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Livre

La prothèse amovible complète bi-maxillaire stabilisée sur deux implants mandibulaires. Protocoles cliniques

Begin M, Cheylan JM. La prothèse amovible complète bi-maxillaire stabilisée sur deux implants mandibulaires. Protocoles cliniques. Paris: Quintessence International 2018.

Après une présentation de la situation clinique du patient en quête de fonctionnalité masticatoire et d'un résultat esthétique, un bilan minutieux est effectué et une réflexion est menée avec le patient.

Une Prothèse Amovible Complète (PAC) sera réalisée, après extraction des dents résiduelles du maxillaire. Au niveau mandibulaire, c'est une PAC supra-implantaire qui est retenue, après extraction des dents résiduelles également.

« La prothèse amovible complète bi-maxillaire, associée à une stabilisation par un apport implantaire mandibulaire, répond à de nombreuses indications de réhabilitation pour les patients nécessitant une édentation complète, conformément aux recommandations du consensus de McGill. »

Une collaboration étroite entre le praticien et le prothésiste s'installe, afin que toutes les phases de réhabilitation soient validées, à savoir de la phase d'extraction et de temporisation à la chirurgie implantaire, sans oublier les empreintes primaires et secondaires, mais aussi le choix des dents, ainsi qu'évidemment l'intégration et l'entretien des prothèses.

Mais alors, pourquoi poser deux implants à la mandibule au lieu de réaliser une prothèse amovible classique ?

Les docteurs Marcel BEGIN et Jean-Marie CHEYLAN nous répondent : « La liaison aux implants représente un moyen de rétention complémentaire aux effets de joint obtenus par la prothèse amovible, qui doit présenter les mêmes critères d'étendue et de qualité qu'une prothèse conventionnelle ».

Cet ouvrage est remarquable de par son descriptif complet et précis de chaque étape clinique et prothétique dans la réalisation de cette réhabilitation complète par prothèse amovible bi-maxillaire stabilisée par deux implants mandibulaires. Les rappels anatomiques et physiologiques des arcades maxillo-mandibulaires sont un véritable plus.

Un step by step illustre parfaitement l'ensemble des étapes du protocole clinique et prothétique, magnifiquement mené grâce à une parfaite cohésion entre anciennes et nouvelles pratiques.

On appréciera aussi les photographies qui sont sans aucun doute un vrai bonus dans cet ouvrage aux explications très claires.

Un grand merci au docteur BEGIN et au docteur CHEYLAN pour ce partage de connaissances et de techniques, avec une belle iconographie.

Article

Aspects biomécaniques : Résumé et déclaration de consensus du groupe 4. La 5^e conférence de consensus de l'EAO 2018

Hämmerle CHF, Cordaro L, Alccayhuaman KAA, Botticelli D, Esposito M, Colomina LE, et al. Biomechanical aspects: summary and consensus statements of group 4. The 5th EAO Consensus Conference 2018. Clin Oral Implants Res 2018;29(suppl. 18):326-331.

Le but de cet article est de présenter des déclarations de consensus d'experts sur des problématiques biomécaniques en rapport avec la prothèse implanto-portée (PIP) afin d'aider les praticiens à réussir le traitement de leurs patients.

Le groupe 4 de la European Association for Osseointegration (EAO) se composait de 17 participants venus de différents pays et représentant différentes spécialités de la médecine dentaire. En préalable à la conférence, les données probantes scientifiques concernant les problématiques ont été évaluées dans le cadre de 5 revues systématiques, de façon à présenter une approche complète fondée sur les preuves.

Les sujets abordés étaient : l'effet du ratio longueur couronne/longueur implant ; l'influence d'extension ou canteliver en prothèse fixe totale supra-implantaire (PTFSI) et en prothèse partielle supra-implantaire (PPDSI) ; l'influence d'implants angulés en prothèse implanto-portée (PIP) ; l'impact de la croissance osseuse ou du mouvement naturel des dents sur un implant ostéo-intégré placé à l'adolescence ou chez l'adulte.

Concernant l'influence du rapport couronne/racine, les déclarations rapportent qu'un ratio compris entre 0,9 et 2,2 ne semble pas influencer l'apparition de complications biologiques ou techniques dans le cas de PIP unitaire. Des études contrôlées et randomisées à long terme supplémentaires portant sur les implants courts et des hauteurs coronaires variables sont nécessaires dans le futur.

