Mise en charge immédiate pour un maxillaire complet sur implants : à partir de 2 cas cliniques

L'objectif de cet article est de pouvoir partager un acte chirurgical et prothétique fiable, simplifié et reproductible pour une réalisation prothétique totale maxillaire et/ou mandibulaire définitive fixe, transvissée sur implants. Cette solution est fonctionnelle, esthétique et stable dans le temps. Nous décrirons un protocole strict et rigoureux à partir des extractions dentaires jusqu'à la pose du bridge cicatriciel provisoire de contention, quasiment dans la même séance et ceci à travers 2 cas cliniques.

Le but de ces 2 cas cliniques est de montrer qu'il existe des solutions fiables et précises sans pour autant passer par la CFAO qui devient la règle aujourd'hui. Nous n'avons pas pour objectif de dénigrer l'apport du numérique, bien au contraire, car cet outil informatique est déjà performant et le deviendra encore plus dans un avenir proche, mais on a parfois tendance à oublier le sens clinique du dentiste-prothésiste et du chirurgien-dentiste. J'aime bien l'image suivante : « quand je fais de la randonnée en montagne, je préfère avoir de bons bâtons de marche plutôt que des Google-glasses ».

De nombreuses parutions traitant de l'extraction et de la mise en charge immédiate sur arcade complète, très bien décrites et très bien documentées scientifiquement, nous montrent un taux de survie implantaire (à 3 ans) de 95,4 à 100 % et un taux de survie prothétique de 87,5 à 100 %^[].

Cette technique de mise en charge immédiate permet la mise en place d'un bridge cicatriciel de contention provisoire qui assurera une gestion des tissus mous et des profils d'émergence ainsi qu'un festonnage de la gencive (intermédiaires de bridge). Afin d'assurer la pérennité dans le temps de la réhabilitation implanto-portée, nous montrerons la gestion des tissus durs dès l'extraction de la dent de manière à obtenir un minimum de 2 mm d'os autour des implants à long terme^[,^]. Il n'y a pas de stabilité de la gencive sans os sous-jacent^[].

Approche du/de la patient(e) dans le cadre d'un tel traitement

On distingue plusieurs profils de patients :

• le patient qui est conscient de son état, à qui des plans de traitements longs et fastidieux ont été proposés et qui n'a jamais passé le pas car découragé ;

• le patient qui a toujours été soigné ponctuellement et qui désespère de voir sa santé buccale se détériorer ;

• le patient qui ne veut améliorer que la partie esthétique et n'est pas toujours prêt à entendre et à accepter que la fonction masticatoire est incontournable ;

• le patient à qui il faut expliquer qu'un tel traitement n'est possible qu'en ayant conscience des implications : entretien, brossage, contrôles réguliers.

Nous pourrions faire une liste importante des nombreux cas que nous rencontrons, mais ce n'est pas le sujet. Il faut évaluer la conscience du patient vis-à-vis de son état bucco-dentaire, afin d'avoir sa confiance et enfin sa coopération. Rien ne peut se faire sans cela. Je pose souvent cette question : « j'ai besoin de comprendre ce que vous souhaitez ? », ou « si vous aviez une baguette magique, que feriez-vous pour vos dents ? ». Et aussi comprendre pourquoi le patient en est arrivé à ce stade, connaître son histoire dentaire ! Nous devons comprendre et écouter le parcours de soins ou non-soins qui a conduit notre patient à cet état et cette demande.

En revanche, il est très important de faire réaliser au patient que ce traitement dépend principalement de lui. Nous mettrons une réelle application à l'aider par divers moyens, conseils, analyses et prescriptions qui suivront nos explications dans le but de créer un climat de confiance. La prise en compte des aspects « psychologiques » dans la réussite du traitement est fondamentale :

1. mise en place d'une relation de confiance patient/praticien ;

2. mise en place d'une relation de confiance praticien/implantologiste ;

3. prise de conscience de l'état psychologique du patient et de son histoire dentaire ;

4. impact du montant des soins sur la psychologie du patient ;

5. impact de la durée des soins sur la psychologie de la relation.

Le/la patient(e) « candidat(e) » à une mise en charge immédiate sur implant pour un maxillaire complet a besoin d'écoute, de comprendre et de valider le plan de traitement avec les praticiens. Il ou elle doit donc être psychologiquement apte à intégrer les informations et avoir des demandes réalisables. Il faut expliquer à une patiente de 70 ans que, malheureusement, elle ne pourra pas avoir le sourire de Julia Roberts...

Enfin, il est fondamental qu'un tel traitement soit le choix du patient.

