Les implants à ancrage zygomatique

La réhabilitation prothétique fixée d'un maxillaire édenté représente un véritable défi pour le chirurgien dentiste qui devra gérer les déficits osseux. De nombreux traitements sont alors possibles. D'une part, une approche reconstructrice, qui implique un traitement long, des chirurgies invasives, une insertion implantaire retardée, des risques de sinusite, de contaminations infectieuses ou d'exposition des greffons, des douleurs postopératoires et une morbidité du site donneur. D'autre part, une approche sans greffe, qui privilégie l'insertion d'implants dans les espaces osseux résiduels et exploitables^[] : c'est le cas des implants à ancrage zygomatique. Développés par le professeur Brånemark, le premier cas traité date de la fin des années 80. Le recul que l'on possède de ce fait sur ce procédé est encore peu important. Le but de cette étude est de réunir les études rétrospectives parues entre 1998^[] et aujourd'hui afin d'en analyser le contenu.

MatÉriels et mÉthode

Une recherche bibliographique a été réalisée via la base de données électronique Pubmed avec les mots clés suivants « zygoma fixture, implant and anchorage », avec une dernière mise à jour le 11 mai 2011 : 176 études ont ainsi été trouvées. Nous avons sélectionné, après lecture de chaque étude, les follow-up studies ou études rétrospectives portant sur des patients ayant reçu des implants zygomatiques. Certains articles ont également été mis à notre disposition directement par le biais de leurs auteurs.

Les case report ne relevant qu'un ou deux cas traités ont été retirés de la sélection.

Pour chaque étude, notre analyse a concerné :

– les patients (nombre, sélection) ;

– la chirurgie implantaire (nombre d'implants, technique, protocole) ;

– la prothèse (type, délai de mise en charge) ;

– le suivi des patients (période, critères) ;

– les résultats (perte implantaire, taux de succès).

Résultats

Quarante et une études ont finalement été incluses à partir des 176 résultats. Elles sont issues de 30 groupes d'auteurs différents, regroupent un panel de plus de 1100 patients, porteurs de près de 2400 implants zygomatiques et plus de 2800 implants axiaux classiques. Elles datent de 1998 à aujourd'hui et le suivi des patients s'étend de 6 mois à 12 ans.

Notre sélection est composée des études suivantes, datant de :

– 2010 : Bedrossian et al.^[],Chow et al.^[], Davo et al.^[], Silva et al.^[], Stievenart et al.^[] ;

– 2009 : Balshi et al.^[], Davo et al.^[], Landes et al.^[] ;

– 2008 : Aparicio et al.^[,^], Davo et al.^[], Malo et al.^[], Mozzati et al.^[], Urgell et al.^[] ;

– 2007 : Aghabeigi et al.^[], Davo et al.^[], Duarte et al.^[], Kahnberg et al.^[], Peñarrocha et al.^[], Ray et al.^[] ;

– 2006 : Ahlgren et al.^[], Aparicio et al.^[], Bedrossian et al.^[], Bergendal et al.^[], Chow et al.^[], Farzad et al.^[], Zwahlen et al.^[] ;

– 2005 : Becktor et al.^[], Landes et al.^[], Peñarrocha et al.^[] ;

– 2004 : Al Nawas et al.^[], Bränemark et al.^[], Ferrara et al.^[], Hirsch et al.^[], Malevez et al.^[] ;

– 2003 : Boyes Varley et al.^[], Nakai et al.^[], Vrielinck et al.^[] ;

– 2002 : Bedrossian et al.^[] ;

– 2001 : Parel et al.^[] ;

– 1998 : Bränemark et al.^[].

Les patients

En moyenne, on retrouve 28 patients (de 4 à 81) par étude, dont l'âge moyen est de 56 ans.

Suivant les études, les critères de sélection varient. Un bon état de santé général peut être indispensable^[,,,^], sans aucun antécédent de chimothérapie ou de radiothérapie^[,^], de tabagisme^[] ou de sinusite^[,,,^].