Les connaissances scientifiques relatives aux canteliver ou extensions en PTFSI et PPFSI permettent de dire que les taux de survie implantaire sont élevés (99 % en PTFSI avec une période de suivi allant de 5 à 10 ans et 98 % en PPSFSI sur un suivi de 5 à 19 ans) de même que les taux de survie prothétique (97 % en PTFSI avec une période de suivi allant de 5 à 10 ans et 98 % en PPFSI sur un suivi de 5 à 19 ans). En revanche, face à ce type de conception prothétique à la fois en PTFSI et PPFSI, le taux de complications est relativement élevé (39 % et 27 % respectivement) et intéresse particulièrement le revêtement en céramique. Il faut ajouter que les données issues de la littérature en PTFSI concernent seulement les extensions de 20 mm maximum ou d'une longueur équivalente à deux unités occlusales, que les informations en rapport avec ce sujet découlent d'études à haut risque de biais et que leur interprétation doit se faire avec prudence. En PPFSI, même si les recommandations sont en faveur de ce type de construction prothétique, les résultats issus de la littérature sont extraits de peu d'études.

Dans le cas des implants angulés, l'analyse de la littérature ne relate pas de différence significative en ce qui concerne le taux de survie implantaire ou la perte d'os marginal. Ces conclusions sont en accord avec la synthèse du groupe 2 de l'ITI sur la même problématique. En revanche, face au peu d'informations disponibles, les auteurs du groupe 4 de l'EAO ne concluent pas sur l'apparition de complications prothétiques ou de complications concernant les tissus mous péri-implantaires. Les recommandations de bonne pratique qui se dégagent de cette problématique rapportent que la mise en place d'implants intentionnellement angulés s'avère envisageable dans des situations anatomiques particulières comme, par exemple, pour réduire la portée d'une future extension prothétique ou canteliver.

Enfin, les dernières conclusions s'intéressaient aux cas où le mouvement des dents naturelles controlatérales (lié à la croissance ou au remodelage osseux physiologique) allait modifier le positionnement d'un implant osseux ostéo-intégré placé avant la fin de la croissance osseuse chez un adolescent mais également chez un adulte. Malgré le faible niveau de preuve, les auteurs rapportent que, dans certains contextes, la position initiale de l'implant peut être modifiée, ce dernier se plaçant alors en « infra-position » par rapport aux dents controlatérales. Une autre conséquence associée à cette problématique est la perte du point de contact. Il est conseillé de toujours informer le patient sur les mouvements des dents qui peuvent se produire, particulièrement chez l'adolescent mais aussi chez l'adulte au cours de la vie.

Article

Rapport du groupe 2 du rapport de consensus de l'ITI : Prothèses et implants dentaires

Morton D, Gallucci G, Lin WS, Pjetursson B, Polido W, Roehling S, et al. Group 2 ITI Consensus Report: prosthodontics and implant dentistry. Clin Oral Implants Res 2018;29(suppl. 16):215-223.

Ce rapport résume les déclarations et recommandations cliniques concernant des problématiques actuelles et pertinentes en prothèse supra-implantaire.

Le groupe de travail numéro 2 de l'International Team of Implantology (ITI) se composait de 29 participants venus de différents pays et représentant différentes spécialités de la médecine dentaire. En préalable à la conférence, les données probantes scientifiques concernant les problématiques ont été évaluées dans le cadre de 6 revues systématiques.

Les sujets abordés étaient : le nombre d'implants nécessaires pour supporter une prothèse fixe totale supra-implantaire (PTFSI) ; l'influence d'implants angulés en prothèse implanto-portée (PIP) ; la chronologie idéale en termes d'implantation et de mise en charge en PIP ; les données actuelles concernant les implants en zircone ; l'apport des PIP fixes unitaires et multiples en céramo-céramique à base zircone en comparaison avec les prothèses fixes conventionnelles céramo-métalliques.

Au total, 27 déclarations de consensus ont été déduites de l'analyse de la littérature et 24 recommandations de bonne pratique clinique ont pu être présentées et acceptées en session plénière.

