Neuropathies post-implantaires : Diagnostic et prise en charge

La chirurgie implantaire peut, à l'instar de tout acte chirurgical, être à l'origine de complications locales ou locorégionales de sévérité variable et dont la prise en charge peut s'avérer complexe, en particulier pour le praticien non spécialiste. Malgré la sécurisation de l'acte chirurgical et le recours plus fréquent à l'imagerie tridimensionnelle ces dernières années, la pose d'implants endo-osseux peut être à l'origine de complications nerveuses, tant au maxillaire qu'à la mandibule. La fréquence de telles complications est difficile à évaluer mais serait estimée, selon les études, entre 0 et 24 % pour les lésions transitoires et entre 0 et 11 % pour les lésions irréversibles^[,^]. L'estimation la plus vraisemblable de la fréquence des complications nerveuses post-implantaires serait entre 0,1 et 0,5 % des traitements implantaires^[]. Ces complications peuvent résulter soit d'une lésion nerveuse directe, soit d'une lésion indirecte d'origine inflammatoire (œdème local, nécrose ischémique). La reconnaissance des patients à risque couplée au strict respect du protocole opératoire et des distances de sécurité ^[,^-] devrait permettre de limiter ces complications, dont la prise en charge s'avère souvent délicate, voire source de litige médico-légal^[].

Tableaux cliniques des neuropathies post-implantaires

La chirurgie implantaire peut générer une lésion nerveuse selon différents mécanismes : compression ou dilacération nerveuse par contact direct du forêt [^fig. 1] et/ou de l'implant avec le nerf^[], compression liée à l'œdème péri-implantaire ou les débris osseux comprimés au fond du site de forage^[], lésion chimique (médiateurs inflammatoires libérés par l'os inflammatoire ou nécrotique adjacent) ou thermique (échauffement lors du forage implantaire). Ces différents mécanismes lésionnels pourront être à l'origine d'une atteinte nerveuse de gravité variable, malheureusement peu prédictible, et d'une symptomatologie elle aussi très variable. Les lésions nerveuses franches (compression directe ou dilacération) donneront le plus souvent des lésions irréversibles alors que les irritations nerveuses indirectes (œdème lésionnel, lésion chimique ou thermique) auront une plus forte propension à guérir sans séquelles. Les manifestations cliniques des lésions nerveuses (neuropathies) post-implantaires seront observables dans le territoire d'innervation du nerf lésé et pourront être de cinq types (plusieurs formes pouvant être observées simultanément chez le même patient)^[,^-].

Anesthésie

Après la disparition des effets de l'anesthésie locale utilisée lors de la chirurgie implantaire, le patient décrira une persistance de l'anesthésie dans le territoire d'innervation du nerf lésé (région labio-mentonnière en cas de lésion du nerf alvéolaire inférieur, par exemple). Selon le degré de lésion nerveuse initiale, celle-ci pourra être spontanément résolutive en quelques semaines voire quelques mois, ou permanente. Pendant la phase de récupération de la sensibilité nerveuse, des sensations anormales douloureuses (dysesthésies) ou non (paresthésies) pourront être ressenties, telles qu'une sensation de piqûre, de brûlure, de fourmillements, etc. Si aucune amélioration de la sensibilité n'est obtenue au bout de 6 mois, les chances de récupération au-delà de ce délai sont quasi nulles.

Hypoesthésie, hyperesthésie

À l'instar de l'anesthésie post-implantaire précédemment décrite, le patient pourra ressentir une sensation diminuée dans le territoire d'innervation du nerf lésé (hypoesthésie) ou au contraire une sensation exagérée dans ce même territoire (hyperesthésie). Le pronostic est meilleur que pour l'anesthésie.

Paresthésie, dysesthésie

Suite à une lésion nerveuse, des sensations anormales non-douloureuses (paresthésies) peuvent être ressenties dans le territoire d'innervation du nerf lésé. Celles-ci peuvent être décrites comme des fourmillements, des picotements, l'impression d'avoir « quelque chose de coincé entre les dents » ou tout simplement une sensation anormale difficilement descriptible. Ces symptômes ne sont pas douloureux mais peuvent devenir très invalidants du fait de leur caractère chronique. Ils peuvent être soit spontanés soit provoqués par la stimulation tactile de la région d'innervation du nerf lésé.

Lorsque ces sensations présentent un caractère désagréable, on parle de dysesthésies (bien que la notion de « désagréable » soit parfois difficile à distinguer de la notion de « douloureux »).

