PACSI, résorption mandibulaire sévère et risque de fracture

La morbidité associée au traitement de l'édentement complet par PACSI (Prothèse amovible complète supra-implantaire) peut être en rapport avec les différentes modalités de chirurgie implantaire ou avec le traitement prothétique. Soehardi et al., en 2011^[], signalent deux périodes où la morbidité est la plus importante, l'une associée à l'acte chirurgical (58 % des cas avant la première année postopératoire) et l'autre en rapport avec l'insertion prothétique (42 % des cas après la première année). Par ailleurs, le risque de fracture du corps mandibulaire au niveau d'un des sites d'insertion implantaire a été rapporté dans plusieurs rapports de cas^{[, , , ]}.

Toujours d'après Raghoebar et al.^[] ou Soehardi et al.^[], la fracture mandibulaire postimplantaire est une complication rare dont l'incidence varierait entre 0,05 % et 0,2 %. Pour Ellis et al.^[], la fracture mandibulaire chez le patient édenté total représente seulement 1 % de la morbidité des traumatismes faciaux. Cependant, quand la fracture mandibulaire est confirmée, elle peut être dans 48 % des cas à l'origine de complications graves telles qu`une ostéomyélite, une paresthésie ou une pseudo-arthrose. La consolidation de la fracture peut également entraîner des complications de type infection, fracture de la plaque d'ostéosynthèse, perte de vis ou déhiscences tissulaires^[].

Le but de cette revue de la littérature est de faire la synthèse des données cliniques récentes concernant le risque de fracture mandibulaire des patients édentés totaux traités par PACSI dans le cadre de fortes résorptions.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Stratégie de recherche

La revue de la littérature a été conduite selon les règles PRISMA^[]. La recherche bibliographique a été réalisée en interrogeant les bases de données électroniques Pubmed et Cochrane. Toutes les publications accessibles sur ces bases de données jusqu'en juin 2018 ont été prises en compte. La question permettant de construire l'équation de recherche a été formulée selon les termes PICO : « Patient », « Intervention », « Comparaison » et « Outcome »^[]. « Quel est le risque de fracture mandibulaire chez les patients traités par PACSI ayant une résorption mandibulaire sévère ? »

• P (Patient) : patient édenté total présentant une résorption mandibulaire sévère ;

• I (Intervention) : réalisation d'une PACSI ;

• C (Comparaison) : prothèse complète supra-muqueuse conventionnelle ;

• O (Outcome) : fracture mandibulaire.

L'équation de recherche sur PubMed a été la suivante : (((mandibular fracture[MeSH Terms]) AND dental implant[MeSH Terms])) OR ((edentulous) AND ((((mandibular resorption) OR mandibular atrophic)) AND ((Complications) AND dental implants))).

Critères d'inclusion

• Études cliniques randomisées ou non, séries de cas, cohortes ;

• patients édentés au niveau mandibulaire avec une résorption sévère de classe ≥ V de Cawood et Howell^[] ;

• articles en anglais accessibles en revues électroniques ;

• articles relatant de fractures mandibulaires suite à la mise en place d'une PAC conventionnelle et d'une PACSI.

Critères d'exclusion

• Études in vitro ;

• études biomécaniques ;

• études animales ;

• fractures mandibulaires suite à une intervention de latéralisation du nerf mandibulaire ;

• fractures mandibulaires suite à la mise en place d'implants transmandibulaires.

RÉSULTATS

Les résultats de la recherche font apparaître 203 articles sur Medline et 0 article dans la Cochrane Library. 4 articles ont été ajoutés après recherche manuelle. Après avoir appliqué l'ensemble des critères d'exclusion/d'inclusion, 29 articles ont été retenus. Après lecture complète et analyse, 19 articles font l'objet de cette synthèse issue de la revue systématique de la littérature récente [^schéma 1].

Sur les 19 articles finalement retenus, on note :

• 5 revues de la littérature datant de 1999 à 2017^{[, , ,} , ^] ;

• 3 études cliniques prospectives (1 randomisée et 2 non-randomisées)^{[, , ]} ;

• 1 étude rétrospective multicentrique^[] ;

• 10 rapports de cas datant de 1990 à 2012^{[, , , , , , , , , ]}.

