L'approche juxta-maxillaire des implants zygomatiques

Plusieurs protocoles de modification et de simplification du protocole de Branemark ont été proposés afin de remédier aux deux problèmes rencontrés avec la technique classique de Branemark : les sinusites et l'émergence très palatine des implants, notamment dans les cas de forte résorption.

La sinusite

La sinusite est la complication la plus commune des implants zygomatiques. La littérature évalue selon les auteurs de 2 à 19 % le risque d'inflammation sinusienne avec les implants zygomatiques selon le protocole de Branemark ^[].

Ces sinusites peuvent apparaître relativement rapidement après la pose des implants ou plusieurs années plus tard.

La plupart du temps, ces sinusites sont résolues par un traitement antibiotique complété lorsque cela est nécessaire par une méatotomie.

Lorsque la pathologie sinusienne est récidivante et ne répond plus au traitement, la dépose de l'implant zygomatique est envisagée.

Selon une étude menée par Becktor et al. ^[] sur 31 implants zygomatiques, 3 implants stables et bien ostéo-intégrés au niveau du zygoma ont dû être déposés à cause d'infections sinusiennes récurrentes.

Les auteurs mettent en cause une communication bucco-sinusienne probablement entretenue par le pas de vis de pilier traversant la tête implantaire [^fig. 1] ou bien par l'absence d'étanchéité marginale résultant d'une légère mobilité de la partie cervicale de l'implant lors de la fonction (effet de pompe) lorsqu'il n'y a pas d'appuis osseux palatins.

L'émergence très palatine des implants

Dans les cas de forte résorption où la paroi latérale du maxillaire présente une concavité extrême, il n'y a presque plus d'os alvéolaire ni d'os basal et le palais est presque plat. Cela imposerait, selon la technique classique de Branemark, d'avoir une émergence implantaire très palatine.

Pour permettre une émergence plus compatible avec la prothèse et le confort du patient, quelques auteurs ont d'abord suggéré de poser les implants zygomatiques en situation extra-maxillaire sans nécessité d'ouvrir la paroi latérale du sinus.

Puis Aparicio ^[] modifia cette approche en proposant d'étendre à l'ensemble des situations cliniques (non pas seulement aux situations de forte concavité de paroi latérale du sinus) un abord plus ou moins extra-sinusien en fonction de l'anatomie de la paroi latérale du sinus.

Cette technique s'applique dans tous les cas, que la paroi du sinus soit plate ou extrêmement concave.

Le positionnement de l'implant est guidé par des considérations anatomiques et prothétiques. L'émergence intra-orale de l'implant sera déterminée selon des considérations anatomiques (importance de la résorption), prothétiques (émergence compatible avec la prothèse) et biomécaniques (réduction du bras de levier VP) dépendant de la résorption horizontale et verticale de la crête osseuse ainsi que de la forme plus ou moins concave de la paroi antérieure du maxillaire.

Aparicio considère que placer les implants zygomatiques en partie ou en totalité en dehors du sinus va diminuer le risque de complications sinusiennes car, par rapport à la technique de Branemark, une plus petite part de l'implant est dans le sinus et l'émergence plus crestale diminue les risques de communication bucco-sinusienne.

Selon ce principe, Aparicio ^[] a proposé une classification visant à décrire les rapports osseux variables selon l'anatomie, entretenus par l'implant zygomatique placé entre le zygoma et la crête osseuse.

La classification ZAGA (APARICIO)

ZAGA 0 : [^fig. 2]

• La paroi latérale du sinus est plate.

• L'implant émerge dans la crête.

• Le corps de l'implant a un trajet intra-sinusien.

ZAGA 1 : [^fig. 3]

• La paroi latérale du sinus est légèrement concave.

• L'implant émerge dans la crête.

• Le corps de l'implant a un trajet en grande partie intra-sinusien mais il est déhiscent sur une partie de son trajet.

ZAGA 2 : [^fig. 4]

• La paroi du sinus est plus concave.

• L'émergence buccale de l'implant est dans la crête.

• Le corps de l'implant est surtout extra-sinusien mais reste en contact avec la paroi osseuse.

• Sans espace entre l'implant et la paroi latérale du sinus.

ZAGA 3 : [^fig. 5]

• La paroi latérale du sinus est très concave.

• L'émergence buccale de l'implant est sur la crête alvéolaire.

• Le corps de l'implant a un trajet extra-sinusien à distance de la paroi latérale du sinus.

ZAGA 4 : [^fig. 6]

• Résorption sévère horizontale et verticale du maxillaire.

• L'émergence buccale de l'implant est placée en vestibulaire de la crête.

• Le corps de l'implant est extra-maxillaire.