Concernant le nombre d'implants nécessaires pour supporter une prothèse totale fixe supra-implantaire, la littérature rapporte qu'un nombre d'implants supérieur ou égal à 5 n'influe pas significativement sur le taux de survie implantaire ou le taux de survie prothétique par rapport à un nombre d'implants inférieur à 5, que ce soit dans le cas de PTFSI au maxillaire ou à la mandibule. Un minimum de 4 implants est recommandé pour supporter une PTFSI mais la mise en place d'implants supplémentaires permet de compenser d'éventuelles complications chirurgicales ou prothétiques. L'appréciation de facteurs à la fois cliniques et radiologiques (support de lèvre supérieure, ligne du sourire, arcade antagoniste, espace prothétique disponible, anatomie de la crête édentée) ainsi que la connaissance de la future prothèse à réaliser en termes de matériaux et de conception permettent de planifier au mieux le nombre d'implants à prévoir en fonction de la situation.

Dans le cas des implants angulés, la littérature ne relate pas de différence significative en ce qui concerne le taux de survie implantaire, le taux de survie prothétique, la perte d'os marginal, les complications péri-implantaires, l'apparition de complications prothétiques ou la satisfaction des patients par rapport aux implants placés dans l'axe prothétique. Les recommandations de bonne pratique qui se dégagent de cette problématique rapportent que la mise en place d'implants intentionnellement angulés s'avère envisageable dans des situations anatomiques particulières ou des conceptions prothétiques particulières décidées en amont.

L'analyse de la chronologie d'implantation (immédiate, précoce ou retardée) couplée à la chronologie de mise en charge (mise en esthétique immédiate, mise en charge immédiate, mise en charge précoce ou mise en charge conventionnelle) permet de conclure que la planification globale doit être anticipée en amont de l'extraction quand cela est possible. La décision d'une chronologie thérapeutique est dictée par les données cliniques, les paramètres peropératoires, la connaissance des résultats prédictibles (en termes de survie et de complications) et, enfin, le résultat esthétique que l'on souhaite atteindre. En cas de difficultés, des précautions doivent être prises en amont tout en prenant en compte l'expérience du praticien et ses compétences professionnelles.

Les connaissances scientifiques relatives aux implants en zircone permettent de conclure que les implants monobloc peuvent être utilisés lorsque les conditions requises sont réunies alors que le recul clinique et les données accessibles par la littérature sont insuffisants quant à la mise en place d'implants en 2 pièces.

Enfin, les conclusions en rapport avec les implants supportant des couronnes unitaires en zircone monolithique ou des couronnes céramo-céramiques à base zircone sont qu'il n'y a pas de différence statistiquement significative concernant le taux de survie implantaire à 5 ans, le taux de survie prothétique, l'apparition d'écaillage de céramique ou l'apparition de complications techniques ou biologiques par rapport aux implants supportant des couronnes céramo-métalliques.

En revanche, la compensation d'édentements multiples par une PIP fixe en céramo-céramique à base de zircone est moins fiable que celle par une PIP fixe céramo-métallique.

Pour toutes les problématiques traitées, les auteurs ajoutent que des études supplémentaires et, particulièrement, des essais contrôlés et randomisés préférentiellement en « intention de traiter » sont nécessaires pour s'assurer du bien-fondé de ces déclarations à moyen et long termes. Dans le cas où l'on connaît le risque associé à un protocole particulier (par exemple, dans le cas d'implantation immédiate), la randomisation n'est pas obligatoire et le critère de jugement principal doit être adapté à la problématique.

Article

Implants à diamètre étroit : revue systématique et méta-analyse

Schiegnitz E, Al-Nawas B. Narrow-diameter implants: a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Implants Res 2018;29(Suppl. 16):21-40.

Les implants à diamètre étroit (NDI) sont considérés comme une alternative raisonnable aux procédures d'augmentation osseuse. Le but de cette revue de la littérature a été de réaliser une méta-analyse comparant la survie des implants NDI et celle des implants de diamètre standard (SDI) afin de fournir des recommandations et des directives pour l'utilisation des implants à diamètre étroit.

Une recherche systématique dans la littérature a été effectuée dans les bases de données PubMed/Medline et Cochrane library. Les NDI ont été classés en 3 groupes : catégorie 1 (diamètre de l'implant < 3,0 mm), catégorie 2 (diamètre de l'implant entre 3 et 3,25 mm) ; catégorie 3 (diamètre de l'implant entre 3,3 et 3,5 mm). Des études cliniques avec au moins 10 patients inclus et une période de suivi d'au moins 12 mois ont été sélectionnées. Le critère de résultat principal était le taux de survie du NDI.

