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Mesure de la « boucle antérieure » de la partie terminale du nerf alvéolaire inférieur afin de déterminer une zone de sécurité en cas de planification implantaire : une étude menée par CBCT sur une population malaisienne

Wong SK, Patil PG. Measuring anterior loop length of the inferior alveolar nerve to estimate safe zone in implant planning: a CBCT study in a Malaysian population. The Journal of Prosthetic Dentistry 2018;120:210-213.

Le trajet incliné du canal mentonnier en forme de boucle, ou « anterior loop », est une caractéristique anatomique inconstante qu'il faut impérativement délimiter avant la réalisation d'une chirurgie implantaire ou d'une ostéotomie. En effet, le nerf mentonnier, branche terminale du nerf alvéolaire inférieur, a une importance clinique majeure car une lésion de celui-ci peut entraîner des séquelles sensorielles permanentes. Le but de cette étude observationnelle était ainsi d'étudier la prévalence de la « boucle antérieure » chez la population malaisienne et les caractéristiques dimensionnelles de cette dernière en cas d'existence.

Au total,100 tomographies volumétriques à faisceau conique (CBCT) ont été sélectionnées à partir de 810 fichiers DICOM, concernant 3 groupes de patients d'origines ethniques différentes : malaisienne, indienne et chinoise. Le trajet du nerf mentonnier ainsi que celui du nerf alvéolaire inférieur et du nerf incisif ont été délimités grâce à un logiciel de planification implantaire, de la même façon que la localisation du foramen mentonnier. À partir de ces repères anatomiques, plusieurs points ont été déterminés dans les sens sagittal, axial et vertical, pour mettre en évidence la présence d'une boucle antérieure et auquel cas son extension. Ces mesures ont été effectuées à la fois du côté droit et du côté gauche. Les résultats ont ensuite été étudiés avec une analyse de variance (ANOVA) à 2 facteurs, pour évaluer l'interaction de l'origine ethnique et du sexe sur la présence d'une « boucle antérieure » et sur ses variations dimensionnelles.

Les résultats montraient que 94 % des patients présentaient une « boucle antérieure » de la partie terminale du nerf alvéolaire inférieure, mesurant en moyenne 3,69 ± 1,75 mm à gauche et 3,85 ± 1,73 mm à droite. Aucune différence statistiquement significative n'a été mise en évidence entre le côté gauche et le côté droit (p = 0,379). Après l'analyse devariance,aucune corrélation avec l'origine ethnique (p = 0,869) ou le sexe (p = 0,576) n'a pu être mis en évidence.

Les auteurs ajoutaient que, même s'il est possible de prédire une zone de sécurité sur une radiographie conventionnelle dans le sens horizontal à partir du foramen mentonnier et des longueurs moyennes, il fallait quand même réaliser systématiquement une imagerie tridimensionnelle, avant tout acte chirurgical, pour mesurer les distances cliniquement pertinentes.

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Préservation et augmentation des sites d'extraction molaires affectés par un sévère défaut osseux dû à une parodontite avancée

Zhao L, Xu T, Hu W. Preservation and augmentation of molar extraction sites affected by severe bone defect due to advanced periodontitis: A prospective clinical trial. Clin Impl Dent Relat Res 2018;20:333-334.

Le but de cette étude a été de comparer la cicatrisation des sites extractionels de molaires ayant reçu une technique de préservation osseuse aux sites ayant eu une cicatrisation naturelle. Après l'extraction d'une dent, on observe une perte osseuse verticale et horizontale lors de la cicatrisation. Les praticiens peuvent reconstruire par la suite ce volume perdu grâce à plusieurs techniques d'augmentation osseuse (greffe en onlay, expansion de crêtes...). Toutefois, ces techniques ne répondent pas à l'objectif immédiat de préserver ou d'augmenter le volume osseux, permettant la mise en place ultérieure de l'implant avec un minimum d'effort.

33 patients, présentant 36 molaires infectées, ont été inclus dans l'étude. Ils ont été répartis en 2 groupes : le groupe test ayant reçu une technique de préservation tissulaire (Bio Oss et Bio Guide) et le groupe témoin qui a eu une technique de cicatrisation naturelle. Une évaluation des tissus mous et durs a été réalisée avant l'extraction dentaire et après 6 mois de cicatrisation. Des mesures à 1, 3 et 5 mm de profondeur par rapport à la crête osseuse résiduelle (BL) vestibulaire et linguale ont été réalisées à l'aide d'un CBCT afin d'évaluer la modification des volumes osseux. Les données ont été analysées avec le test Mann-Whitney U (α = 0,05).