A contrario, d'autres études intègrent des patients ayant, ou ayant eu, une pathologie sinusienne^[], une chimiothérapie et/ou une radiothérapie^[,^], et fumant de moins de 10^[,^] à plus de 20 cigarettes par jour^[]. Certains sont atteints de maladies générales^[,,,^], de fente palatine^[], de cancer, ou doivent subir une réhabilitation suite à une tentative d'autolyse par arme à feu^[]. On peut retrouver un traitement médicamenteux au long cours chez certains de ces patients^[,^].

Certaines publications incluent des patients bruxomanes^[,,^] alors que cela peut représenter dans d'autres études un facteur d'exclusion^[] au même titre que la présence d'abrasion occlusale^[].

Enfin, certaines études sont très strictes puisque les critères de sélection combinent : absence de maladie systémique, de traitements médicamenteux, d'infection orale, de parodontopathie non traitée, de sinusite, de para-fonction ou d'altération du plan d'occlusion, et de tabagisme. L'attention portée à la sélection de patients peut être un facteur influençant le nombre de patients inclus dans l'étude et le taux de succès final^[].

La chirurgie implantaire

En moyenne, chaque étude regroupe 58 implants zygomatiques (de 8 à 164) qui ont pu être associés à 90 implants axiaux classiques (de 0 à 391).

Les chirurgies ont pu se dérouler sous anesthésie générale associée à des infiltrations locales^[,,,,,,,^], sédation consciente associée à des infiltrations locales^[] et extra-orales^[] ou anesthésie locale^[].

Les implants mis en place sont majoritairement des Zygomas® de Nobel Biocare^[,^] (Göteborg, Suède) mais l'utilisation d'implants d'autres marques^[,,^] ou expérimentaux^[] a pu être rapportée. La plupart des études ont été réalisées avec des implants usinés en titane, à surface lisse, de première génération^[,,,,^]. Certaines ont toutefois pu bénéficier d'implants à surface traitée de type Tiunite®(Nobel Biocare, Göteborg, Suède) et pouvant intervenir dans les résultats du suivi^[,^].

Globalement, la technique utilisée est celle décrite par Brånemark^[,,,^]. On retrouve également le recours au Sinus Slot de Stella et Warner^[,,^], à la rotation de Boyes Varley^[], à un trajet extra-sinusien^[,^], à l'ancrage purement zygomatique de Malo^[], à l'association de plusieurs zygomatiques unilatéraux^[,^], au sinus lift étendu de Chow^[] ou au quadruple zygoma^[].

Classiquement, les implants zygomatiques sont associés à 2 ou 4 implants axiaux classiques placés en antérieur. À ce niveau, certains patients ont subi une greffe osseuse^[,^]. Les implants zygomatiques ont également parfois été associés à des implants placés au niveau tubérositaire^[,,^]. Dans certains cas, les extractions nécessaires ont pu être réalisées en même temps que la pose d'implants^[,,^].

Certaines études regroupent des cas réalisés à l'aide de guides chirurgicaux. Ceux-ci sont de type Nobel Guide®^[,^] (Nobel Biocare, Göteborg, Suède), Surgiguide®^[,^] (Matérialise, Louvain, Belgique) ou fabriqués sur mesure^[,^].

La plupart des chirurgies se sont déroulées suivant un protocole en 2 temps^[,,^]. On retrouve néanmoins des cas accomplis en un temps chirurgical, avec la mise en place d'une prothèse immédiate^[,,,^].

Les réhabilitations prothétiques

La prothèse reposant sur des implants zygomatiques peut être une prothèse fixée scellée^[,,,^], une prothèse fixée trans-vissée^[-,,,,,,,,,,,,^], un système de rétention de prothèses amovibles de type overdenture sur barre ou sur boules^[,,^], un système de rétention de prothèses obturatrices dans les cas de défauts maxillaires importants^[,,^] ou une prothèse télescopique^[].