Douleur neuropathique

Les remaniements nerveux post-traumatiques lors de la cicatrisation des fibres nerveuses lésées peuvent être à l'origine d'une sensibilisation des fibres nerveuses lésées, se traduisant par une diminution de leur seuil d'excitabilité. Ainsi, la stimulation de ses fibres pourra générer une douleur importante pour un stimulus normalement peu douloureux (hyperalgésie) voire non-douloureux (allodynie). Selon le territoire nerveux lésé, ces altérations de l'excitabilité nerveuse peuvent être extrêmement invalidantes et empêcher de nombreux actes de la vie quotidienne (rasage, brossage des dents, phonation, manducation, etc.). Ces mêmes remaniements nerveux peuvent être à l'origine de douleurs spontanées, décrites principalement comme des brûlures, des décharges électriques, des sensations de lourdeur ou de pression. Ces douleurs sont d'intensité très variable et le plus souvent continues^[-], bien que des paroxysmes douloureux soient également possibles. La prise en charge thérapeutique de ces douleurs est souvent complexe^[], ces dernières ne répondant pas aux antalgiques habituels, même morphiniques^[]. De plus, dans 95 % des cas de douleurs neuropathiques post-implantaires, une hypoesthésie sera observée dans le territoire d'innervation du nerf lésé^[].

Anesthésie douloureuse

Dans quelques cas, le patient pourra présenter une forme rare de douleur neuropathique se caractérisant par une anesthésie complète du territoire d'innervation du nerf lésé mais accompagnée de douleurs dans le même territoire. Par exemple, le patient pourra décrire des sensations de décharges électriques au niveau de la région labio-mentonnière droite suite à la pose d'un implant sur 46, mais ne plus sentir sa lèvre inférieure dans cette même région.

DIagnostic des neuropathies post-implantaires

Le diagnostic de neuropathie post-implantaire sera posé plus ou moins facilement sur la combinaison d'une symptomatologie caractéristique (anesthésie persistante, paresthésies ou dysesthésies) de topographie cohérente avec la région d'innervation du nerf dont la lésion est suspectée et associé à un mécanisme lésionnel prouvé ou fortement probable (contact étroit entre l'apex implantaire et le canal mandibulaire, solution de continuité au niveau de la partie supérieure du canal mandibulaire dans l'axe de l'implant témoignant d'un possible surforage à son niveau [^fig. 1 et ²] par exemple).

L'interrogatoire médical recherchera une symptomatologie neuropathique (paresthésies ou dysesthésies spontanées) et des arguments en faveur d'une lésion nerveuse peropératoire (forte douleur lors de la chirurgie implantaire^[,^], généralement à type de décharges électriques, au moment du forage ou de la pose de l'implant^[]). Les facteurs de risque de développement d'une neuropathie seront également recherchés. Ces douleurs affectent principalement les femmes (pour des raisons encore peu claires) et les patients présentant des antécédents de douleurs chroniques, de dépression, de neuropathie dans d'autres régions du corps ou certaines pathologies spécifiques témoignant d'un probable dysfonctionnement des voies physiologiques de la douleur (fibromyalgie, syndrome de l'intestin irritable, etc.)^[,^]. Les antécédents douloureux locaux chroniques avant la chirurgie implantaire pourraient également être un facteur de risque de développement d'une neuropathie douloureuse post-implantaire^[].

L'examen clinique objectivera une altération de la sensibilité nerveuse dans le territoire d'innervation du nerf dont la lésion est suspectée. Dans le cas d'un implant mandibulaire ayant lésé le nerf alvéolaire inférieur, l'altération de la sensibilité sera objectivée dans la région labio-mentonnière [cas n^o 1 et ^fig. 3 à ⁵] alors qu'au maxillaire, la lésion des rameaux alvéolo-dentaires des nerfs alvéolaires supéro-postérieur, supéro-moyen et supéro-antérieurs donnera des altérations limitées à la gencive marginale entourant la région d'implantation [cas n^o 2 et ^fig. 6]. Il est cependant important de noter que dans de nombreux cas, malgré la présence d'une symptomatologie évocatrice d'une neuropathie, l'examen clinique de la sensibilité nerveuse sera strictement normal^[,^].