Analyse pré-chirurgicale

L'analyse pré-chirurgicale est primordiale afin de valider le volume osseux résiduel pour la stabilité initiale des implants mais aussi et avant tout pour valider le projet prothétique. L'analyse sera clinique, esthétique, occlusale et numérique par le biais de la radio panoramique et d'un cone-beam pré-opératoire. Pour l'analyse pré-prothétique, des empreintes seront réalisées, de même que des photos qui seront conservées dans le dossier informatique afin de conserver l'état primaire du patient et de pouvoir justifier et prouver si un éventuel problème apparait dans le futur.

Nous parlons d'un acte chirurgical qui peut générer de l'imprévu et qui nécessite de savoir et pouvoir gérer toutes les difficultés que l'on peut rencontrer : par exemple, une mauvaise stabilité primaire (dans ce cas, l'implant est à changer immédiatement), une paroi osseuse fragilisée, voire disparue pendant l'extraction, un saignement abondant...

Il est donc acquis que cette technique demande un passé et une expertise chirurgicale, le résultat ne devant être en aucun cas sujet à des explications qui deviendront alors des excuses et risquent d'être préjudiciables.

Il faut donc travailler et visualiser la chirurgie à réaliser comme le ferait un architecte ou un sportif de haut niveau tel un skieur de descente olympique : il faut se répéter la chirurgie dans sa tête plusieurs fois et identifier toutes les difficultés du parcours.

Il est obligatoire que le patient connaisse et comprenne toutes les différentes étapes auxquelles il sera confronté : suites opératoires, visites de contrôle obligatoires, alimentation conseillée et contrôlée pendant 3 mois, soins quotidiens personnels incontournables.

L'équipe du cabinet, sous mon contrôle, sera présente pour un accompagnement pendant toute la durée du traitement.

Ainsi aurons-nous décidé le type de matériau que nous utiliserons pour la prothèse d'usage en fonction de l'occlusion du patient, de son âge, de sa typologie faciale et de son quotidien.

Nous reviendrons sur ce sujet dans un article à suivre.

Situation clinique n^o 1

Examens cliniques

Patiente dynamique en bonne santé sans comorbidité et non carencée. Elle a arrêté de fumer depuis 2 ans après plus de 20 ans de tabagisme

L'histoire dentaire de la patiente révèle qu'elle a déjà eu plusieurs traitements parodontaux et qu'elle ainsi que ses dents commencent à saturer de subir ce type de traitement (migrations dentaires inesthétiques, mobilité, désordre occlusal) [^fig. 1 et ²]. Elle souhaite une solution définitive et un aspect plus en adéquation avec ses dents d'origine, sans diastème et moins larges.

À la radio panoramique on peut voir 2 bridges (11 à 15 et 21 à 26). Le bridge 11-15 se descelle régulièrement ; la 23 présente une fêlure due au tenon qui n'est pas tout à fait dans l'axe de la dent ; la 25 a une carie sous la couronne [^fig. 3].

Au niveau esthétique, on constate une perte importante verticale des tissus mous généralisée ainsi qu'une réduction de la gencive kératinisée au niveau des 13 et 23. Il y a aussi une égression des dents maxillaires (photo de face) et une migration du bridge secteur gauche qui entraîne un déplacement sur la gauche du point inter-incisif. Les incisives faites pour ces bridges ont dû être élargies pour limiter cette évolution. Sur les photos de profil, nous constatons que la lèvre supérieure est trop « soutenue » par ces dents, ce qui provoque une crispation de la lèvre pour la fermeture complète de la bouche.

La demande esthétique est très forte. Mme P. souhaite ne plus avoir de diastème (comme avant...) et ne plus avoir les dents « en avant ».

Il n'y a pas de perte de dimension verticale, les 3 étages de la face sont équilibrés [^fig. 4 et ⁵].

Analyses complémentaires

Analyse du cone-beam

Dans ce cas clinique, on peut voir que l'extraction des dents nous permettra de placer des implants avec une stabilité initiale compatible avec notre projet implantaire. Le volume résiduel après extraction sera suffisant pour un bon ancrage des implants dans de l'os natif [^fig. 6].

Analyse occlusale

L'analyse occlusale et le montage en articulateur avec utilisation du Ditramax®^[] nous permettront de valider le plan d'occlusion et les lignes esthétiques (bi-pupillaire et sourire). Ces éléments seront transmis au prothésiste [^fig. 7 et ⁸].

Plan de traitement choisi

Extraction de toutes les dents maxillaires et pose de 8 implants en place de 11-21, 12-22, 14-24, 15-25.

