Implants postérieurs et augmentation gingivale

Les implants endo-osseux sont ostéo-intégrés. Probablement pour cette raison, les cliniciens ont longtemps mis l'emphase sur la gestion des tissus durs. Mais l'évolution des techniques, la meilleure compréhension de la physiologie des tissus péri-implantaires et même la recherche sur les complications ont suscité un intérêt croissant pour les tissus mous. Dans les secteurs antérieurs, l'augmentation de ces tissus est déjà bien documentée et couramment pratiquée. Dans les secteurs postérieurs, c'est certainement tout aussi important, mais d'une part il y a des spécificités anatomiques, et d'autre part les techniques sont différentes et encore peu décrites. C'est donc l'objectif de cet article que de présenter pourquoi et comment augmenter les tissus mous en zone postérieure édentée.

La discussion se limite à la gestion des tissus mous dans le cadre du traitement implantaire initial. La gestion des complications à long terme sur des implants déjà en fonction ne sera pas abordée.

Quelle muqueuse autour des implants ?

La nature des tissus mous péri-implantaires a fait l'objet de nombreuses études, animales et humaines, détaillées dans différentes revues systématiques de la littérature^[-]. S'il est difficile de tirer des conclusions des premiers travaux des années 1990, les recherches plus récentes ont des résultats convergents, qui indiquent qu'une hauteur « insuffisante » de muqueuse kératinisée (MK) ou que des tissus mous fins autour des implants dentaires sont associés à une augmentation des paramètres suivants : indice de plaque^[-], inconfort du patient au brossage^[], inflammation^{[, -, , ]}, récession tissulaire marginale^{[, -, ]}, et perte osseuse (initiale post-chirurgicale et à long terme)^[] [^fig. 1-⁴]. Bien que les complications péri-implantaires soient souvent multifactorielles, il est désormais admis qu'il y a une augmentation du risque de ces complications quand il y a une hauteur insuffisante de muqueuse kératinisée (MK) ou quand la muqueuse est fine^[-].

Quand il y a peu de MK, on peut aussi ajouter que les manœuvres prothétiques et la maintenance professionnelle sont plus délicates. Mais, sur ces deux éléments, il n'a pas été retrouvé d'étude spécifique.

En conclusion, avoir de la MK épaisse autour des implants est un atout important pour leur stabilité à long terme (^fig. 5).

Une hauteur de 2 mm ou plus de MK^[-] et une épaisseur de 3 mm ou plus^[-] sont recommandées. En dessous de ces valeurs, une augmentation des tissus mous est indiquée.

Dans les cas postérieurs où le vestibule est peu profond, même s'il y a 2 mm de MK, cela peut s'avérer insuffisant pour permettre un bon brossage. Une augmentation est recommandée aussi dans ces cas-là.

Quelle(s) technique(s) d'augmentation ?

Différentes techniques sont décrites :

• Greffe gingivale libre (GGL), également appelée « greffe épithélio-conjonctive » ;

• Greffe de conjonctif enfoui (GTC) ;

• Lambeau déplacé apicalement (LDA) ;

• Greffe à l'aide d'un biomatériau ;

• Plastie de Kazanjian.

Quand la hauteur de muqueuse kératinisée est inférieure à 2 mm, une GGL autogène est indiquée. C'est la technique princeps d'augmentation de la hauteur de tissu kératinisé autour des dents : le gain est prédictible et stable^[]. De ce fait, c'est aussi la technique la plus décrite autour des implants en zone postérieure et celle la plus utilisée. La GGL permet d'obtenir, avec la même intervention, un gain suffisant en hauteur de TK et en épaisseur^{[, ]} [^fig. 6-¹⁰]. Le gain est supérieur avec une GGL qu'avec une vestibuloplastie seule^[].