Les examens complémentaires se limiteront à une exploration tridimensionnelle de la région implantée à la recherche d'arguments en faveur d'une lésion nerveuse, à savoir : une forte proximité entre l'apex implantaire et le canal mandibulaire ou une solution de continuité du canal mandibulaire en regard de l'implant témoignant d'un probable surforage [^fig. 1]. La présence de rameaux nerveux accessoires à proximité de l'implant constitue également un argument en faveur d'une lésion nerveuse post-implantaire [^fig. 3 à ⁵]. Cependant, il est important de noter que, de façon assez surprenante, la probabilité d'une lésion nerveuse n'est pas strictement corrélée à la proximité entre l'implant et le canal mandibulaire^[], d'autres facteurs étant probablement impliqués (facteurs liés au patient et à son terrain médical).

Des questionnaires d'aide au diagnostic des douleurs neuropathiques comme le questionnaire DN4 (Douleur Neuropathique en 4 questions)^[] peuvent être également utiles dans le diagnostic des douleurs neuropathiques post-implantaires. Le questionnaire DN4 est présenté dans le ^tableau 1.

Cas n^o 1

M R., 57 ans, en bonne santé générale, se présente à la consultation douleur pour avis concernant des douleurs apparues il y a 2 ans consécutivement à la pose d'implants sur 46-47. Il décrit avoir ressenti une sensation de « lèvre gonflée » persistante suite à la pose des deux implants, suivie de l'apparition, plusieurs mois après, de brûlures très invalidantes au niveau de la région labio-mentonnière droite. La récupération de la sensibilité labiale a été totale au bout d'un an, mais les douleurs ont persisté.

À l'interrogatoire, le patient décrit des douleurs continues à type de brûlures d'intensité variable (EVA entre 2 et 6) au cours de la journée, calmées par l'application locale de froid et aggravées par la prise alimentaire.

L'examen clinique est sans particularité hormis l'exacerbation de la sensation de brûlure au tact léger de la gencive entre 41 et 43 ou de la lèvre inférieure côté droit.

L'imagerie tridimensionnelle CBCT réalisée le jour de la consultation objective une dédifférenciation cortico-médullaire avec une condensation de l'os médullaire évoquant une ostéite condensante [^fig. 3 à ⁵, flèches blanches]. Un tel aspect radiographique serait fréquent et résulterait de la libération de facteurs trophiques spécifiques lors de la lésion du nerf alvéolaire inférieur^[]. Par ailleurs, des rameaux nerveux accessoires sont aisément visibles en coupe sagittale et coronale, en contact étroit avec la région de l'ancien implant de 47, faisant évoquer une lésion directe de ces fibres lors de l'implantation initiale [^fig. 5].

Un traitement par prégabaline 150 mg par jour en 3 prises a permis une diminution de 50 % de l'intensité douloureuse et l'apparition de périodes de quelques heures de rémission complète. Compte tenu de la tolérance parfaite du traitement, une augmentation de dose a été proposée et le patient sera revu en contrôle prochainement.

Cas n^o 2

Mme V., 65 ans, en bonne santé générale (hormis une bronchite chronique et de l'arthrose) se présente en consultation spécialisée pour avis et prise en charge de douleurs chroniques depuis 15 ans, consécutives à la pose d'implants en place de 21, 23 et 26.

À l'interrogatoire, elle décrit des douleurs continues difficilement descriptibles, ressenties principalement comme un froid douloureux, des fourmillements voire des décharges électriques au niveau de la gencive en regard de ses implants.

L'examen clinique est sans particularité hormis une légère allodynie (douleur au tact léger) lors de la palpation de la région apicale des implants en place de 21, 23 et 26. La muqueuse en regard de la région douloureuse est saine. Les dents ne sont pas mobiles. Aucune suppuration n'est notée.

L'imagerie tridimensionnelle CBCT apportée par la patiente n'objective aucune anomalie osseuse en regard des implants [^fig. 6].

Un traitement par amitriptyline 13 mg par jour est instauré. Au contrôle à 15 jours, l'intensité douloureuse a diminué de 50 % avec une douleur décrite comme « plus sourde qu'avant ». Une somnolence modérée est également rapportée due au traitement. À 1 mois, après avoir augmenté le traitement à 25 mg/jour, les douleurs ont complètement disparu (hormis la persistance d'une zone d'allodynie en regard de l'implant remplaçant 21). La patiente a été perdue de vue par la suite.

La prise en charge des neuropathies post-implantaires est résumée dans la ^figure 7. Cet algorithme simplifié de prise en charge est basé sur les données de la littérature^[,,^] et l'expérience obtenue au sein de notre consultation spécialisée^[].