Description des études retenues

• Parmi les 5 revues de la littérature sélectionnées, aucune n'a pour sujet spécifiquement les fractures mandibulaires. Néanmoins, 2 sont des revues systématiques^{[, ]} qui portent l'une sur les complications postimplantaires^[] et l'autre sur les différents procédés d'augmentation osseuse chez l'édenté mandibulaire^[].

Les 3 autres revues de la littérature sont narratives^{[, , ]} et étudient les complications implantaires^{[, ]} et les différents traitements implantaires chez le patient édenté mandibulaire présentant une résorption sévère^[].

Goodacre et al.^[] et Ardekian et Dodson^[] rapportent que la fracture mandibulaire est une complication rare (< 0,2 %) et que l'étiologie de cette fracture serait due à la préparation du site implantaire créant une zone de faiblesse mécanique au niveau de l'os.

Stellingsma et al.^[] concluent que le choix du traitement implantaire entre les implants courts et la reconstruction osseuse, chez le patient édenté mandibulaire présentant une résorption sévère, ne peut pas être fondé sur la base d'une preuve scientifique issue de la littérature.

Camargo et Van Sickels^[] étudient la fracture mandibulaire chez le patient présentant une résorption sévère mandibulaire (hauteur < 7 mm). Les auteurs rapportent les différents plans de traitement existants qui utilisent les greffes osseuses ou les implants courts, ainsi que les différentes méthodes de réduction de la fracture.

Groot et al.^[] montrent un taux de survie implantaire élevé quelle que soit la technique chirurgicale de reconstruction osseuse chez l'édenté mandibulaire, greffe en onlay (taux de survie compris entre 92 % et 100 %), ostéotomie segmentaire (taux de survie située entre 90 et 94 %), distraction osseuse (taux de survie variant de 94 % à 98 %), et technique des « piliers de tente » (taux de survie compris entre 99 % et 100 %).

• Parmi les 3 études cliniques prospectives, 1 seule est randomisée^[]. Cette étude incluant 60 patients compare, à 2 ans, 3 types de traitements implantaires chez le patient édenté présentant une résorption mandibulaire sévère : groupe 1 implants transmandibulaires, groupe 2 augmentation osseuse avant la mise en place de 4 implants, et groupe 3 mise en place de 4 implants sans chirurgie reconstructrice. Les auteurs montrent qu'il y a statistiquement plus de pertes d'implants dans les groupes 1 et 2 par rapport au groupe 3.

L'étude clinique longitudinale à 10 ans de Keller et al.^[] rapporte les résultats de la prise en charge de patients édentés totaux mandibulaires présentant des fortes résorptions. 61 patients édentés totaux mandibulaires présentant une hauteur osseuse inférieure à 10 mm ont été traités selon un protocole avec greffe osseuse (n = 9) ou sans (n = 52). Aucune randomisation n'est mentionnée par rapport à ce choix. Enfin, une prothèse transvissée type pilotis est réalisée sur 53 patients tandis que 8 patients sont traités à l'aide d'une PACSI. Les auteurs signalent 3 fractures mandibulaires, 2 dans le groupe sans greffe osseuse durant la période d'ostéointégration, et 1 dans le groupe avec greffe durant la période de cicatrisation de la greffe osseuse.

La publication de Korpi et al.^[] en 2012 rapporte les résultats d'une étude non randomisée concernant le traitement implantaire associé à la prise en charge d'une fracture mandibulaire. Seulement 4 patients sont inclus et répartis en 2 groupes : groupe 1 avec réduction de la fracture mandibulaire, mise en place de 4 implants et greffe osseuse avec prélèvement au niveau de la crête iliaque le même jour ; groupe 2 après réduction de la fracture et 6 mois de cicatrisation, mise en place de 4 implants associés à une greffe osseuse avec prélèvement au niveau de la crête iliaque. Les auteurs rapportent une bonne cicatrisation, la non-survenue d'une nouvelle fracture mandibulaire, ainsi qu'une absence de résorption osseuse autour des implants dans les 2 groupes durant la période de suivi de 13 à 28 mois.