Quand la hauteur de muqueuse kératinisée est inférieure à 2 mm en vestibulaire mais qu'il y a une bande de MK de 5 mm ou plus au niveau crestal/lingual, un LDA est indiqué [^fig. 11-¹³]. Le LDA doit avoir au moins 3 mm de hauteur et il doit en rester 2 mm dans le lambeau lingual, d'où le prérequis de 5 mm de MK avant d'inciser. En outre, cela suppose d'une part qu'il y ait un vestibule profond, et d'autre part que les tissus mous soient épais au niveau crestal. Les tissus doivent être épais car le décollement se fait en demi-épaisseur pour préserver le périoste autour du col implantaire et limiter ainsi le risque de résorption osseuse crestale.

Le LDA, quand il est indiqué, est une technique très intéressante dans la mesure où elle n'implique pas de second site opératoire, pas de seconde intervention et n'allonge pas la durée du traitement.

Le LDA n'est pas indiqué sur le versant lingual ou dans les situations suivantes : quand les dents adjacentes présentent également un manque de muqueuse kératinisée et quand un comblement osseux est nécessaire le jour de la pose des implants.

Quand la hauteur de muqueuse kératinisée est supérieure à 2 mm mais que les tissus sont fins, une GTC est indiquée^{[, ]} [^fig. 14-²¹]. Elle est réalisée en général en même temps que la pose des implants ou lors d'une seconde phase pour découvrir les implants. Comme le LDA, elle présente le gros intérêt de ne pas allonger la durée du traitement.

Pour ces augmentations, le recul avec les biomatériaux est insuffisant et le niveau de preuve est faible^[-]. Les techniques autogènes restent le gold standard, particulièrement autour des implants en zone postérieure où les spécificités anatomiques rendent ces situations plus complexes à traiter qu'autour des dents naturelles.

La plastie de Kazanjian permet de recréer un vestibule et d'obtenir une muqueuse stable autour des implants^[]. Cette solution présente l'avantage de ne pas nécessiter de prélèvement palatin. Mais la nouvelle muqueuse autour des implants n'est pas kératinisée. Et par ailleurs, l'intervention semble plus technique et complexe qu'une GGL et reste peu pratiquée.

À quel moment augmenter ?

L'augmentation gingivale peut être réalisée avant la pose des implants, au moment de leur pose, lors de leur découverte (phase 2) ou après leur intégration, et même éventuellement après la pose de la prothèse. Comment choisir le bon moment ?

Du point de vue biologique

Si on considère qu'un des arguments de ces augmentations de tissus mous est de limiter la résorption osseuse crestale initiale (c'est-à-dire post-mise en place de l'implant), alors il faut privilégier les procédures qui se font avant la pose des implants ou pendant la pose des implants. C'est le critère principal. En outre, quand l'intervention a lieu après la pose d'implants, cela peut être techniquement plus compliqué et plus à risque (risque d'exposition du col implantaire ou de perte osseuse crestale).

Du point de vue du patient

Le plus pertinent serait de pouvoir faire l'augmentation lors de la pose des implants pour limiter le nombre d'interventions, la durée du traitement et le coût. C'est possible quand il est indiqué de faire une GTC ou un LDA et que la crête osseuse est assez large pour éviter les problèmes de résorption crestale initiale. Mais quand on choisit de faire une GGL, il est plus complexe de la réaliser lors de la pose des implants. C'est techniquement faisable mais peu ou pas pratiqué.

Du point de vue clinique

Au-delà des critères anatomiques de hauteur sus cités, d'autres éléments influencent la question du timing :

1. Une greffe osseuse est-elle nécessaire et si oui de quelle nature est la greffe osseuse (GO) ?

Si une GO est indiquée en pré-implantaire, il peut être intéressant de réaliser une greffe gingivale avant la greffe osseuse pour optimiser la qualité des tissus mous et donc limiter le risque de réouverture du site et d'exposition de la greffe osseuse.