Prise en charge des neuropathies post-implantaires

La prise en charge des neuropathies post-implantaires [^fig. 7] est souvent très complexe, en particulier dans le cas de douleurs neuropathiques post-implantaires (comparativement aux autres causes de lésions nerveuses iatrogènes)^[].

La question principale qui se pose lors de la prise en charge des neuropathies post-implantaires est l'intérêt ou non de la dépose de l'implant. Les données de la littérature scientifique suggèrent que la dépose de l'implant permet une guérison de la neuropathie uniquement lorsque celle-ci est très précoce^[,,,^] et lorsque l'implant est visiblement la cause de la neuropathie (c'est-à-dire à forte proximité du nerf lésé). Les données issues des travaux d'une équipe spécialisée suggèrent qu'au-delà de 36 heures post-opératoires, la dépose de l'implant ne permet pas la guérison du tableau neurologique^[,^].

Dans le cas d'une anesthésie ou hypoesthésie post-implantaire, la surveillance de la récupération neurologique est de règle, en prenant soin de réaliser une cartographie de la zone de déficit au stylo dermographique [^fig. 2]. Si l'implant est à distance du nerf et que l'anesthésie ou l'hypoesthésie post-implantaire est récente (moins de 7 jours), il peut être discuté l'intérêt d'une corticothérapie locale pour limiter la compression œdémateuse indirecte du nerf.

Les paresthésies et dysesthésies répondent relativement bien – dans notre expérience – à un traitement spécifique par amitriptyline ou nortriptyline^[], des inhibiteurs de recapture de la sérotonine et noradrénaline (IRSN) ayant un effet de renforcement des voies descendantes inhibitrices de la douleur (voies physiologiques inhibant la douleur au niveau spinal). En cas d'échec, une épreuve thérapeutique par gabapentinoïde (prégabaline ou gabapentine) peut apporter un soulagement notable de ces symptômes^[]. À cause d'effets indésirables parfois contraignants (somnolence principalement) de ces traitements (tant les IRSN que les gabapentinoïdes), ceux-ci seront proposés uniquement aux patients très algiques.

Face à une douleur neuropathique post-implantaire, le traitement sera guidé par la symptomatologie. Les douleurs à type de brûlures ou décharges électriques répondent généralement bien à un traitement par gabapentinoïde (prégabaline ou gabapentine) alors que les douleurs à type de pression, lourdeur ou de sensation de corps étranger répondront à un traitement par IRSN (amitriptyline ou nortriptyline)^[]. La prescription de ces traitements peut être envisagée en pratique de ville, mais leur suivi et leur équilibration (nécessité de doses croissantes pour trouver la dose antalgique) peut s'avérer relativement chronophage et complexe. Il faut retenir que beaucoup de patients se retrouvent en échec thérapeutique, sans soulagement notable, malgré de nombreux traitements entrepris (pharmacologiques, neurochirurgicaux, psycho-comportementaux, etc.).

Deux cas cliniques présentés ci-après illustrent la prise en charge pharmacologique de ces douleurs neuropathiques post-implantaires.

Prévention des neuropathies post-implantaires

En raison des difficultés parfois importantes à traiter efficacement les neuropathies post-implantaires, en particulier les neuropathies douloureuses, la prévention de ces neuropathies doit rester l'objectif ultime de tout praticien pratiquant l'implantologie.

Dans les cas où l'espace au-dessus du nerf alvéolaire inférieur est limité, certains auteurs suggèrent de recourir à des techniques de latéralisation du nerf alvéolaire inférieur. Cependant, ces techniques peuvent en elles-mêmes être sources de complications nerveuses et sont donc à éviter^[].

La prévention des neuropathies post-implantaires passe par le respect de certaines règles aux différents temps de la chirurgie implantaire^[].

Planification implantaire

• Le recours à l'imagerie tridimensionnelle petit champ centrée sur la zone d'implantation devrait être la règle, car elle permet la visualisation de l'intégralité des rameaux nerveux adjacents (canal mandibulaire, foramen mentonnier et rameaux accessoires à la mandibule, canalus sinuosus au maxillaire).

• Des marges de sécurité d'au moins 2 mm entre l'apex implantaire et la partie supérieure du canal mandibulaire devront être systématiquement respectées^[,^-]. Certains auteurs ont montré qu'au-delà de 2,65 mm, l'implantation n'induit aucune modification neurophysiologique au niveau du nerf sous-jacent^[].