Soixante-seize études ont été identifiées pour les études qualitatives et 16 études pour la synthèse quantitative. L'évaluation de la qualité de la littérature sélectionnée a mis en évidence un risque élevé de biais. Les taux moyens de survie des implants étaient de 94,7 ± 5 %, 97,3 þ 5 % et 97,7 ± 2,3 % pour les catégories 1, 2 et 3. La méta-analyse a indiqué une survie statistiquement plus faible des implants de NDI de catégorie 1 par rapport aux implants SDI. Pour les catégories 2 et 3, aucune différence statistique significative dans la survie des implants n'a été observée par rapport aux implants de diamètre standard.

Les NDI de la catégorie 1, qui ont présenté des résultats significativement inférieurs à ceux du SDI, ont été principalement utilisés pour la réhabilitation du maxillaire ou de la mandibule hautement atrophique. Les NDI de catégories 2 et 3 n'ont montré aucune différence en terme de survie des implants par rapport aux SDI. Les NDI de catégorie 2 étaient principalement utilisés pour la réhabilitation d'espaces interdentaires réduits dans les restaurations antérieures unitaires. Les NDI de catégorie 3 ont été décrits dans toutes les régions, y compris les restaurations unitaires postérieures. Cependant, les données à long terme sur les complications biologiques et mécaniques des restaurations ayant des piliers larges sur des implants étroits manquent à ce jour.

Article

Influence de la longueur de forage et du système d'irrigation sur la production de chaleur durant l'ostéotomie implantaire : une étude ex vivo

Gehrke SA, Aramburú Júnior JS, Martínez CP-A, Fernandez MPR, Sánchez de Val JEM, Guirado JLC. The influence of drill length and irrigation system on heat production during osteotomy preparation for dental implants: an ex vivo study. Clin Oral Implants Res 2018;29:772-778.

Le but de cette étude était de mesurer l'influence de la longueur de forage et du système d'irrigation utilisé sur la production de chaleur au cours de la préparation de l'ostéotomie pour les implants dentaires. Le concept d'ostéo-integration implique que l'os va établir un contact direct avec la surface de l'implant sans interposition de tissu fibreux. Les principes de base pour une ostéo-intégration réussie sont une technique chirurgicale atraumatique et une bonne stabilité primaire. La surchauffe de l'os environnant due à l'attrition des forets en rotation peut provoquer une nécrose locale, provoquant un échec d'ostéo-intégration de l'implant. Une étude ex vivo sur des côtes bovines a été réalisée.

Trois groupes ont été créés. Groupe 1 : forage avec trois forets consécutifs avec une double irrigation (interne et externe) pour un implant conique de diamètre 4 mm. Groupe 2 et 3 : forage avec trois forets consécutifs avec une irrigation externe pour respectivement un implant cylindrique de diamètre 4,1 mm et un implant conique de diamètre 4,3 mm. Quatre longueurs de forage ont été testées : 10, 12, 14 et 16 mm. Les variations de température osseuse ont été enregistrées à l'aide de thermocouples situés à différentes profondeurs par rapport à l'os crestal : 2, 7 et 12 mm.

Dans chacun des groupes, l'irrigation a permis de réduire significativement les températures mesurées par rapport à un forage sans irrigation. Les températures les plus élevées ont toujours été enregistrées pendant le processus de retrait du foret. L'étude a permis d'observer que l'augmentation de la longueur du foret tend à augmenter la température mesurée, quelque soit le groupe. Le groupe 1 a montré un changement de température significativement inférieur (en moyenne de 12%) par rapport aux groupes 2 et 3 dans toutes les positions mesurées. En revanche aucun changement de température significatif n'a été observé chez les groupes 2 et 3 avec ou sans irrigation.

Dans les limites de cette étude ex vivo, il a été possible de conclure que tous les systèmes testés génèrent une variation de température modérée au cours de l'ostéotomie pour préparer le site de l'implant. L'utilisation d'un double système d'irrigation permet de mieux réduire la température lorsque la longueur de forage augmente. D'autres facteurs doivent être néanmoins pris en compte comme la géométrie des forets et la vitesse de forage.