Il y a toutefois une exception à cette recommandation : dans les cas de reconstruction osseuse verticale importante, l'anatomie n'est pas compatible avec la réalisation de la GGL (il est impossible de stabiliser le greffon et pour les cas inférieurs, la proximité est trop importante avec le mentonnier). Il est alors souhaitable de faire la GGL après la reconstruction verticale pour, d'une part, créer une bande de MK et un vestibule et, d'autre part, supprimer les tractions musculaires de la joue. Il est difficile de fixer un seuil de perte osseuse verticale au-delà duquel on ne fait pas de GGL et on manque d'éléments dans la littérature à ce sujet (^fig. 22-³⁰).

Certains praticiens jugeront qu'une GGL se comporte comme un tissu cicatriciel et qu'il est préférable de la réaliser systématiquement après une greffe osseuse. Il n'y a pas de consensus sur ce sujet et peu de preuve scientifiques. Il semble que, quand la GGL est réalisable avant la greffe osseuse pré-implantaire, cela reste préférable.

Si un comblement osseux est réalisé dans le même temps opératoire que la pose de(s) implant(s), ce n'est pas compatible avec un LDA. Une GGL pré-implantaire ou une GTC lors de la pose de(s) implant(s) sont alors indiquées.

2. Quel protocole chirurgical (1 ou 2 temps), si on utilise des implants Bone Level ?

Le choix de la technique d'augmentation se fait selon des critères anatomiques (hauteur de MK et épaisseur) et donc sans rapport avec le type d'implants utilisés (Bone ou Tissu Level). En revanche, quand une GTC ou un LDA est indiqué(e), le praticien peut, s'il utilise des implants Bone Level, faire cette augmentation lors la phase 1 ou lors de la phase 2. Un praticien peut, par exemple, décider d'abord d'enfouir le(s) implant(s) pour, au moment de la phase 2, ne se concentrer que sur la gestion des tissus mous, en faisant soit une GTC soit un LDA.

Si une greffe osseuse est indiquée, le même raisonnement permet de dissocier la gestion des tissus durs (lors de la phase 1) et celle des tissus mous (lors de la phase 2) ; ce qui peut par ailleurs représenter un certain intérêt en simplifiant la technique. Tout n'est pas à faire en même temps. De ce point de vue, le choix d'un système Bone Level donne plus d'options de traitement.

3. Dernier élément à considérer : l'aspect psychologique.

Si une GGL est indiquée et qu'on décide la faire après la pose de(s) implant(s), il est parfois difficile de convaincre le patient de subir cette deuxième chirurgie. Quand la prothèse est réalisée par un autre praticien que le chirurgien, le patient peut aller faire restaurer le(s) implant(s) et ne pas revenir pour la GGL. Si l'augmentation est faite en amont, le traitement a plus de chance d'être conduit comme indiqué.

Particularités de la GGL pré-implantaire ?

Pour augmenter les tissus mous péri-implantaires, la GGL est souvent la technique la plus indiquée en zone postérieure. La GGL consiste à réaliser un approfondissement vestibulaire (lambeau muqueux déplacé apicalement) associé à la mise en place d'un greffon épithélio-conjonctif prélevé au palais. La technique est ancienne et bien documentée (et ne sera donc pas détaillée ici). L'adaptation du greffon au site receveur et sa stabilisation sont des critères essentiels pour favoriser une bonne diffusion plasmatique, puis la revascularisation du greffon. De cela dépend la cicatrisation de la greffe avec un minimum de suites post-opératoires et de contraction tissulaire. Or, dans les cas de crêtes édentées postérieures, certaines spécificités anatomiques peuvent compliquer la mise en place des greffons.

De fait, en zone postérieure, il faut considérer que :

- le périoste est faiblement adhérent : sa dissection est donc plus délicate [^fig. 31]. Pourtant, il faut le préserver, d'une part pour l'apport vasculaire qu'il représente, et d'autre part pour suturer le greffon [^fig. 32-³⁴] ;

- la vascularisation est réduite aussi parce qu'il n'y a pas d'apport sanguin depuis le ligament alvéolo-dentaire ;

- le vestibule est souvent peu ou pas profond avec des tractions musculaires importantes : l'accès chirurgical et la stabilisation du greffon sont plus difficiles [^fig. 35 et ³⁶] ;

- dans les cas mandibulaires, il y a deux obstacles anatomiques à risque : les rameaux terminaux du nerf mentonnier et l'artère faciale ascendante qui est très superficielle (risque hémorragique majeur). Ces limites sont d'autant plus importantes que la crête est résorbée dans le sens vertical.