Notre choix pour ce cas clinique est de placer minutieusement les implants de manière symétrique et simultanée 2 par 2 de manière à valider chaque étape chirurgicale. Un comblement osseux sera fait de 15 à 25 avec de l'os allogénique (Biobank®) associé à un protocole PRF^[].

Protocole global pour ces cas cliniques

La première étape consiste à faire des empreintes primaires rigoureuses et précises à l'alginate de manière à enregistrer les tubérosités ainsi que le palais dur des patients [^fig. 9], zones qui seront toujours présentes même après les extractions et qui nous serviront pour l'enregistrement de l'occlusion, mais nous y reviendrons plus tard.

Ensuite, avec une cire d'occlusion, nous enregistrons l'occlusion que nous conserverons pour la réalisation de la prothèse cicatricielle provisoire et d'usage.

Puis, nous procédons à l'enregistrement des critères esthétiques et au montage en articulateur à l'aide du Ditramax®. Les paramètres esthétiques du visage sont transmis au laboratoire à l'aide de ce système^[].

À partir de cette étape, le prothésiste va pouvoir réaliser un élément essentiel pour le bridge provisoire cicatriciel : une cale d'occlusion chirurgicale. Elle sera réalisée au laboratoire avec un silicone en prenant appui sur les zones dures (selon la méthode de J. Perret, prothésiste chez Global D). La mise en place de cette gouttière d'occlusion doit se faire sans aucun doute [^fig. 10 et ¹¹].

Étapes chirurgicales

Les bases étant posées, la chirurgie peut être pratiquée : extractions des dents maxillaires, pose de 8 implants, pose des piliers définitifs, greffe osseuse d'apposition par ROG et protocole PRF, sutures, empreintes précises, mise en place de coiffe de cicatrisation et pose du bridge cicatriciel de contention 24 à 72 heures après. La réalisation de ce bridge immédiat supporté par les implants facilitera la réalisation de l'ensemble des étapes prothétiques pour la prothèse définitive d'usage et permettra de guider la cicatrisation gingivale^[].

Extractions dentaires

Dans un premier temps, les extractions seront réalisées de manière la plus atraumatique possible de façon à respecter les parois alvéolaires résiduelles. L'afflux sanguin dans les alvéoles est primordial pour l'ostéogenèse et le maintien du comblement que nous mettrons en place^[]. Un curetage minutieux est fait à la curette manuellement puis avec une fraise boule tungstène montée sur contre-angle ou pièce à main. Il est important de bien contrôler l'absence de tissus de granulations dans ces alvéoles avec les loupes ou binoculaires. Ces extractions seront effectuées sans lambeau de façon à limiter la contamination de la zone chirurgicale.

Réalisation du lambeau

Dans un deuxième temps, le lambeau de 16 à 26 est réalisé de manière crestale avec 2 incisions de décharge en distal de 16 et 26, obliques à 45 degrés. Un décollement d'épaisseur totale est fait sur toute la longueur du lambeau en vestibulaire et en palatin. Les alvéoles d'extraction sont encore vérifiées et curetées.

Positionnement du guide « chirurgical » : une étape cruciale

On utilise le trou naso-palatin pour la mise en place d'un foret ou d'une jauge. Le repérage et l'intégrité de cet élément anatomique auront été vérifiés sur les images du CBCT.

Nous vérifierons que cet axe, une fois la jauge posée, corresponde parfaitement au milieu du visage de la patiente ou du patient et au point inter-incisif mandibulaire avant forages.

L'objectif est de forer et de placer les implants de façon symétrique et parallèle à ce repère. cette technique m'a été transmise par le Dr Alain Simon Pieri [^fig. 12 et ¹³].

Ces axes seront validés par les yeux de l'assistante et de la panseuse, de manière à bien vérifier le parallélisme de tous les forages. C'est avant tout un travail d'équipe.

Le positionnement des 2 premiers implants est primordial car ils sont distants de 7 mm pour des implants de 3,5 mm de diamètre de part et d'autre de ce guide, avec un positionnement palatin. Et je place immédiatement les 2 implants en 11 et 21 dans l'os natif palatin^[].

Mise en place des implants

Le forage se poursuit avec la mise en place des implants à l'aide du « drapeau » de la trousse chirurgicale, espacés de 7 mm pour des implants de 3,5 mm de diamètre.

Un espace de 3 mm entre 2 implants permettra la présence d'une papille : il est donc très important de respecter cette distance de 3 mm entre les implants^[]. Chaque axe des implants sera validé par les yeux de l'assistante et de la panseuse.