Maló ^[,^] précise que l'approche extra-maxillaire est conservatrice et implique de créer une gouttière à la surface de l'os maxillaire aboutissant ou non à l'exposition de la membrane selon la concavité de la paroi osseuse.

Une fois exposée, la membrane est délicatement réclinée afin de ménager l'espace pour le passage des forets. L'implant est toujours placé à l'extérieur de la membrane mais plus ou moins intra-sinusien en fonction de la forme de la paroi externe du sinus. Dans les cas de résorption sévère et de perte osseuse importante, l'implant peut être positionné contre la paroi maxillaire et recouvert par des tissus mous.

La technique juxta-maxillaire

Description

Dans l'approche extra-maxillaire, l'apex de l'implant est situé dans l'os zygomatique de la même manière que dans l'approche de Branemark.

En revanche la partie cervicale de l'implant sera positionnée par abord latéral vestibulaire pour une meilleure vision de la membrane si le sinus est présent mais aussi afin d'optimiser l'émergence crestale de l'implant à des fins prothétiques notamment, sans se soucier de la présence d'os en vestibulaire de celui-ci.

Lorsque le sinus est présent au niveau de cette émergence cervicale, l'ostéotomie vestibulaire permet un très bon contrôle visuel de la zone afin de repousser la membrane du sinus et d'adosser l'implant sur la corticale palatine.

Le corps de l'implant entre la crête et le zygoma présentera des rapports anatomiques variés selon la forme de la paroi externe du sinus.

Lorsque l'anatomie de la paroi externe du sinus interfère avec le trajet de l'implant, une ostéotomie sera pratiquée afin de repousser la membrane de Schneider.

Selon l'anatomie de la paroi externe du sinus (ZAGA), l'implant aura plus ou moins un passage intra-sinusien qui guidera la nécessité de pratiquer une ostéotomie de la paroi externe du sinus : le fraisage de la paroi externe du sinus aura la forme de l'implant afin que l'implant lui-même obture cette ouverture, minimisant les risques de contamination sinusienne [^fig. 7].

Ainsi, la spécificité de cette technique consiste à aborder l'os au niveau de la crête osseuse par voie vestibulaire afin de pouvoir repousser la membrane du sinus si nécessaire avec un contrôle visuel optimal et de positionner l'émergence implantaire dans une position prothétique habituelle.

Les caractéristiques de la technique extra-maxillaire sont donc :

• le point de départ vestibulaire de l'ostéotomie sans considération particulière pour conserver un rempart osseux externe à l'implant ;

• et le placement de l'implant zygomatique à l'extérieur de la membrane du sinus.

En comparaison de la technique originale de Branemark qui propose un point d'entrée de l'ostéotomie au niveau du palais et le trajet du forage à l'intérieur de la cavité sinusienne perforant parfois la membrane de Schneider.

Nous voyons donc que l'implant sera sous-muqueux côté externe et, selon que la paroi osseuse du maxillaire sera plate ou concave, l'implant sera intra-maxillaire sur une partie plus ou moins importante de sa longueur.

Néanmoins la direction donnée à l'implant reste proche de la technique classique : son apex émerge dans la zone de sécurité du zygoma telle que l'a décrite Branemark et son émergence buccale est moins palatine [^fig. 8].

Les avantages de la technique juxta-maxillaire

L'abord chirurgical vestibulaire et le positionnement vestibulé de l'implant permettent une émergence plus crestale de l'implant en comparaison avec la technique de Branemark dans laquelle l'implant émerge plus en palatin.

Cette situation permet la réalisation d'une prothèse plus conforme avec le couloir prothétique habituel, procurant plus de confort aux patients et réduisant le cantilever palato-vestibulaire. Le nettoyage et l'hygiène sont facilités [^fig. 9 et ¹⁰].

La santé gingivale ^[] peut être affectée par une émergence implantaire très palatine comme dans la technique de Branemark car la muqueuse au milieu du palais est souvent épaisse et peu propice à assurer une étanchéité, rendant les mesures d'hygiène difficiles.

En émergeant proche du sommet de crête, l'environnement gingival semble souvent plus favorable que lors d'une émergence en muqueuse épaisse du palais.

Il a été précisé à juste titre que l'application de protocoles de mise en charge immédiate génère un environnement cervical plus étanche et favorable à la santé sinusienne en réduisant les risques de mobilité de la partie cervicale de l'implant. Cela semble être particulièrement important dans le cas des implants zygomatiques extra-maxillaires car l'ancrage de l'implant est uniquement apical.

En effet, en 2015, Freedman ^[] propose d'étudier l'influence de l'os alvéolaire sur la distribution des forces occlusales et la déformation des implants zygomatiques. Il a conclu que le contact de l'implant avec l'os alvéolaire apporte une amélioration de la distribution des forces occlusales.

