dessiner le profil gingival et d'avoir plus de volume de résine rose pour une meilleure rigidité du bridge provisoire^{[, ]}.

RÉalisation de la prothÈse provisoire dans le cas d'un Quad Zygo souS AnesthÉsie GÉnÉrale^{[5, 6]}

L'intervention se déroule dans un bloc chirurgical où il n'est pas possible de faire du plâtre pour prendre l'empreinte. Il faut donc que le chirurgien trace en amont la future émergence des piliers transgingivaux afin de pouvoir le fenestrer pendant l'intervention [^fig. 1 et ²].

À la fin de la chirurgie, des cylindres provisoires sont positionnés sur les piliers transgingivaux sans être diminués dans leur hauteur. La prothèse est alors essayée afin de valider l'absence d'interférence entre la résine et les cylindres provisoires. Du Jet Blue Bite® (Coltène-Waldent) est injecté entre la prothèse et les cylindres, de manière à solidariser les cylindres provisoires à la prothèse. Puis les vis sont dévissées et l'ensemble est retiré de la bouche du patient.

Le prothésiste va alors manipuler avec précaution l'empreinte afin de repositionner les répliques de pilier sur les transferts.

Un socle en plâtre (FujiRock®GC) est réalisé, puis monté en articulateur [^fig. 3 et ⁴].

Les surplus de résine qui constituaient la base de l'appareil sont éliminés pour ne garder qu'une arcade. Des apports de résine (Pro Base®, Cold Ivoclar) sont réalisés de manière à constituer le bridge provisoire. Après la polymérisation de la résine, le prothésiste va dégrossir le bridge et le polir afin de l'adapter au profil gingival existant, en ménageant des passages de brossettes autour des piliers [^fig. 5 à ⁸].

RÉalisation de la prothÈse provisoire dans le cas d'une pose d'implants classiques antÉrieurs et d'implants zygomatiques postÉrieurs au sein du cabinet dentaire^[7-9]

L'intervention peut être réalisée dans le bloc opératoire au sein du cabinet dentaire avec une anesthésie locale.

Dans cette situation, après la mise en place des transferts d'empreinte, il est tout à fait possible de prendre une empreinte au plâtre (Snow White®, Kerr). Cette méthode nous garantit une qualité d'empreinte vraiment sûre et, si elle est traitée correctement, un modèle de travail très fiable.

Toutefois, avant l'intervention, un montage des dents sur cire aura été préparé. La clé en silicone va permettre de fabriquer un guide de transfert en résine transparente (Pro Base®, Cold Ivoclar). Si le bridge provisoire doit être réalisé sans fausse gencive) qui réunit les dents du commerce entre elles et constituera le bridge provisoire [^fig. 9 à ¹³].

Ce guide permet au chirurgien de choisir ses piliers transgingivaux, droits ou angulés, afin de bien orienter l'axe. Une fois rebasé sur les capuchons de protection des piliers avec du Jet Blu-Bite (Coltène-Waldent®), l'occlusion est enregistrée. Le guide transfert nous permettra de monter le modèle de travail sur articulateur.

L'empreinte est traitée : répliques, fausse gencive souple (Gingifast®, CAD Elastic Zhermack), et plâtre (FujiRock®GC) [^fig. 14 à ¹⁷].

La fausse gencive, une fois retirée du modèle, laisse largement émerger les répliques du plâtre et donne une bonne visibilité sur la connexion entre le guide et le modèle en plâtre. Sur ces répliques de piliers sont positionnés des capuchons de protection identiques à ceux vissés en bouche. Les extensions qui ont servi à stabiliser le guide de transfert en bouche peuvent interférer avec le modèle en plâtre. Elles sont alors découpées de manière à ce que le guide ne prenne appui que sur le sommet des capuchons de protection des piliers [^fig. 16 et ¹⁷].

Le modèle est monté en articulateur [^fig. 18].

Des cylindres provisoires traités avec un silicotaire (Silano-Pen®, Bredent), sur lequel aura été appliqué un opaque rose ou ivoire (OVS2®, Dentsply), sont positionnés et réglés en hauteur par rapport à l'antagoniste.

L'arcade préalablement préparée est ajustée par meulage autour des cylindres, puis fixée en première intention avec un peu de résine (Unifaste®, GC) rose ou ivoire [^fig. 19 et ²⁰].