Dans le cas de notre patiente, les implants sont donc placés en 11-21, 12-22, 14-24, 15-25 car, en 23, le volume osseux à reconstruire autour des implants me semble trop important et je n'aurai pas assez de gencive kératinisée. Cette situation sera à reconsidérer après 6 mois de cicatrisation, lors de la réalisation du bridge définitif.

Les implants sont toujours placés 2 par 2, symétriques et parallèles à notre guide naso-palatin. Nous les enfouissons systématiquement 3 mm en-dessous de la crête osseuse la plus basse. Nous utilisons un implant sous-crestal qui présente un épaulement chanfreiné et rugueux pour permettre à l'os de se reformer de façon à sertir l'implant et à créer un rebond osseux qui facilitera la gestion tissulaire et la formation des papilles^[]. Nous utilisons l'implant In-Kone® de la société Global D. Cet implant permet de préserver l'os crestal qui est moins vascularisé, grâce à la réduction des charges. Il diminue notoirement les risques de cratérisation d'origine mécanique. De par sa forme, il augmente le volume des tissus péri-implantaires et, surtout, il assure la stabilité des tissus et donc un meilleur résultat esthétique : support osseux, dômes muqueux et papilles formées.

Début de l'étape prothétique et ROG

Après la pose des implants, nous plaçons les piliers prothétiques définitifs. Comme les implants sont sous-crestaux de 3 mm, nous ne positionnons que des piliers droits de hauteur 3 mm (l'utilisation de piliers angulés est proscrite et sous-entend que l'implant n'est pas bien placé, il faut alors le déposer et en reposer un). Ces piliers sont vissés à 20 N/cm de manière définitive [^fig. 14].

Après les piliers prothétiques, nous plaçons les transferts d'empreinte pour une technique d'empreinte à ciel ouvert, empreinte dite « transvissée » [^fig. 15].

À ce stade, il faut réaliser la régénération osseuse guidée de manière à avoir un minimum de 4 mm d'os autour des implants, en particulier en vestibulaire dans la zone antérieure. Nous utilisons un matériau allogénique de la société Biobank®, à savoir 4 cc d'os cortico-spongieux de granulométrie 0,5 mm. Cet os de banque est mélangé avec des membranes A-PRF et le liquide I-PRF de manière à obtenir un sticky-bone^[] facile à placer car à la fois solide et malléable, ce qui comblera et adhèrera aux parois osseuses. Nous en mettons en excès (jusqu'à 4 mm) de manière à ce qu'il reste un minimum de 2 mm d'os autour des implants sur du long terme [^fig. 16]. L'ensemble est recouvert par des membranes A-PRF et des membranes résorbables, type Creos® de chez NobelBiocare®.

Sutures

Les sutures réalisées ensuite ne doivent absolument pas être génératrices de tension des lambeaux et donc de pression sur les tissus durs, ce qui entraînerait la perte des greffons et une fonte osseuse rapide. Nous devons donc travailler ces lambeaux en épaisseur partielle pour obtenir leur laxité. Je réalise autant que possible un étirement du périoste avec le décolleur de manière à éviter une section ou un déchirement de ce périoste. Le but est de pouvoir retrouver le plus vite possible une angiogenèse au niveau de ce comblement.

Une fois le lambeau suffisamment préparé, il convient de le suturer. Pour maintenir ce lambeau nous réalisons des points matelassiers verticaux en « U » (ou apical-mattress) de manière à l'immobiliser et éviter tout déplacement lors des mouvements de la lèvre et du vestibule. Nous complétons ces sutures par des points simples entre les transferts de manière à fermer hermétiquement la zone chirurgicale et à maintenir les papilles [^fig. 17].

Étape prothétique

Empreinte

Là s'arrête la chirurgie proprement dite ! C'est le moment de l'empreinte : sa technique est codifiée et reproductible.

Par souci de simplification et de sécurité, nous allons solidariser les transferts d'empreinte par un silicone d'occlusion très dur à l'aide du pistolet (Luxabite®) avec porte-empreinte du commerce. Nous utilisons un porte-empreinte du commerce en plastique avec un film transparent de façon à ce que les vis des transferts apparaissent dans ce porte-empreinte. Cette solidarisation évite toute mobilité des transferts dans l'empreinte [^fig. 18].

J'utilise un polyéther pour l'empreinte (Impregum® de chez 3M). La désinsertion de l'empreinte se fait tout simplement en dévissant les vis des transferts d'empreinte [^fig. 19].

Après l'empreinte, nous plaçons les vis de cicatrisation sur les piliers coniques. Elles doivent émerger largement de la gencive, pour servir également pour l'enregistrement de l'occlusion [^fig. 20].