Compte tenu de ces différents éléments, la préparation du site receveur est une étape clé qui conditionne la suite de la chirurgie. Il est conseillé de réaliser la dissection périostée à l'aide de microlames et d'aides optiques. Et, dans les cas de crête résorbée et/ou de proximité avec le trou mentonnier, d'utiliser des ciseaux de dissection à bouts mousses, type ciseaux de Metzenbaum.

À noter également que, si le patient a une parodontite sévère, la résorption au maxillaire peut rendre plus difficile le prélèvement palatin qui sera réduit en dimension apico-coronaire.

Autres considérations cliniques :

- il est recommandé d'utiliser des sutures résorbables (idéalement monofilaments 5/0 ou 6/0) car il peut être difficile de déposer les sutures dans la partie apicale de la greffe ;

- dans le cas de GGL, il n'est pas nécessaire d'avoir une adaptation parfaite du greffon aux berges du site receveur ; le périoste peut rester en partie exposé et le greffon se limiter à une fine bande de tissu kératinisé (3 à 4 mm)^[] [^fig. 37-⁴⁰]. Cette technique de « strip » permet d'une part de limiter la taille du prélèvement et la morbidité et d'autre part d'optimiser l'intégration esthétique de la greffe. En revanche, le greffon doit s'étendre largement au-delà de la zone édentée car il y a une contraction d'environ 50 % des GGL. Quand seule une bande de GGL est utilisée, elle doit être placée légèrement apicalement à la position de la ligne muco-gingivale des dents adjacentes. Si la portion crestale exposée est importante, certains auteurs suggèrent de la recouvrir avec une matrice collagènique pour limiter les suites opératoires tout en accélérant la colonisation cellulaire et donc la reépithelialisation de la plaie^[] ;

- dans le cas de vestibule peu profond, il est désormais recommandé de suturer le lambeau muqueux en position basse [^fig. 41 et ⁴²] pour maintenir ainsi en position apicale les tissus muqueux, éviter une migration coronaire de la muqueuse et un retour à la situation initiale ;

- quand le patient est porteur d'une prothèse amovible partielle, il faut veiller à réduire le volet vestibulaire de résine pour ne pas avoir de compression de la greffe. L'idéal est de ne pas porter la prothèse amovible partielle pendant deux semaines quand c'est possible ;

- les implants peuvent être posés deux mois après la GGL.

Conclusion

La réalisation d'une greffe gingivale libre peut être indiquée dans les traitements implantaires, notamment en zone postérieure. C'est une intervention supplémentaire qui allonge le coût et la durée du traitement. On peut hésiter à la proposer aux patients, notamment pour des cas unitaires qui pourraient sembler « simples » (^fig. 43-⁴⁷). Elle est techniquement plus complexe qu'autour des dents naturelles, notamment quand le vestibule est peu profond. La technique de dissection et les sutures doivent être adaptées pour préserver le périoste, tout en respectant les éléments anatomiques à risque. Mais la présence d'une bande suffisante de muqueuse kératinisée est un atout important pour la stabilité des tissus et le confort du patient. Quand les conditions le permettent, une greffe de tissu conjonctif ou un lambeau déplacé apicalement sont des options intéressantes qui permettent d'augmenter significativement les tissus mous sans allonger la durée du traitement. Toutes ces techniques doivent être maîtrisées et intégrées aux traitements implantaires.

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Auteur

Philippe Bidault

Ancien assistant hospitalo-universitaire en parodontie, Paris-Descartes

Exercice privé en parodontologie-implantologie, Paris 8