Gestion esthétique antérieure à l'aide du logiciel de chirurgie guidée R2gate®
Note technique
L'objet de cet article est de proposer une solution de mise en fonction instantanée sur implant grâce au digital work flow du software R2gate® développé par la société Megagen®.
Le flux numérique de ce software permet :
– la planification implantaire ;
– le forage et la mise en place implantaire guidée ;
– la réalisation d'une prothèse provisoire transvissée réalisée en CAD CAM et confectionnée en PMMA sur un connecteur titane...
L'objet de cet article est de proposer une solution de mise en fonction instantanée sur implant grâce au digital work flow du software R2gate® développé par la société Megagen®.
Le flux numérique de ce software permet :
– la planification implantaire ;
– le forage et la mise en place implantaire guidée ;
– la réalisation d'une prothèse provisoire transvissée réalisée en CAD CAM et confectionnée en PMMA sur un connecteur titane avant la chirurgie[].
Si les 2 premiers points sont maintenant parfaitement établis et validés par de nombreux systèmes, le dernier reste peu souvent proposé.
L'utilisation de cette technique doit avant tout prendre en considération les impératifs du concept d'extraction implantation et mise en fonction instantanée :
– une stabilité primaire de l'implant importante étroitement liée à la densité osseuse du site implantaire, au protocole chirurgical et à un design implantaire favorisant un ancrage maximum ;
– une connectique prothétique stable, hermétique et vissée ;
– un concept occlusal générant des contraintes minimales, voire nulles en propulsion et latéralité.
En ce sens, le système R2gate® utilise l'implant Anyridge® de chez Megagen® qui répond parfaitement aux impératifs d'un design implantaire et d'une connectique prothétique favorable pour la mise en fonction instantanée.
De plus, son design totalement novateur, outre le fait d'augmenter la surface d'ancrage et la stabilité primaire, assure un parfait respect du tissu osseux et de la micro-vascularisation péri-implantaire.
En effet, l'Anyridge présente un corps de diamètre 3,3 mm ; quand son diamètre augmente, c'est le diamètre du filetage qui augmente et non le corps, ce qui permet une ostéotomie a minima. De plus, le design du filetage en lame de couteau induit peu de compression osseuse, moins de forces de cisaillement et plus de condensation, ce qui assure un meilleur respect du tissu osseux. Enfin, l'espace entre chaque spire étant de 0,530 mm comparativement à 0,127 mm pour un design classique, il assure plus de place pour l'angiogenèse et l'apport vasculaire.
La connectique prothétique propose un hexagone interne avec un pas de vis de 1,8 mm associé à un cône morse à 5o assurant un système d'anti-dévissage et un blocage hermétique de la connexion. Elle propose aussi un profil d'émergence concave (S line) de diamètre et hauteur variables [fig. 1].
Description du cas clinique
Étude du cas clinique
La patiente présente une alvéolyse sur la dent 11 et une mobilité avérée. La doléance de la patiente est essentiellement d'ordre esthétique [fig. 2].
L'examen clinique ne montre pas de signe inflammatoire ou infectieux. La patiente confirme que cette situation clinique est ancienne et non évolutive.
Une prématurité occlusale entre 11 et 41 met en évidence une pathologie parodontale d'origine occlusale. Il est noté la présence d'un frein inter-incisif important s'infiltrant jusqu'à la papille inter-incisive. Le biotype gingival est épais malgré un aspect moins favorable en regard de la 11 et une situation de classe III de Miller.
L'examen radiologique confirme l'alvéolyse et une perte du mur osseux vestibulaire de 2,5 mm [fig. 3].
Le questionnaire médical ne met en évidence aucune pathologie d'ordre générale contre-indiquant la pose d'implant.
Plan de traitement
Différents choix thérapeutiques sont possibles[] :
• Extraction, temporisation, greffe osseuse ou comblement osseux, mise en place d'un provisoire avec ailettes palatines sur 12 et 21 et implantation dans un second temps.
• Même procédure sans temporisation post-extractionnelle.
• Extraction, comblement osseux, implantation et mise en place d'un provisoire avec ailettes palatines sur 12 et 21 dans un même temps.
• Extraction, implantation, comblement osseux et greffe conjonctive associés et mise en fonction instantanée avec une prothèse provisoire vissée.
Suite à l'examen clinique montrant un biotype favorable, une absence d'état inflammatoire et infectieux, un examen radiologique mettant en évidence un volume osseux important au-delà de l'apex de la 11 et après discussion avec la patiente pour répondre à son souhait d'un traitement rapide et peu invasif tout en respectant les impératifs de la mise en charge fonctionnelle, l'option thérapeutique s'orientera vers la dernière solution.