Les résultats ont montré que la largeur de la crête osseuse 6 mois après cicatrisation a diminué en moyenne de 0,12 à 1 mm pour le groupe contrôle tandis qu'elle a augmenté de 0,21 à 5,30 mm dans le groupe test. Il y a donc une différence significative du volume osseux horizontal pour les mesures réalisées : 1 mm par rapport à la BL entre le groupe test et le groupe témoin (P < 0.05). En ce qui concerne la hauteur osseuse, on retrouve en moyenne une perte osseuse de la corticale vestibulaire plus importante au niveau des sites mésial et distal pour le groupe contrôle par rapport au groupe test. En revanche, on ne retrouve pas de différence significative du niveau osseux vertical mesuré au milieu du site entre les deux groupes (P > 0.05).

Les auteurs concluent que les techniques de préservation tissulaire réalisées immédiatement après l'extraction peuvent compenser une largeur de crête insuffisante. Leurs effets semblent cependant limités en ce qui concerne les défauts osseux verticaux. L'évaluation de la géométrie des défauts osseux avant extraction semble être pertinente pour décider de la nécessité d'une technique de préservation tissulaire ou non.

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Influence du trou d'accès à la vis et de la fatigue mécanique sur l'apparition de fractures en prothèse fixée transvissée implanto-portée 3 éléments

Mallmann F, Rosa L, Borba M, Della Bona A. Effect of screw-access hole and mechanical cycling on fracture load of 3-unit implant-supported fixed dental prostheses. The Journal of Prosthetic Dentistry 2018;119(1):124-131

Les prothèses fixes plurales implanto-portées en secteur postérieur subissent des forces de l'ordre de 220 N avec une fréquence de 0,6 à 2,3 Hz. À ce titre, les matériaux utilisés doivent pouvoir supporter les contraintes mécaniques développées à court mais aussi à long terme, quel que soit le type de solidarisation. Ainsi, le but de cette étude in vitro était d'évaluer l'influence du trou d'accès à la vis sur l'apparition de fractures d'origine mécanique pour des restaurations transvissées 3 éléments supportées par 2 implants, par rapport à des restaurations scellées.

Pour ce faire, 72 éléments prothétiques ont été fabriqués puis répartis en 6 groupes. Un groupe présentait des éléments avec une infrastructure métallique pour une solidarisation transvissée (Ms) et un groupe présentait également une infrastructure métallique (Mc) mais pour un moyen d'assemblage scellé. De la même façon, deux groupes présentaient des éléments prothétiques avec une infrastructure en zircone pour une solidarisation transvissée (Zs) ou pour un assemblage scellé (Zc). Enfin, deux groupes présentaient les mêmes conditions précédentes pour une solidarisation transvissée mais avec des éléments prothétiques ayant subis préalablement une fatigue thermomécanique (Zsa et Msa).

Ces 72 éléments prothétiques ont ensuite été assemblés sur deux implants placés dans de la résine (présentant un module d'élasticité similaire à l'os) en fonction des recommandations faites par le fabriquant, concernant le torque pour les restaurations transvissées ou le ciment pour les restaurations scellées. Dans un premier temps, un essai de compression était réalisé jusqu'à l'apparition d'une fracture, puis une analyse du faciès de rupture a été effectuée dans un deuxième temps au stéréomicroscope.

Les résultats montraient que les restaurations scellées (Mc et Zc) présentaient des valeurs de résistance à la compression statistiquement supérieures à celle des restaurations transvissées (Ms et Zs), quelle que soit la nature de l'infrastructure (p < 0,001). Les restaurations Zs présentaient quant à elles une valeur de résistance à la compression statistiquement supérieure aux restaurations de type Ms (p < 0,005). Enfin, la fatigue thermomécanique influençait seulement les propriétés mécaniques des restaurations présentant une infrastructure en zircone (Zsa) (p < 0,005). Le mode de fracture le plus retrouvé était l'écaillage, malgré quelques fractures de type catastrophique impliquant seulement les restaurations en zircone (Zsa et Zs).

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Augmentations osseusesverticales et horizontales

Urban I. Vertical and horizontal ridge augmentation. New perspectives. Chicago: Quintessence Publishing Co ; 2017.

Un grand nombre de nos patients nécessitent des augmentations osseuses verticales et/ou horizontales avant la pose d'implants.

Les temps changent... Les techniques aussi !

Actuellement, plusieurs écoles « s'affrontent » : greffes allogéniques, greffes par blocs autogènes, ou encore la régénération osseuse guidée (ROG) avec notamment la fameuse « sausage technique » d'Urban. Pas facile de choisir !

Cet ouvrage est fait pour vous si vous avez besoin de toutes les clés pour apprendre la ROG. Istvan Urban a développé la « sausage technique » sur plusieurs arguments :

– nous allons vers des techniques de greffes de moins en moins invasives ;

– en utilisant des particules d'hydroxyapatites bovines, nous évitons les suites opératoires des prélèvements et le risque de résorption des blocs osseux ;

– en utilisant des membranes résorbables, nous avons une meilleure tolérance des tissus mous comparés aux membranes non résorbables ;

– en utilisant des pin's, le volume osseux est maintenu, la greffe est stable et donc la cicatrisation osseuse peut se faire.