Les implants zygomatiques sont mis en charge après un délai plus ou moins important. On note ainsi une mise en charge qui peut être :

– immédiate en prothèse définitive par le procédé Teeth-in-an-hour® (Nobel Biocare, Göteborg, Suède)^[,,^] ;

– immédiate en prothèse provisoire avant de passer à la définitive 6 mois plus tard^[,,^] ;

– par une prothèse provisoire livrée en 12-24 heures^[,,^] ;

– au bout de 24-48 heures par une prothèse provisoire, puis en prothèse définitive au bout de 5 jours^[] ;

– rapide par la prothèse définitive sous 2 à 4 jours^[] ;

– retardée et se faisant à une étape qui suivra le deuxième temps chirurgical. Pendant ce dernier, l'empreinte peut être réalisée^[,,^]. Pour Brånemark par exemple, la mise en charge peut être effectuée 9 à 12 mois après le premier temps chirurgical, soit 30 à 60 jours après le deuxième temps chirurgical^[].

Concernant les matériaux utilisés, les dents prothétiques peuvent être en résine acrylique, en résine composite ou en céramique, et l'armature peut être en titane ou en or^[].

La période de suivi des patients

La période de suivi est en moyenne de 34 mois (de 14 à 53 mois en moyenne). Elle va de 1 mois au minimum à 12 ans pour la maximale. On note tout de même la présence de 8 études dont la période maximale de suivi est supérieure à 5 ans^[,,,,,,,^].

Notons que le suivi des patients n'est pas toujours réalisable sur l'ensemble de la cohorte de départ. Certains patients ne peuvent figurer dans les chiffres de fin d'étude pour diverses raisons^[,,^].

Les critères d'évaluation

La stabilité implantaire a été évaluée par différents moyens. Le Periotest® (Siemens AG, Bensheim, Allemagne) mettant en jeu un petit marteau lancé à une certaine vitesse, dont la décélération sera fonction de la stabilité implantaire, a pu être utilisé dans certaines études^[,,,,^]. Dans d'autres études, l'analyse de la fréquence de résonance (RFA, pour Resonance Frequency Analysis) mesurée par l'Osstell® (Intégration Diagnostics, Sävedalen, Suède) a permis d'avoir un quotient de stabilité implantaire (ISQ)^[,^].

L'état des tissus péri-implantaires (saignement, suppuration, inflammation, érythème, hypertrophie-hyperplasie gingivale, présence de plaque^[]) a été relevé.

La situation microbiologique des tissus péri-implantaires (présence de bactéries pathogènes, profondeur de poches péri-implantaires, saignement au sondage^[]) a fait l'objet d'une étude.

D'autres facteurs ont été pris en compte, comme les douleurs et l'inconfort rapportés par le patient^[], la mobilité implantaire^[,,,^], la perte osseuse péri-implantaire jugée par des examens radiologiques et l'exposition des spires implantaires^[,,^], la stabilité implantaire évaluée par l'absence de sensibilité à la percussion sur l'émergence maxillaire^[], la stabilité implantaire appréciée par le reverse torque test ou « dévissage mesuré » de l'implant par une clé dynamométrique (torque inverse 10 N.cm)^[], la réalisation de scanner postopératoire systématique^[,,^] ou au hasard parmi les patients^[], la réalisation d'examen tomographique de type cone beam en postopératoire immédiat, à 3, 6 et 12 mois^[], un examen de type sinuscopie afin d'évaluer l'état des tissus péri-implantaires à l'intérieur du sinus maxillaire^[,^], la viabilité sans incident des prothèses supra-implantaires (absence de fracture de vis ou d'élément prothétique).

Les problèmes rapportés

Des douleurs postopératoires^[], associées à un inconfort^[] ou à une gingivite^[,^], un œdème, un hématome et/ou des lacérations ont été relevées. On retrouve certains de ces signes dans au moins 15 études. Pour Kahnberg^[], cela est visible dans 29 % des cas ; pour Aparicio^[], chez 18 des 66 patients comptant dans l'étude. Cela peut parfois se traiter avec des antalgiques classiques^[]. Aparicio^[] parle aussi « d'autres complications » sans toutefois les préciser.