Néanmoins certains éléments sont mis en avant :
• La réalisation d'une freinectomie pré-implantaire.
• La nécessité d'utiliser un guide chirurgical[] pour un positionnement 3D implantaire idéal. Celui-ci doit prendre en considération les concepts biologiques d'extraction implantation pour la partie osseuse et les concepts esthétiques et fonctionnels de la mise en fonction instantanée pour la partie prothétique (concept vissée).
• La possibilité d'utiliser un software de planification capable de réaliser une prothèse de temporisation en CAD CAM à partir de la planification.
Le système de guide doit assurer une parfaite mise en place chirurgicale en 3D de l'implant planifié par un système d'indexation en rotation et en hauteur : la prothèse temporaire, de par sa connectique hexagonale vissée, n'a que 6 positions pour se fixer sur l'implant et s'intégrer au projet prothétique idéal. Le système de guidage doit permettre ce positionnement.
• La patiente est avertie que, au cours de la chirurgie, le praticien peut être amené à stopper la procédure si un élément non conforme aux impératifs de la MFI survient : perte du mur osseux lors de l'extraction, mauvaise stabilité primaire par exemple. Dans ce cas, la mise en charge retardée sera de mise et une prothèse collée avec ailettes palatines sera posée.
• Le positionnement de l'implant sur le site extractionnel[] doit être en accord avec les règles de l'extraction implantation. En cela, il faudra combler le gap entre la paroi vestibulaire de l'implant et le mur du procès alvéolaire avec de l'os autogène et allogénique et renforcer le biotype gingival par une greffe conjonctive en vestibulaire.
Protocole de réalisation
La première étape consiste en la prise du CBCT.
Une empreinte silicone ou une empreinte optique du maxillaire et de la mandibule est réalisée.
Le CBCT est effectué avec une fourchette rebasée au silicone sur les dents maxillaires.
Conformément au principe du double scanner, celui-ci permettra une superposition (matching) du CBCT avec le scannage du modèle d'étude [fig. 4, 5].
Comme de nombreux systèmes de planification, le système R2gate permet de transformer les données DICOM en données STL. Toutes les données radiologiques, empreintes d'étude et prothétiques (scannage du wax-up) étant sous le même forma t(STL), il est possible de les superposer et de les mixer entre elles pour établir un diagnostic, un plan de traitement et un projet final [fig. 6].
L'étape de la planification doit répondre en tous points au règles d'extraction-implantation et de mise en fonction instantanée[].
En ce sens, l'axe et la position de l'implant planifié doivent :
– respecter les principes biologiques osseux de l'ostéo-intégration et de l'extraction implantation : positionnement endo-osseux de 1 mm ; distances biologiques de 2 mm minimum en vestibulaire et palatin ; positionnement implantaire à distance du procès alvéolaire vestibulaire et ancrage osseux suffisant au-delà de l'apex de la 11 ;
– assurer un axe prothétique permettant un concept vissé sur la face palatine et idéalement dans le cingulum.
Tous ces éléments doivent être validés sur les 3 plans d'étude (coupes coronale, occlusale et transverse).
Il est planifié un implant Megagen Anyridge® de longueur 13 mm et de diamètre 4 mm.
La superposition du modèle d'étude et du wax up sur les différentes coupes du CBCT nous permet d'anticiper la hauteur gingivale du connecteur prothétique (3 mm) et un accès de vissage en palatin.
Enfin, un algorithme spécifique au software R2gate® propose une colorisation de la densité osseuse donnant des informations sur la qualité osseuse au contact de l'implant et donc sur la potentielle valeur de stabilité primaire [fig. 7].
L'étape suivante est la réalisation du guide chirurgical et de la prothèse provisoire avec le connecteur prothétique. Ils sont confectionnés par les infographistes et techniciens de laboratoire du centre R2gate.
Tous les fichiers de planification leurs sont envoyés avec confirmation de commande.
Le guide chirurgical est « designé » à partir des données STL de la planification et imprimé [fig. 8].
La prothèse temporaire est modélisée en 3D avec l'aide du software Exocad® à partir des fichiers STL de la planification et des maxillaires. Une attention particulière est apportée à la forme de la dent provisoire et à son profil d'émergence [fig. 9].
Elle est ensuite usinée à partir d'un bloc de PMMA et collée à un connecteur prothétique titane (Ti base) [fig. 10].
Quatre semaines avant la phase chirurgicale de réalisation, une freinectomie est réalisée en s'assurant de l'exérèse de toutes les fibres [fig. 11].
L'extraction de la 11 doit être atraumatique, l'objectif étant de préserver tous les murs du procès alvéolaire [fig. 12]. L'alvéole est parfaitement curetée, assainie et nettoyée.