Un apport de résine (Pro Base®, Cold Ivoclar) rose en quantité plus importante ou de SR Ivocron® (Ivoclar) si le bridge provisoire doit être réalisé sans fausse gencive, est à prévoir, de manière à combler les espaces et afin de pouvoir ajuster le profil du bridge, en privilégiant la prophylaxie et en aménageant des zones de passage de brossettes autour des piliers transgingivaux [^fig. 21 à ²⁴].

Une fois que le bridge provisoire est complètement terminé et prêt à être livré, il faut impérativement le passiver. Le prothésiste va alors visser le bridge provisoire en résine en force sur le maître modèle puis le plonger dans l'eau chaude à 80^o pendant vingt minutes. Il est ensuite retiré de l'eau chaude pour revenir à température ambiante. Si le bridge est équipé d'une armature métallique, cette opération de passivation ne fonctionnera pas [^fig. 25].

RÉalisation de la prothÈse d'usage^{[10, 11]}

Après la phase provisoire vient la réalisation du bridge d'usage. Ce travail peut être planifié au sein du cabinet et du laboratoire et être réalisé dans la journée afin de pénaliser le moins possible le patient.

Une empreinte au plâtre est reprise de manière à enregistrer le remodelage des tissus mous. À partir de cette empreinte est fabriqué un modèle de travail qui sera validé par une clé en plâtre (Snow White®, Kerr). Cette clé doit ensuite être vissée en bouche sans se casser [^fig. 26].

La couleur des dents du commerce sera enregistrée, ainsi que l'occlusion, avec un arc facial et si possible un Ditramax®. Afin de donner un maximum d'informations au laboratoire, on complétera l'étude avec des photos de face puis de profil. Un essayage esthétique et fonctionnel permettra de vérifier l'ensemble des éléments [^fig. 27 et ²⁸].

Après la validation clinique, le laboratoire peut scanner les différents éléments (modèle, fausse gencive souple, maquette d'essayage), afin de modéliser à l'écran l'armature souhaitée. Le fichier est ensuite envoyé dans un centre d'usinage [^fig. 29 et ³⁰].

À réception de l'armature, il est impératif de réaliser un contrôle de la passivité de l'armature sur le maître modèle [^fig. 31 et ³²].

Selon la demande du praticien, un bridge céramique zircon, céramo-métallique ou titane dents du commerce composite, sera réalisé en céramique zircon, céramo-métallique ou titane des dents du commerce composite. Des étapes intermédiaires d'essayage sont faites afin d'optimiser le résultat esthétique [^fig. 33 à ³⁵].

Lors du remplacement d'un implant classique perdu par un implant zygomatique, il n'est pas nécessaire de refaire la prothèse d'usage. Il faut prendre une empreinte au plâtre, puis placer un cylindre provisoire sur la réplique sur niveau du nouvel implant et le régler en hauteur, et enfin présenter le bridge sur le nouveau modèle afin d'encocher le titane en regard du cylindre.

Il faut impérativement un ajustage très précis entre l'armature et le cylindre provisoire, avec un contact intime entre les deux pièces à souder, mais sans effet de torque [^fig. 36 et ³⁷].

Avec une soudeuse laser, réaliser les différents points de soudure. Sabler les parties métalliques apparentes, les traiter avec un silicotaire, appliquer un opaque puis la résine afin de refaçonner le profil d'émergence [^fig. 38 à ⁴⁰].

Ce travail, planifier au sein du cabinet et du laboratoire peut très bien être réalisé dans la journée afin de pénaliser le moins possible le patient.

Discussion

Deux points majeurs sont à prendre en compte dans la mise en charge immédiate sur implants zygomatiques :

Le premier est la collaboration étroite, par une planification préalable de la position des implants par rapport à la future prothèse, et sur un logiciel de planification, entre l'équipe soignante qui réalise la chirurgie et le laboratoire de prothèse. Ce dernier doit être formé pour avoir les compétences requises pour la réalisation de ces mises en charge immédiate, car un défaut de réalisation prothétique, qu'il soit en mise en charge immédiate ou pour la prothèse d'usage, peut engendrer des complications pour le traitement.

Le deuxième point est la nécessité absolue de rendre la prothèse accessible à la maintenance, et donc au passage des brossettes autour des piliers prothétiques, afin de conserver la barrière muqueuse autour de ces piliers parfaitement nettoyée. Ces patients, comme tout autre patient, mais peut-être encore plus, doivent bénéficier d'un suivi sans faille à la suite de leur traitement.