Cependant, une analyse en photoélasticité de la dispersion des forces occlusales de l'implant zygomatique sur l'os ^[] a montré que cette zone cervicale de l'implant n'est pas sujette aux forces et que cela est très important cliniquement car l'os à ce niveau est réputé avoir peu de qualité mécanique ^[].

La diffusion osseuse des forces occlusales via un implant zygomatique ne se fait donc qu'à la partie apicale de l'implant et non à sa partie cervicale. Ceci est en accord avec une précédente étude menée par Ujigawa et al. en 2007 ^[].

Dans le protocole extra-maxillaire, il semble prudent d'adosser le col de l'implant sur le rempart palatin et de procéder à une mise en charge immédiate par vissage d'un bridge complet afin de bloquer le système dans un plan horizontal [^fig. 11].

Concernant les risques de sinusite, D'Agostino ^[] a montré une fréquence plus élevée de sinusite chez les patients traités avec la technique conventionnelle de Branemark par comparaison avec les techniques qui tentent de préserver l'intégrité de la membrane.

Dans la technique extra-maxillaire, l'intégrité de la membrane sinusienne est préservée pendant la phase de forage et pendant le placement de l'implant zygomatique dans l'espace entre la membrane et l'os maxillaire.

La fréquence de perforation de la membrane du sinus est significativement réduite ^[] par l'approche extra-maxillaire et lorsqu'une perforation arrive, elle est souvent dans une partie haute et postérieure du sinus, c'est-à-dire loin de la crête alvéolaire. De plus, une petite partie du corps de l'implant se situe dans la cavité du sinus. Enfin, la mise en charge immédiate permettant de créer une stabilité du col de l'implant participe à prévenir la pénétration des bactéries provenant de la cavité orale.

Tout cela concourt à baisser le risque de sinusite à 6,67 % dans la technique extra-maxillaire alors qu'avec les techniques classiques, il est rapporté un risque de sinusite de 26,6 % ^[].

Les implants utilisés dans la technique juxta-maxillaire

Les implants développés pour la technique extra-maxillaire présentent un corps lisse afin de diminuer le risque de déhiscence muqueuse [^fig. 12].

L'apex de l'implant présente une conicité conçue pour optimiser la stabilité primaire et faciliter la mise en charge immédiate. Son apex est tranchant et permet la progression dans un os localement dense à l'issue d'un protocole de forage court.

L'interposition de la boule de Bichat entre le corps lisse de l'implant et la muqueuse est recommandée par de nombreux cliniciens ^[].

Les spécificités de la technique chirurgicale juxta-maxillaire [fig. 13 à 29]

La maintenance péri-implantaire

L'inconvénient de la technique extra-maxillaire ^[,^] vient du fait qu'il faut retirer une certaine quantité d'os vestibulaire pour ancrer l'implant dans l'ostéotomie au niveau de la crête afin d'avoir une émergence plus crestale conforme à l'émergence des vis prothétiques.

Ainsi l'implant sera sous-muqueux en vestibulaire.

La présence d'une gencive marginale kératinisée ainsi que la contribution active d'une maintenance parodontale sont fondamentales pour maintenir la santé péri-implantaire.

Dans la mesure où il y a une absence d'os vestibulaire à l'implant au niveau cervical, il n'est pas recommandé de pratiquer des sondages parodontaux vestibulaires car cela peut affecter l'équilibre parodontal autour des piliers.

Il est néanmoins possible de pratiquer des sondages parodontaux en palatin.

S'il n'y a pas de douleur à la percussion et que les sondages palatins sont inférieurs à 4 mm, s'il n'y a pas de suppuration ou de saignements après avoir appliqué une pression vestibulaire au niveau des tissus en regard de l'implant, ni de signes cliniques du type tuméfaction, on peut considérer que les tissus péri-implantaires sont sains et que la procédure est un succès [^fig. 30].

Enfin, si l'implant est placé en « extra-maxillaire » d'une manière excessive, il faudra redouter une déhiscence des tissus mous à sa surface. Pour éviter cela, il paraît important de placer l'implant afin qu'il ait une émergence la plus proche possible du sommet de crête sans provoquer de tension excessive sur les tissus vestibulaires. L'interposition de la boule de Bichat est une précaution recommandée par de nombreux cliniciens, sans que le bénéfice ait été prouvé.

Conclusion

L'ostéotomie vestibulaire caractéristique de la technique extra-maxillaire permet de conserver un contrôle visuel direct de la membrane du sinus pendant toutes les phases de l'intervention. Cet abord chirurgical facilite le respect de la membrane et contribue à réduire les risques de sinusite.