Prise de l'occlusion

Nous vérifions la stabilité de la cale d'occlusion sur la partie antagoniste à la MCI et obtenons un blocage grâce aux zones dures. Nous injectons alors un matériau de prise d'occlusion de manière à englober les vis de cicatrisation et cette fermeture s'effectue selon l'occlusion de convenance enregistrée lors des étapes initiales.

Laboratoire de prothèse

Sont transmis au labo : l'empreinte avec analogues en place, la cale d'occlusion et les coiffes de couverture des piliers coniques identiques à celles utilisées en bouche.

Tous ces éléments permettront au technicien de réaliser très rapidement, à l'aide de gaines mixtes, un bridge provisoire transvissé avec armature rigide.

Ce bridge diminuera les contraintes à l'interface os/implant et, donc, minimisera les micromouvements à 100 microns par implant à surface rugueuse. Il réalise une véritable « contention » des implants^[].

À 24 heures, pose du bridge transvissé

Les vis de cicatrisation sont déposées sans anesthésie et le bridge est positionné sans perdre de temps. Ce bridge devra être totalement passif et préfigurer par compression légère le niveau des collets et papilles à venir. Ce qui est le but recherché de la prothèse provisoire cicatricielle de contention.

Une radio panoramique de contrôle est réalisée pour bien vérifier la mise en place du bridge provisoire [^fig. 21].

L'occlusion est contrôlée et affinée en assurant des fonctions groupe et surtout en éliminant toute para-fonction.

Le puit d'accès aux vis est obturé de façon traditionnelle : boulettes de coton et pansements provisoires [^fig. 22].

Le patient est revu en contrôle plusieurs fois pour vérifier l'ensemble du travail. La prothèse d'usage pourra être réalisée dès le 6^e mois postopératoire.

Situation clinique n^o 2

Examen clinique

Patient en bonne santé, qui a arrêté de fumer depuis 1 an en vue d'un traitement paro-implantaire. Forte motivation du fait de la mobilité de ses dents due à sa parodontite terminale maxillaire. Ce patient est suivi à notre cabinet depuis 1 an pour assainissement parodontal par notre parodontiste, le Dr Tatiana Coindreau [^fig. 23 et ²⁴].

Plan de traitement choisi

Extraction de toutes les dents maxillaires et mise en place de 8 implants maxillaires en 11-21, 13-23, 14-24 et 15-25. De plus, au niveau mandibulaire, nous placerons des implants en 42-32, 36 et 46 de manière à réaliser des arcades dentaires réduites. Mais nous ne ferons pas de mise en charge immédiate sur les implants mandibulaires, même si on aurait pu l'envisager sur le bloc incisif inférieur.

Étapes chirurgicales

Nous plaçons des implants en 11-21, 13-23, 14-24 et 15-25, posons des piliers prothétiques, puis des transferts d'empreinte avant la réalisation d'une ROG comme décrite précédemment de 15 à 25. Après les sutures faites de façon à maintenir fixe le lambeau lors des mouvements des lèvres et de la bouche (apical mattress et sutures en « U »), nous réalisons la solidarisation des transferts d'empreinte par le Luxabite® puis l'empreinte à ciel ouvert. Puis, mise en place des vis de cicatrisation qui nous faciliteront la prise d'occlusion à l'aide de la cale chirurgicale d'occlusion et d'un silicone d'occlusion.

À 24 heures, pose du bridge transvissé

Les vis de cicatrisation sont déposées sans anesthésie le bridge est positionné sans perdre de temps. Ce bridge devra être totalement passif et préfigurer par compression légère le niveau des collets et papilles à venir. Ce qui est le but recherché de la prothèse provisoire cicatricielle de contention [^fig. 25].

Une radio panoramique de contrôle est réalisée pour bien vérifier la mise en place du bridge provisoire [^fig. 26].

Conclusion

En résumé, cette technique rigoureuse est fiable et reproductible si toutes les conditions sont réunies. Une étude rigoureuse des cas ainsi que des explications détaillées créeront un climat de confiance nécessaire pour la bonne réalisation du plan de traitement : un patient coopérant, un chirurgien rompu aux techniques chirurgicales et prothétiques, une collaboration étroite avec le technicien de laboratoire.

Grace à l'application rigoureuse de cette technique, nous avons pu constater le haut degré de satisfaction des patients lors de la pose du bridge cicatriciel de contention. Ce type de traitement réduit le nombre de rendez-vous et évite tous les désagréments d'une prothèse amovible provisoire. La mise en place immédiate d'un tel bridge cicatriciel de contention est un réel bénéfice pour les patients.

Auteur

François Poiroux

Docteur en chirurgie dentaire

Exercice exclusif en Implantologie et Parodontologie

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