Préparation du site implantaire

• Il est préférable de réaliser une anesthésie locale uniquement (et non-locorégionale) afin de percevoir la douleur liée à une implantation trop proche du nerf alvéolaire inférieur^[].

• En cas de douleurs majeures pendant le forage, l'intervention sera interrompue et reportée.

• Il vaut mieux éviter autant que possible l'utilisation de forets plus longs que l'implant, et avoir recours à des systèmes de contrôle de profondeur^[].

• Une irrigation satisfaisante du site de forage est essentielle, non seulement au succès implantaire mais également pour prévenir l'échauffement osseux à l'origine d'une inflammation/nécrose à proximité du nerf alvéolaire inférieur.

• Un saignement excessif au moment du forage témoigne le plus souvent d'une atteinte des structures vasculaires sous-jacentes (veine alvéolaire inférieur [saignement en nappe] ou artère alvéolaire inférieure [saignement pulsatile en jet]). En présence d'un tel saignement, l'intervention sera interrompue et reportée de 2-3 jours avec une profondeur d'implantation plus faible.

• En cas de sensation de perte de contrôle au niveau apical lors du forage (témoignant de l'effraction dans le canal mandibulaire), il faudra vérifier la présence ou non d'un saignement (tel que décrit précédemment). En l'absence de saignement, l'implant sera posé à une profondeur plus faible qu'initialement prévu.

Pose de l'implant

• En cas de saignement persistant, reporter la pose de l'implant.

• Si le patient a des douleurs persistantes après la pose de l'implant, il est préférable de le déposer immédiatement.

Période post-opératoire immédiate

• Il est intéressant d'avoir un retour du patient à la levée de l'anesthésie (4 heures après l'intervention), surtout dans les cas de marges de sécurité minimales.

• En cas de douleur neuropathique post-implantaire immédiate, il faudra confirmer avec le patient que la topographie de ses symptômes est cohérente avec la lésion nerveuse suspectée et déposer l'implant en urgence.

• Chez les patients à risque de développer une douleur neuropathique (femmes, antécédents douloureux chroniques, antécédents de pathologies dysfonctionnelles [colopathie fonctionnelle, fibromyalgie, céphalées chroniques, pathologies de l'articulation temporo-mandibulaire, etc.]), une prescription anti-inflammatoire par corticoïdes peut être discutée pour prévenir une compression nerveuse par l'œdème chirurgical.

Conclusion

Bien que rares, les complications nerveuses post-implantaires peuvent être extrêmement difficiles à traiter et avoir, de fait, un retentissement majeur sur le patient et sa qualité de vie. En respectant les principes de bonnes pratiques chirurgicales (respect des séquences de forage, irrigation abondante, respect des distances de sécurité, etc.) et en prêtant attention au ressenti du patient en per- et post-opératoire immédiat, l'apparition d'une neuropathie post-implantaire devrait devenir une complication anecdotique. Au moindre doute, il est plus raisonnable de surseoir à la pose de l'implant voire de le déposer en peropératoire si celui-ci est source de douleurs sévères malgré l'anesthésie locale. Enfin, face à des douleurs neuropathiques post-implantaires, il ne faudra pas hésiter à avoir recours à un avis spécialisé, notamment de praticiens spécialisés dans les douleurs chroniques oro-faciales et dans les douleurs neuropathiques trigéminales.

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Auteurs

Arek Sulukdjian

Externe
Consultation de diagnostic et traitement des douleurs chroniques oro-faciales
Service de médecine bucco-dentaire
Hôpital Bretonneau
(AP-HP), Paris

Diane Nguyen

Pratique privée
Paris

Consultation de diagnostic et traitement des douleurs chroniques oro-faciales
Service de médecine bucco-dentaire
Hôpital Bretonneau
(AP-HP), Paris

Audrey Chanlon

Pratique privée
Pontoise

Consultation de diagnostic et traitement des douleurs chroniques oro-faciales
Service de médecine bucco-dentaire
Hôpital Bretonneau
(AP-HP), Paris

Nathan Moreau

MCU
Faculté de chirurgie dentaire,
Université Paris Descartes,
Montrouge

PH en médecine et chirurgie orale

Consultation de diagnostic et traitement des douleurs chroniques oro-faciales

Service de médecine bucco-dentaire
Hôpital Bretonneau
(AP-HP), Paris