L'approche extra-maxillaire permet de traiter des formes d'atrophie du maxillaire très variées allant d'une paroi latérale du maxillaire plate jusque très concave, tout en préservant une émergence implantaire compatible avec un couloir prothétique classique.

Cette situation clinique permet la réalisation de prothèses vissées peu encombrantes, compatibles avec la phonation et l'hygiène, sans cantilever vestibulo-palatin.

Dans la technique extra-maxillaire, les questionnaires de satisfaction remplis par les patients en termes d'esthétique, de phonétique, de mastication et de confort ont des scores très élevés ^[].

Auteur

Frédéric Philippart

Chirurgien-dentiste

Spécialiste qualifié en chirurgie orale

Implantologie, Paris

Bibliographie

• 1. Molinero-Mourelle P, Baca-Gonzalez L, Gao B, Saez-Alcaide LM, Helm A, Lopez-Quiles J. Surgical complications in zygomatic implants: A systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2016 Nov; 21(6).
• 2. Becktor JP, Isaksson S, Abrahamsson P, Sennerby L. Evaluation of 31 zygomatic implants and 74 regular dental implants used in 16 patients for prosthetic reconstruction of t he atrophic maxilla with cross-arch fixed bridges. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7:15965.
• 3. Aparicio C, Ouazzani W, Aparicio A, Fortes V, Muela R, Pascual A, Codesal M, Barluenga N, Manresa C, Franch M. Extrasinus zygomatic implants: three year experience from a new surgical approach for patients with pronounced buccal concavities in the edentulous maxilla. Clin Implant Dent Relat Res. 2010 Mar;12(1):55-61.
• 4. Aparicio C. A proposed classification for zygomatic implant patient based on the zygoma anatomy guided approach (ZAGA): a cross-sectional survey. Eur J Oral Implantol. 2011 Autumn;4(3):269-75.
• 5. Maló P, de Araújo Nobre M, Lopes A, Ferro A, Moss S. Extramaxillary surgical technique: clinical outcome of 352 patients rehabilitated with 747 zygomatic implants with a follow-up between 6 months and 7 years. Clin Implant Dent Relat Res. 2015 Jan;17 Suppl 1.
• 6. Agliardi EL, Romeo D, Panigatti S, de Araújo Nobre M, Maló P. Immediate full-arch rehabilitation of the severely atrophic maxilla supported by zygomatic implants: a prospective clinical study with minimum follow-up of 6 years.Int J Oral Maxillofac Surg. 2017.
• 7. Al-Nawas B, Wegener J, Bender C, Wagner W. Critical soft tissue parameters of the zygomatic implant. J Clin Periodontol. 2004 Jul;31(7):497-500.
• 8. Freedman M, Ring M, Stassen LFA. Effect of alveolar bone support on zygomatic implants in an extra-sinus position–a finite element analysis study. June 2015;Volume 44, Issue 6, Pages 785–790.
• 9. Hemerson de Moraes P, de Arruda Nóbilo M, de Moraes M, Olate S, de Albergaria Barbosa JR. Photoelastic Analysis of Two Maxillary Protocols Using Zygomatic Implants. Int. J. Odontostomat. vol.9 no.1 Temuco abr. 2015.
• 10. Branemark PI, Gröndahl K, Ohrnell LO, Nilsson P. Petruson B. Svensson B., Engstrand P., Nannmark U. Zygoma fixture in the management of advanced atrophy of the maxilla: technique and long-term results. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand Surg., 38(2):70-85, 2004.
• 11. Ujigawa K, Kato Y, Kizu Y, Tonogi M, Yamane GY. Three-dimensional finite elemental analysis of zygomatic implants in craniofacial structures. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 36(7):620-5, 2007.
• 12. D'Agostino A, Trevisiol L, Favero V, Pes-sina M, Procacci P, Nocini PF. Are Zygomatic implants associated with maxillary sinusitis? J Oral Maxillofac Surg 2016;74:1562–73.
• 13. Aparicio C, Manresa C, Francisco K, Claros P, Alández J, Gonzalez-Martın O, Albrektsson T. Zygomatic implants: indications, techniques and outcomes, and the zygomatic success code. Periodontol 2000 2014;66:41-58. 30.
• 14. Guennal P, Guiol J. Use of buccal fat pads to prevent vestibular gingival recession of zygomatic implants. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2018 Apr;119(2):161-163.
• 15. de Araújo Nobre M, Maló P, Gonçalves I. Evaluation of Clinical Soft Tissue Parameters for Extramaxillary Zygomatic Implants and Conventional Implants in All-on-4 Hybrid Rehabilitations: Short-Term Outcome and Proposal of Clinical Recommendations for Intervention in Recall Appointments. Implant Dent. 2015 Jun;24(3):267-74.