Conclusion

La réalisation d'une mise en charge immédiate ainsi que celle du bridge d'usage sur des implants zygomatiques est tout à fait comparable à celle sur des implants classiques sur le plan prothétique. La mise en charge immédiate des édentés complets maxillaires par un bridge provisoire fixe transvissé fait référence dans ce type de traitement^[]. Le service rendu aux patients est immense, ceux-ci étant en détresse psychologique et sociale avec leur prothèse complète maxillaire impossible à faire tenir par une absence totale de rétention anatomique^[].

Ce protocole de mise en charge immédiate est fluide, reproductible et simple, il est donc indispensable de le maîtriser lors de protocoles thérapeutiques par implants zygomatiques^{[, ]}.

Auteurs

Jean Michel Moal Thebaud

Prothésiste Dentaire

Spécialisé dans la mise en charge immédiate en cabinet

Nicolas Boutin

Docteur en chirurgie dentaire

Diplomé de la faculté de Paris V

Sapo Implant

DU d'esthétique du sourire de Strasbourg

Exercice privé exclusif en implantologie orale, Paris 15 (France)

Laetitia Becot

Docteur en chirurgie dentaire

Diplômée de la faculté de Strasbourg

Exercice Privée Strasbourg (France)

Bibliographie

• 1. Cochran DL, Morton D, Weber HP. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding loading protocols for endosseous dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:109-113.
• 2. Esposito M, Gruvosin MG, Willings M, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2007;18:CD003878.
• 3. Fereira JE, Kuabara MR, Lemos Gulinelli J. « All-on-four » concept and immediate loading for simultaneous rehabilitation of the atrophic maxilla and mandible with conventional and zygomatic implants. Br J Oral Maxillofac Surg 2010;48:218-220.
• 4. Stiévenart M, Malevez C. Rehabilitation of totally atrophied maxilla by means of four zygomatic implants and fixed prosthesis: a 6-40 month follow-up. Int J Oral maxillofac Surgery 2010;39:358-363.
• 5. Davo R, Malevez C, Rojas J. Immediate function of the atrophic maxillac using zygoma implants: a preliminary study. J Prosthet Dent 2007;97:544-551.
• 6. Davo R, Pons O, Rojas J, Carpio E. Immediate function of the four zygomatic implants: a one year report of a prospective study. Eur J Oral Implantol 2010;3:323-334.
• 7. Gillot L, Cannas B, Buti J, Noharet R. A retrospective cohort study of 113 patients rehabilitated with immediately loaded maxillary cross-arch fixed dental prostheses in combination with immediate implant placement. Eur J Oral Implantol 2012;5:71-79.
• 8. Gillot L, Cannas B, Buti J, Noharet R. Bridges complets maxillaires mis en charge le jour même. Titane 12 2012;9:289-297.
• 9. Noharet R, Cannas B, Gillot L. Transfert de la relation inter-maxillaire lors de la mise en fonction en implantologie. Implant 2009;15:121-129.
• 10. Miyamoto S, Ujigawa K, Kizu Y, Tonogi M, Yamane GY. Biomechanical threedimensional finite-element analysis of maxillary prostheses with implants. Design of number and position of implants for maxillary prostheses after hemimaxillectomy. Int J Oral Maxillofac Surg 2010;39:1120-1126.
• 11. Ujigawa K, Kato Y, Kizu Y, Tonogi M, Yamane GY. Three-dimensional finite elemental analysis of zygomatic implants in craniofacial structures. Int J Oral Maxillofac Surg 2007;36:620-625.
• 12. Bitton J, Tisserand L. Les aspects médico-légaux de la mise en charge immédiate : y a-t-il un consensus scientifique en 2016. JPIO 2017;36.
• 13. Sartori EM, Padovan LEM, Sartori IAM, Ribeiro Jr PD, de Souza Carvalho ACG, Goiato MC. Evaluation of satisfaction of patients rehabilitated with zygomatic fixtures. J Oral Maxillofac Surg 2012;70:314-319.
• 14. Papaspyridakos P, Chen CJ, Chuang SK, Weber HP. Implant loading protocols for edentulous patients with fixed prostheses: a systematic review and meta-analysis. Dent Intern J Oral Maxillofac Implants 2014;29:256-270.
• 15. Tuminelli FJ, Walter LR, Neugarten J, Bedrossian E. Immediate loading of zygomatic implants: a systematic review of implant survival, prothesis survival and potentiel complications. Eur J Oral Implantol 2017;10:79-87.