• L'étude rétrospective multicentrique de Soehardi et al.^[], en 2011, étudie l'incidence, l'étiologie et les modalités de traitement des fractures mandibulaires chez l'édenté total. Entre 1980 et 2007, un questionnaire a été envoyé à 198 chirurgiens exerçant dans 56 hôpitaux allemands afin de connaître les causes de fractures mandibulaires, la hauteur osseuse résiduelle et le type de traitement de la fracture. Les résultats montrent que l'ensemble des fractures surviennent avec une hauteur osseuse mandibulaire inférieure à 10 mm. D'après les auteurs, l'incidence de la fracture mandibulaire serait inférieure à 0,05 % : 157 patients ont été rapportés comme ayant présenté une fracture sur 475 000 patients édentés mandibulaires traités par PACSI.

• Enfin, les 10 rapports de cas relatant de fractures mandibulaires chez le patient édenté présentant une résorption mandibulaire sévère ont été publiés entre 1990 et 2012^{[, , , , , , , , , ]}. Le tableau 1 fait la synthèse des 10 publications concernant un effectif total de 19 patients et les compare selon différents critères : âge, sexe, nombre d'implants, taille des implants, système implantaire, moment de survenue de la fracture, localisation de cette fracture, suites de la fracture et traitement implanto-prothétique réalisé. La survenue de la fracture est dans 73 % des cas précoce (14 patients sur 19), avant la première année de fonction prothétique. 68 % des patients (13 patients sur 19) présentent une fracture mandibulaire localisée au niveau de l'implant distal. Après traitement de la fracture, le traitement prothétique est, dans 15 % des cas (3 patients sur 19), la réalisation d'une prothèse complète supra-muqueuse conventionnelle.

DISCUSSION

Pour Camargo et Van Sickels, en 2014^[], la réhabilitation d'une mandibule édentée fortement résorbée (Classe VI de Cawood^[]) se révèle être une thérapeutique dont les complications chirurgicales et prothétiques sont fréquentes. Dans la majorité des études publiées, une résorption sévère se définit comme une perte osseuse de type 5 ou 6 dans la classification de Cawood^[].

Lors d'un traitement par PACSI, le forage et la mise en place d'implants dentaires seraient à l'origine, avant ostéointégration, d'une diminution de la résistance mécanique de la mandibule, pouvant entraîner une fracture de celle-ci, parfois sans traumatisme, suite à une fonction orale normale du patient, une parafonction ou un bruxisme.

Néanmoins, la fracture mandibulaire est une complication rare. Son incidence varie entre 0,2 % et 0,05 % selon Raghoebar et al.^[] ou Soehardi et al.^[]. Dans un peu moins de 50 % des cas, les séquelles de la fracture entraînent des complications graves à type d'ostéomyélite, de paresthésie, de pseudo-arthrose, avec parfois fracture de la plaque d'ostéosynthèse, perte de vis, apparition de déhiscences tissulaires, d'infections, de désordres fonctionnels et nutritionnels prolongés^{[, ]}.

D'après Stellingsma et al., en 2004^[], afin de prévenir le risque de fracture mandibulaire et faciliter le traitement prothétique, il peut être utile de procéder à des greffes osseuses afin de reconstruire la zone fortement résorbée (greffe en onlay, ostéotomie...). Elles sont réalisées extemporanément durant la pose des implants ou en deux phases chirurgicales successives. Pour Bell et al., en 2002^[], dans une procédure chirurgicale simultanée, le bon positionnement des implants se révèle plus difficile et la résorption du matériau autour des implants est difficilement prévisible. D'après Tolman et Keller^[], les complications les plus fréquentes sont en rapport avec une perte de sensibilité nerveuse, une déhiscence ou une infection du matériau.

Malgré un rapport longueur de l'implant/hauteur coronaire défavorable, l'utilisation d'implants courts est aujourd'hui une modalité thérapeutique permettant une phase chirurgicale plus simple et présentant une faible morbidité. Deporter et al., en 2002^[], montrent un taux de survie implantaire à 10 ans d'environ 93 % chez des patients traités par PACSI stabilisées sur 3 implants d'une longueur variant entre 7 et 10 mm. La perte osseuse moyenne annuelle est de 0,03 mm après la première année postopératoire.