Des ecchymoses^[,^], des épistaxis^[,^], un saignement au niveau des versants palatins de la gencive péri-implantaire^[] sont possibles.

Des problèmes d'hygiène^[] peuvent être associés à des troubles de l'articulé phonatoire^[] en raison d'une émergence implantaire trop palatine. Pour Bedrossian et Bränemark, aucun problème de ce type n'est à signaler^[,^]. Pour Zwahlen^[], la position palatine des émergences prothétiques peut être en rapport avec le fait qu'aucune planification implantaire n'ait été réalisée en amont de la phase chirurgicale.

Des atteintes nerveuses de type paresthésie ou hypoesthésie^[,,^], qui peuvent se résoudre sous 7 à 8 semaines^[].

Des complications sinusiennes de type sinusite^[,,,,,,^] pouvant être associées à une fistule oro-antrale^[,,^]. On note ce type d'événements dans près de la moitié des publications. Ces infections sinusiennes peuvent être traitées par antibiothérapie, intervention de type méatotomie^[] ou Caldwell Luc^[]. Cela peut entraîner la perte d'implants zygomatiques^[,^] et conventionnels^[].

La satisfaction des patients

Plusieurs études ont évalué la satisfaction des patients.

Sur les 8 patients interrogés par Nakai et al.^[], 3 se sont plaints de leur articulation de phonèmes et 2 des difficultés rencontrées lors du nettoyage de leurs prothèses.

Une étude de Hirsch et al.^[] montre des patients satisfaits dans 80 % des cas.

Pour Farzad et al.^[], il y a une différence significative de la satisfaction des patients en ce qui concerne l'esthétique et l'efficacité masticatoire de leur prothèse entre le début et la fin du traitement. Il n'a pas pu être établi de différence significative concernant leur capacité arthrique.

Pour Peñarrocha et al.^[], les patients traités par des implants zygomatiques présentaient un niveau de satisfaction plus élevé que les autres patients (respectivement 9,82 contre 8,86).

Les résultats issus des études [tableau 1]

Dans ce type d'études, la conséquence la plus importante des complications rencontrées durant le suivi des patients reste la perte d'implant. La survenue d'une infection sinusienne chronique ne cédant pas aux antibiotiques a mené à la perte d'implants zygomatiques dans de nombreuses études^[,,,,,^]. Elle a également pu être le fait d'une fistule oro-antrale^[]. Un défaut quantitatif d'os au point d'ancrage zygomatique, une contamination par des fibres musculaires ou une densité osseuse insuffisante autour de l'implant (maladie de Paget^[]) peuvent également être à son origine. Une mobilité implantaire et un défaut d'ostéo-intégration signe également un échec implantaire^[]. Néanmoins, la perte d'un implant mobile ne signifie pas que la réhabilitation est définitivement compromise. Après la dépose de 2 implants mobiles, Bedrossian^[] a replacé immédiatement 2 autres implants zygomatiques qui ont pu être mis en charge.

Dans l'ensemble de ces articles, sur près de 2400 implants zygomatiques, seuls 67 ont été perdus, ce qui donne une moyenne de 97,2 % de taux de survie.

La moyenne des taux de succès des implants axiaux classiques est de 95,5 % (de 73 à 100 %).

Discussion

Il est nécessaire de constater l'absence d'études présentant des résultats à long terme. De plus, plusieurs revues de la littérature ont déjà été réalisées avant notre étude.

En 2008, Aparicio et al.^[] présentent une sélection de 20 études publiées par 16 groupes d'auteurs différents entre 2001 et 2008. Elles regroupent 582 patients, chez qui 1143 implants zygomatiques ont été placés, qui ont été suivis sur une période allant de 6 mois à 12 ans, avec un taux de succès de 98,4 % (perte de 18 implants, soit 1,6 %).