À ce stade, une tunnélisation gingivale en vestibulaire est réalisée en vue de la mise en place d'un greffon conjonctif en fin d'intervention. Aucune incision de décharge n'est faite et le décollement en demi-épaisseur doit permettre une parfaite mobilité des tissus sans tension.
Le guide R2gate à appui dentaire est mis en place. Après s'être assuré de son parfait positionnement, le séquentiel de forage est réalisé [fig. 13-15].
Il est à noter que le système R2gate n'utilise pas de cuillère ou de bague de réduction pour le passage des différents diamètres de forets comme l'on retrouve dans différents systèmes. Chaque forage est directement guidé dans le tube, ce qui est un gage de précision car chaque ajout de matériel entre le tube guide et le foret (bague ou cuillère de réduction) impose un espace de tolérance supplémentaire et, donc, augmente l'imprécision.
Le concept R2gate® propose, de plus, une notice (road book) de forage en fonction de l'implant choisi et de la valeur de la densité osseux définie par le logiciel de colorisation de densité osseuse [fig. 16].
L'insertion et la mise en place de l'implant guidée se font manuellement sur les 2 premiers tiers et se finalisent à la clé dynamométrique sur le dernier tiers [fig. 17].
Ce protocole permet d'avoir un meilleur contrôle de l'engagement du porte-implant dans le tube guide et assure un parfait positionnement 3D de l'implant par l'indexation en rotation et en hauteur du porte-implant avec le marquage du tube guide [fig. 18].
Ainsi, l'hexagone interne de l'implant, mis en place par le système de guidage et d'indexation R2gate®, est en adéquation avec la connexion hexagonale du connecteur prothétique de la prothèse temporaire vissée pour assurer son parfait positionnement en 3D correspondant au projet prothétique défini lors de la planification.
L'implant est placé avec un torque de 45 N/cm et un ISQ de 78 avec le système MegaOstell® 5e génération, ce qui valide une stabilité primaire très favorable[] [fig. 19].
Avant la mise en place de la prothèse temporaire, il est important d'assurer un management du tissu osseux et gingival pour renforcer l'environnement péri implantaire à long terme[].
Une greffe de tissu conjonctif est positionnée et suturée dans le tunnel vestibulaire préparé au début de l'intervention [fig. 20, 21].
Un mélange d'os autogène de forage et d'os allogène est ensuite infiltré et foulé dans l'espace créé entre les spires apparentes de la paroi vestibulo-coronaire de l'implant et le mur du procès alvéolaire [fig. 22].
La prothèse temporaire est alors mise en place et vissée sur l'implant à 15 N/cm [fig. 23]. L'ajustement en hauteur et en rotation est parfait. Un contrôle de l'occlusion est effectué pour valider l'absence de contrainte en propulsion et latéralité.
Un point suspendu prenant le conjonctif est positionné et maintenu par du composite flow sur la face vestibulaire de la prothèse temporaire. La tunnélisation réalisée en amont permet un repositionnement coronaire du lambeau gingival sans tension et recouvrant totalement le conjonctif [fig. 24].
L'intérêt du management gingival et osseux est confirmé au contrôle à 3 semaines qui montre un collet gingival de la 11 au biotype favorable, non inflammatoire et au même niveau que celui de la 21 [fig. 25].
Un contrôle radiologique montre un placement implantaire idéal et en conformité avec la planification [fig. 26].
Discussion
Sur la mise en fonction instantanée
Le consensus actuel semble valider cette technique pour la gestion esthétique antérieure d'une dent et pour une réhabilitation totale maxillaire.
De nombreux auteurs mettent en évidence des taux de succès équivalant à ceux des techniques de mise en charge retardées[].
Néanmoins, cette approche impose des impératifs spécifiques[] et notamment une stabilité primaire importante de l'implant. Celle-ci est étroitement liée à un design implantaire assurant un ancrage mécanique maximal tout en respectant la biologie osseuse pour un ancrage biologique pérenne.
Le design novateur de l'implant Anyridge® est parfaitement indiqué pour ce protocole thérapeutique.
Sur l'utilisation du système R2gate
La procédure d'extraction implantation et la MFI imposent de gérer de nombreux paramètres d'ordre chirurgical, prothétique, occlusal et fonctionnel dans le même temps.
L'utilisation d'un logiciel de planification et d'un système de guidage permet d'anticiper les écueils de réalisation et d'optimiser la gestion du traitement implanto-prothétique.