Stellingsma et al.^[] comparent 3 modalités de traitements implantaires par PACSI chez les patients édentés présentant une forte résorption de la mandibule (classe VI de Cawood^[]) : les implants transmandibulaires, une greffe osseuse associée à la mise en place de 4 implants, et la mise en place de 4 implants courts (longueur comprise entre 8 et 11 mm). Après 2 ans de fonction, il existe une différence statistiquement significative au niveau du taux de survie implantaire entre les différents groupes. Aucun implant n'est perdu dans le groupe « implants courts », contrairement aux deux autres groupes. D'autre part, il n'existe pas de différence statistiquement significative au niveau de la perte osseuse péri-implantaire entre les différentes modalités thérapeutiques étudiées.

Récemment, l'étude de cohorte de Guljé et al.^[] montre un taux de survie implantaire à 1 an de 96 % pour des implants de 6 mm de longueur, chez des patients traités par PACSI sur 4 implants. Ceux-ci présentaient une hauteur de la crête mandibulaire comprise entre 6 et 8 mm.

Le moment de survenue de la fracture est fréquemment précoce, durant la première année de fonction prothétique. D'après Soehardi et al.^[], les fractures précoces seraient dues à une hauteur ou une épaisseur osseuse trop faibles, à une cause iatrogène ou à une non-intégration des implants. Les fractures tardives, plus rares, seraient liées au développement d'une péri-implantite, à un traumatisme ou bien secondaire à la dépose d'implants.

Masson et al.^[] proposent des recommandations afin de prévenir le risque de fracture mandibulaire dans ces situations cliniques de fortes résorptions mandibulaires : sur le plan du protocole chirurgical, les implants doivent être insérés avec un faible torque, de façon atraumatique, avec une irrigation abondante. Une distance minimum de 5 mm entre les implants doit être respectée et l'absence du port de la prothèse amovible imposée au patient pendant 15 jours postopératoires, en complément d'une alimentation molle. Une supplémentation en calcium peut être indiquée pour les femmes âgées.

De même, Lopes et al.^[] ont décrit une nouvelle approche thérapeutique consistant en la mise en place d'une plaque d'ostéosynthèse avant l'insertion implantaire, afin de renforcer une mandibule atrophiée. Chrcanovic et Custódio, en 2009^[], recommandent la réalisation d'une chirurgie guidée afin de préserver le maximum d'os résiduel au niveau des corticales vestibulaires et linguales après la pose des implants. D'après les auteurs, la hauteur et la largeur osseuses résiduelles minimales doivent être respectivement de 7 et 6 mm afin de pouvoir placer un implant. La position des implants doit préserver les corticales vestibulaires et linguales, ainsi que le bord inférieur de la mandibule. En effet, d'après Kitagawa et al.^[], la pénétration bicorticale réduirait l'intégrité structurale due à la perte de continuité des bords inférieurs et latéraux de la mandibule. Les implants larges seraient donc déconseillés dans ces situations cliniques. Meijer et al.^[] recommandent un suivi clinique et radiologique régulier des patients porteurs de PACSI afin d'évaluer la perte osseuse péri-implantaire et de prévenir le risque de fracture mandibulaire.

D'après Soehardi et al.^[], après guérison de la fracture, l'issue du traitement est dans 60 % des cas la mise en place de nouveaux implants afin de réaliser une PACSI stabilisée sur le nombre d'implants prévus initialement. Dans 40 % des cas, aucune nouvelle chirurgie n'est pratiquée. Dans cette situation, le patient reçoit soit une PACSI sur les implants résiduels, soit une prothèse complète conventionnelle.

CAS CLINIQUE

Un patient âgé de 67 ans, sans pathologie générale et non-fumeur, se présente en consultation avec une demande fonctionnelle. Il souhaite une solution prothétique lui permettant de s'alimenter. Le patient est édenté total bimaxillaire depuis 30 ans et renouvelle ses prothèses amovibles tous les 10 ans. Aujourd'hui, sa prothèse mandibulaire ne lui donne plus satisfaction. Le patient présente une résorption mandibulaire de classe VI de Cawood [^fig. 1 à ³]. Le plan de traitement consiste en la réalisation d'une PACSI mandibulaire stabilisée par une barre de conjonction réunissant 4 implants.