En 2009, Block et al.^[] présentent une revue de 21 articles publiés par 17 auteurs différents entre 1998 et 2007. Y figurent 529 patients porteurs de 1041 implants zygomatiques, suivis pendant une période de 6 mois à 10 ans, avec un taux de succès de 98 % (perte de 21 implants, soit 2 %).

En 2011, Candel Marti et al.^[] publient une revue de la littérature des six dernières années (2004-2010). Cette sélection de 16 études regroupe 486 patients porteurs de 941 implants zygomatiques. Les suivis s'étalent sur une période de 12 mois à 10 ans avec un taux de succès de 97,05 %. Quatorze groupes d'auteurs différents sont représentés (une des études incluses ne porte pas sur les implants zygomatiques) [^tableau 2].

À propos des données résultant de notre revue de la littérature actuelle, plusieurs précisions sont à apporter concernant les données présentant un astérisque (*).

– En 2010, Bedrossian et al.^[] rapportent la perte de 2 implants zygomatiques*. Ils ont été remplacés avec succès par 2 autres zygomas®.

– En 2010, Davo et al.^[] rapportent la perte de 1 implant qui a été mal positionné et également de douleurs postopératoires pour un patient*. Les auteurs ont noté une effraction de la cavité orbitaire lors de la préparation du site implantaire. Aucune séquelle n'est toutefois rapportée.

– En 2010, Silva et al.^[] ne précisent pas les complications survenues dans leur étude mais rapportent 8 complications chirurgicales et 7 complications postopératoires.

– En 2009, Landes et al.^[] rapportent la perte de 3 implants qui ont finalement tous été remplacés.

– En 2008, les patients d'Aparicio et al.^[] ont été traités par une mise en charge avec une prothèse provisoire sous 24 heures et une prothèse définitive sous 5 jours.

– En 2008, Aparicio et al.^[] rapportent « quelques complications », sans toutefois les préciser.

– En 2007, Duarte et al.^[] ont eu recours à une mise en charge rapide sous 2 à 4 jours.

– En 2007, Kahnberg et al.^[] rapportent des données difficiles à interpréter en raison de l'origine de celles-ci. Cette étude multicentrique sur 3 ans a subi en effet des pertes au niveau des patients qui ne permettent pas de conclure aisément sur un taux de succès final.

– En 2005, Becktor et al.^[] rapportent au niveau sinusien 6 sinusites et 9 infections*.

– En 2004, Al Nawas et al.^[] condamnent 9 implants alors que ceux-ci sont encore en fonction. Seul 1 implant avait réellement été perdu alors.

– En 2004, Ferrara et al.^[] ont déposé 1 implant qui avait été à l'origine d'une sinusite*.

– En 2004, l'étude multicentrique de Hirsch et al.^[] comptait 76 patients à l'origine dont seuls 66 ont pu être réellement évalués*.

– En 2004, Malevez et al.^[] rapportent 1 cas de sinusite alors que 5 cas supplémentaires ont été observés. Pour les auteurs, ces derniers ne peuvent pas être imputés directement aux implants zygomatiques.

Concernant le « RFA/Periotest », un « P » et un « R » indiquent qu'il s'agit d'une étude ayant eu recours respectivement au Periotest® ou à l'Osstell®.

Conclusion 

Au vu des résultats des différentes études, une réhabilitation reposant sur des implants zygomatiques semble représenter une voie de traitement possible pour les maxillaires édentés. Il conviendra toutefois d'évaluer la fiabilité de la technique à long terme.

Auteurs

David Mardenalom

Docteur en chirurgie dentaire

Lauréat de l'académie nationale

DU d'implantologie, DU d'odontologie restauratrice et esthétique de la Faculté de Marseille

DU d'anatomie cranio-faciale et cervicale de la Faculté de Bordeaux

Exercice privé à Saint Paul, Ile de la Réunion

Jean Baptiste Verdino

Docteur en chirurgie dentaire

DEA de sciences chirurgicales

Ancien-assistant hospitalo-universitaire

Exercice privé limité à l'implantologie, Hyères

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