Restaurer le sourire

La patiente consulte pour un motif esthétique. Dans cette situation, il faut approfondir l'entretien et définir précisément quels sont les résultats souhaités. Les éléments qui la gênent dans son sourire sont : l'asymétrie entre 11 et 21, le liseré métallique au collet de 21 ainsi que la coloration radiculaire en distal de 11. La teinte de ses autres dents lui semble correcte de même que leur forme.

À l'examen clinique, nous pouvons considérer que sa doléance esthétique est justifiée. Les demandes de la patiente sont de retrouver une symétrie au niveau de la forme et du profil gingival entre les incisives centrales.

La première étape de notre réflexion est de savoir s'il est possible de conserver la 21. Face à la position trop apicale du collet de 21, la seule option pour conserver cette dent serait de réaliser une égression orthodontique lente pour que le parodonte suive l'égression de la dent. Il faudra déposer ensuite la couronne et l'ancrage radiculaire pour restaurer de nouveau cette dent. Ce traitement nous a semblé trop aléatoire en termes de résultats en tenant compte de la valeur résiduelle incertaine de cette dent suite à la dépose de l'ancrage et de la couronne.

Nous nous sommes donc orientés vers l'extraction de cette dent. L'alternative fixe par bridge dento-porté est écartée du fait du délabrement engendré par la préparation de 22.

L'alternative implantaire est choisie et aura comme principal objectif la réhabilitation de l'esthétique. Pour évaluer le risque esthétique et ainsi prévoir la difficulté du traitement, nous utilisons le tableau de l'Esthetic Risk Assessment proposé par l'ITI [^tableau 1] ^{[, ]}.

Le tableau met en évidence 4 points entraînant un risque esthétique important : la visibilité de la gencive au sourire, les dents voisines restaurées, un défaut des tissus mous et un déficit osseux vertical. Il va falloir agir avec prudence et préférer un traitement par étapes.

Pour retrouver une harmonie du sourire, il est indispensable que le collet de 21 soit environ 1 à 2 mm plus coronaire. Actuellement, le sondage parodontal en vestibulaire de 21 est de 3 mm. Le niveau osseux avant extraction se trouve donc à 5 mm de la ligne de collet idéale.

Le positionnement exact de l'implant dans les 3 dimensions de l'espace est indispensable pour garantir le résultat esthétique et permettre un profil d'émergence naturel ^[-]. Le col d'un implant bone level doit être situé 3 à 4 mm en dessous de la limite marginale muqueuse de la couronne. Ainsi, dans notre situation, il sera nécessaire d'augmenter le volume osseux en vertical d'environ 2 mm.

Concernant la solution implantaire, plusieurs alternatives chirurgicales sont possibles. Les différentes options de traitements ont été définies lors de la 3^e conférence de consensus de l'ITI ^[] :

- extraction avec implantation immédiate ;

- extraction et implantation précoce avec cicatrisation des tissus mous (4 à 6 semaines) ;

- extraction et implantation précoce avec cicatrisation osseuse partielle (12 à 16 semaines) ;

- extraction et implantation différée sur sites cicatrisés (6 mois ou plus).

Dans la situation clinique décrite, il sera nécessaire d'augmenter le volume osseux puis de positionner un implant dans un volume osseux cicatrisé. Nous choisissons donc la 4^e option. La temporisation retenue est la réalisation de 2 couronnes solidarisées 11/21 qui permet d'avoir une solution fixe, esthétique, avec une facilité en termes de réintervention.

Les étapes du traitement sont :

Traitement de 11

- Dépose de la couronne, de l'ancrage radiculaire et reprise du traitement endodontique.

- Réalisation d'une reconstitution corono-radiculaire scellée au niveau de 11 et de 2 couronnes provisoires 11/21 solidarisées [^fig. 1].

Extraction de 21, préservation alvéolaire et régénération osseuse guidée

Afin de limiter le nombre d'interventions, nous avons décidé d'extraire et de réaliser dans le même temps une préservation alvéolaire associée à une régénération osseuse guidée. Nous utilisons pour celle-ci une hydroxy-apatite d'origine bovine associée à une membrane résorbable [^fig. 2 à ⁵]. Cette régénération a pour objectif de limiter la résorption post-extractionnelle et d'augmenter le volume osseux en vertical. Le but étant de gagner environ 2 mm en vertical, une membrane résorbable est suffisante en sur-corrigeant le défaut au moment du comblement.

Mise en place d'un implant en site 21

Après une période de cicatrisation de 6 mois [^fig. 6], nous réalisons des empreintes d'études [^fig. 7] et un CBCT. Un logiciel informatique (Implant Studio, 3Shape®) nous permet de fusionner les fichiers STL des empreintes optiques et les fichiers DICOM du CBCT. Nous réalisons la planification implantaire [^fig. 8 et ⁹] ainsi que le design d'un guide chirurgical [^fig. 10 et ¹¹]. Un guide chirurgical est imprimé [^fig. 12]. Un implant Nobel Active (NobelBiocare®) est positionné à l'aide du guide chirurgical et il est enfoui.

Deuxième temps chirurgical : réalisation d'une couronne provisoire implantaire sur 21

Les 2 couronnes provisoires sont désolidarisées et la couronne provisoire sur 21 est solidarisée à l'implant par l'intermédiaire d'un pilier provisoire en titane. Le profil d'émergence est façonné pour obtenir un soutien optimal des tissus mous et un profil d'émergence naturel.

Réalisation des couronnes d'usage

Après 3 mois, 2 couronnes céramiques sont réalisées (Alice Laure Weiss, Laboratoire Attitude Plus, Aulnay-sous-Bois) au niveau de 11 et 21 (couronne scellée sur pilier personnalisé en titane) montrant une harmonie de la ligne des collets rétablie [^fig. 13 à ¹⁵].

Pour évaluer le résultat esthétique, nous réalisons le Pink Esthetic Score, PES [^tableau 2], ainsi que le White Esthetic Score, WES [^tableau 3] ^{[, ]}. Le PES est de 8/10 et le WES de 10/10, ce qui nous permet de confirmer le succès de notre thérapeutique. Les objectifs de traitement sont atteints et une maintenance est planifiée.

Conclusion

Face à une situation à risque esthétique, il paraît préférable de procéder par étapes : aménagement osseux, pose de l'implant, modelage du profil d'émergence avec la couronne provisoire. Cette alternative par étapes est certes plus longue mais semble moins risquée qu'un protocole d'extraction/implantation immédiate et mise en esthétique immédiate.

Bibliographie

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