Ces anciennes prothèses n'étant pas adéquates [^fig. 4 et ⁵], il a été décidé de réaliser une nouvelle prothèse complète bimaxillaire [^fig. 6 à ⁸]. Le patient ne présentant pas de gencive attachée au niveau de la zone interforaminale, une greffe épithélio-conjonctive pré-implantaire a été réalisée [^fig. 9 à ¹¹]. Après 2 mois de cicatrisation, le duplicata de sa prothèse a été utilisé comme guide radiologique [^fig. 12]. Pour optimiser la situation implantaire par rapport au volume osseux et minimiser ainsi le risque de fracture mandibulaire, une planification informatisée (logiciel Simplant Dentsply Sirona®) a été réalisée afin de procéder à une chirurgie guidée [^fig. 13]. Du fait du faible volume osseux et des marges de sécurité nécessaires, la fabrication du guide chirurgical est refusée par la société qui fabrique le guide par stéréolithographie. Au vu de la revue de la littérature et du faible risque de fracture mandibulaire rapporté, 4 implants Astra OsseoSpeed EV 3,6 mm x 8 mm sont insérés à l'aide d'un simple duplicata de la prothèse, utilisé comme guide chirurgical. Les implants sont vissés avec un faible torque (25 N/cm) et il est demandé au patient de s'abstenir de porter sa prothèse et de prévoir une alimentation molle pendant 1 mois.

Après ostéointégration, la mise en fonction des implants est réalisée, puis la PAC est transformée en PACSI. Les piliers coniques sont choisis selon la hauteur transgingivale et torqués à 30 N/cm [^fig. 14 à ¹⁶]. L'empreinte de situation des piliers coniques est ensuite effectuée sous pression occlusale en utilisant le duplicata comme porte-empreinte [^fig. 17 et ¹⁸]. La barre de conjonction réunissant les 4 implants est confectionnée par CFAO au laboratoire. L'adaptation et la passivité de la barre usinée sont vérifiées [^fig. 19]. La barre est ensuite emportée dans la prothèse du patient grâce à une deuxième empreinte [^fig. 20 et ²¹]. Les cavaliers de rétention sont insérés dans l'intrados de la prothèse [^fig. 22]. Une fois la PACSI insérée en bouche, des conseils de prophylaxie orale et prothétique sont délivrés au patient, et celui-ci est invité à conserver une hygiène bucco-dentaire optimale afin d'éviter l'apparition d'une péri-implantite et ainsi de diminuer le risque de fracture [^fig. 23 et ²⁴]. Un orthopantomogramme de contrôle est réalisé et un suivi tous les 6 mois est instauré [^fig. 25].

CONCLUSION

La réhabilitation d'une mandibule édentée fortement résorbée (≥ V selon la classification de Cawood^[]) est un défi chirurgical et prothétique. Chez le patient édenté total présentant une forte résorption, dans le cas d'un traitement par PACSI, la mise en place d'implants dentaires peut être à l'origine d'une fracture mandibulaire. Cependant, cette complication est rare, comprise entre environ 0,05 % et 0,2 %. Plusieurs auteurs proposent des recommandations afin de minimiser ce risque. Pour préserver les tables osseuses, l'utilisation d'implants courts par chirurgie guidée semble une alternative raisonnable à la reconstruction osseuse, facteur de morbidité. De plus, une maintenance prothétique et implantaire se confirment être indispensables au succès durable de la thérapeutique implanto-prothétique, permettant ainsi de diminuer le risque de fracture tout en préservant au maximum l'os péri-implantaire.

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Auteurs

Terence Ammanou

DUCPIP,
UFR d'odontologie Université Paris Diderot
Hôpital Rothschild (AP-HP), Paris

Pierre Weidmann

DUCICP

Anna Karimova

DUP,
UFR d'odontologie Université Paris Diderot
Hôpital Rothschild (AP-HP), Paris

Bruno Tavernier

DUCPIP, DUCICP,
UFR d'odontologie Université Paris Diderot
Hôpital Rothschild (AP-HP), Paris

Olivier Fromentin

DUCPIP, DUCICP,
UFR d'odontologie Université Paris Diderot
Hôpital Rothschild (AP-HP), Paris