Le logiciel R2gate, en plus de proposer une planification virtuelle de qualité et un guide chirurgical, apporte des éléments importants :
– l'absence d'utilisation de cuillères ou de bague de réduction lors des différents forages, permise par un concept de foret adapté au tube guide lors du guidage, assure une meilleure précision ;
– le logiciel R2gate®, par un algorithme spécifique, quantifie et colorise les pixels des différents degrés de gris des images natives du CBCT, ce qui nous donne des informations sur la densité osseuse. Même si, pour certains auteurs, ces données peuvent prêter à controverse, elles n'en restent pas moins des valeurs intéressantes et utilisables pour l'analyse du cas et l'élaboration du plan de traitement ;
– la possibilité de réaliser une prothèse en CAD CAM de qualité avec une connexion titane usinée en pré-chirurgical, un profil d'émergence et une forme parfaitement adaptée, modélisée et usinée, ce qui présente un atout majeur dans ce type de traitement.
Sur le protocole opératoire
La gestion du cas a nécessité l'utilisation de plusieurs techniques :
– freinectomie ;
– extraction-implantation ;
– planning virtuel et chirurgie guidée ;
– prothèse mise en fonction instantanément ;
– technique mini-invasive de chirurgie muco-gingivale ;
– technique de comblement osseux.
Il va de soi que le praticien désireux de réaliser ce type de traitement doit être aguerri à toutes ces techniques.
L'approche numérique impose une courbe d'apprentissage certaine pour maîtriser toutes les étapes de réalisation.
Sur le résultat
La possibilité de mixer le concept de chirurgie guidée et de mise en fonction instantanée d'une prothèse temporaire usinée avec des techniques chirurgicales de management gingival et osseux a permis d'optimiser le résultat esthétique.
La ligne des collets entre 11 et 21 est au même niveau, même si ce n'était pas le cas initialement.
La qualité des tissus obtenue, correspondant à un biotype très favorable, associée à la mise en place d'une prothèse temporaire vissée à l'ajustage parfait, au profil d'émergence idéal et à une forme conforme à l'esthétique assure un résultat stable à long terme.
La prothèse temporaire sera remplacée par une prothèse définitive en céramique avec une base titane à 6 mois par le praticien réfèrent.
Cette étape nécessitera une attention particulière tant sur le design de la forme de la prothèse que sur le profil d'émergence pour valider le résultat obtenu.
Conclusion
Le traitement de gestion esthétique antérieur par une technique d'extraction implantation, une mise en charge fonctionnelle et l'utilisation de la chaîne numérique R2gate est une option thérapeutique validée et sécurisée.
Néanmoins, l'indication doit être parfaitement posée et le protocole clinique scrupuleusement respecté.
L'intérêt majeur de cette approche est de proposer une technique peu invasive, rapide, simple d'utilisation, sûre, précise et répondant en tous points à la demande du patient.
Auteur
Laurent Sers
DU d'implantologie de Nice-Sophia antipolis
DU d'implantologie basale de Nice-Sophia antipolis
Certifié DGOI expert en implantologie orale
Vice-président de la Computer Aided Implantology Academy
Docteur en chirurgie dentaire
Bibliographie
- 1. Sang-Taek Lee, Jong-Cheol Kim, Seung-yeup Lee. One day implant, chapitre 4: Eureka R2 concept, principle &Clinical cases. 1st edition. NAERAE publishing, Inc.
- 2. Ferrus J, Cecchinato D, Pjetursson EB, Lang NP, Sanz M, Lindhe J. Factors influencing ridge alterations following immediate implant placement into extraction sockets. Clin Oral Implants Res 2010;21:22-29.
- 3. Vercruyssen M, Lalemen I, Jacopbs R, Quirynen M. Computer supported implant planning and guided surgery: a narrative review. Clin Oral Implants Res 2015;26(S11):69-76.
- 4. Wilson TG, Schenk R, Buser D, Cochran D. Implants placed in immediate extraction sites: a report of histologic and histometric analyses of human biopsies. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13:333-341.
- 5. Jong-Cheol Kim. Virtual planning: R2gate; chapitre 1: Eureka R2 concept, principle &Clinical cases. 1st edition. NAERAE publishing, Inc.
- 6. Ersanliu S, Karabuda C, Beck F, Leblebicioglu B. Resonance frequency analysis of one-stage dental implant stability during the osseointegration period. J Periodontol 2005;76:1066-1071.
- 7. Rompen E, Raepsaet N, Domken O, Touati B, Van Dooren E. Soft tissue stability at the facial aspect of gingivally converging abutments in the esthetic zone: a pilot clinical study. J Prosthet Dent 2007;97(6 Suppl):S119-S125.
- 8. Weber HP, Morton D, Gallucci GO, Roccuzzo M, Cordaro L, Grutter L. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding loading protocols. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24(suppl.):180-183.
- 9. Weber HP, Corso M, Sirota C, et al. Clinical and histometric analysis of osseointegration of immediately loaded freestanding implants in dogs. Clin Oral Implants Res 1997;8:434.