Cette technique, telle qu'elle est décrite par l'auteur, séduit. Elle peut même paraître simple, basique. Comme si c'était le premier échelon dans l'apprentissage des greffes. Les magnifiques photos détaillées de cas cliniques et la parfaite maîtrise d'Urban rassurent à la lecture de cet ouvrage.

Mais détrompez-vous ! Cette « sausage technique » est, comme son nom l'indique, TECHNIQUE. L'auteur lui-même le précise, il est donc important de bien lire entre les lignes (ouvrage en anglais pour le moment).

L'auteur nous décrit parfaitement :

– les temps muqueux : quel tracé d'incision, comment donner de la laxité au lambeau, comment bien fermer le site, à quel moment prévoir la greffe de gencive... On comprend assez rapidement à la lecture de ce livre que la maîtrise des tissus mous est un préalable à la réussite des greffes osseuses ;

– les temps osseux, et surtout qu'il ne faut pas être pressés pour la cicatrisation : 9 mois !

– le matériel à utiliser : membranes résorbables ou non, les fils...

– les particularités techniques en fonction du site (maxillaire ou mandibule, antérieur ou postérieur) et du défaut (horizontal, vertical ou mixte).

Pour conclure, cet ouvrage est magnifique, parfaitement bien illustré. La seule critique que l'on peut émettre est le manque d'informations sur les techniques de temporisation lors des cicatrisations de ces greffes osseuses, souvent très volumineuses.

Livre

Implantologie de la zone esthétique

Grunder U. Implantologie de la zone esthétique - Stratégies de traitement. Charenton-le-Pont : Quintessence Publishing ; 2017.

L'auteur, le Dr Grunder, travaille en Suisse. Il s'est spécialisé, depuis plus de 30 ans, en parodontie esthétique, en prothèse fixée et en implantologie. La maîtrise de ces trois spécialités par un même praticien semble assez rare et réellement intéressante afin d'optimiser tous les paramètres de traitement.

Tous les types d'édentements du secteur antérieur sont abordés. Chacun d'entre eux est pensé dans sa globalité avant d'être entamé, ce qui permet de prévenir les patients de la complexité et du coût ainsi que du résultat qu'il est possible d'espérer.

L'auteur, perfectionniste, a toujours pour objectif de redonner un sourire naturel aux patients malgré la présence d'implants. Il n'est pas rare que les situations présentées aient plus de 15 années de recul clinique.

Le traitement de situations délicates ainsi que les causes de certains échecs relatifs, survenant parfois après plusieurs années, est précisément décrit. Les limites sont également discutées. Les plus notables concernent le résultat esthétique durable du secteur mandibulaire antérieur ou la correction prothétique lors de l'absence de papilles.

Les étapes cliniques de traitement sont globalement souvent identiques, il est intéressant de prendre connaissance de leurs grandes lignes. La première étape prépare l'intervention implantaire : extraction, conservation des dents condamnées ou dépose des implants perdus, parfois associés à un renforcement muco-gingival. L'auteur ne réalise pas de la préservation alvéolaire, il estime qu'une augmentation osseuse devra dans tous les cas être réalisée dans un second temps.

La seconde étape, après 2 mois, procède au placement implantaire (enfouis) associé à l'augmentation des volumes osseux. Cette augmentation est réalisée à l'aide de membranes non résorbables armées titane (ou de grilles titane) et de substitut osseux d'origine bovine. Le choix, ainsi que l'utilisation de ces membranes sont bien détaillés.

La troisième étape est la mise en fonction, parfois associée à un aménagement muco-gingival ainsi qu'à la mise en place de prothèses provisoires. À noter que pour l'auteur, l'esthétique du rose ne peut pas masquer de manière durable une insuffisance de volumes osseux péri-implantaires.

La dernière étape est consacrée aux restaurations d'usage dont l'anatomie est recréée au plus proche des dents voisines (reproduction des imperfections amélaires, de la surface radiculaire exposée...) pour se noyer dans le décor et satisfaire le patient. Parfois, des restaurations (un peu) invasives sur les dents adjacentes sont réalisées (notamment des couronnes sur dents vivantes), mais cela est à contrebalancer avec la pérennité impressionnante des restaurations de l'auteur.

Ce livre se termine par 6 cas cliniques, pas à pas, une nouvelle fois bien expliqués.

L'inconvénient majeur de ce livre est son poids (un peu plus de 830 pages) qui le rend difficilement manipulable.

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La précision des différentes techniques d'empreinte dentaire pour les prothèses dentaires sur implants

Flügge T., van dre Meer W.J., Gonzalez B.G., Vach K., Wismeijer D., Wang P. The accuracy of different dental impression techniques for implant-supported dental prostheses: a systematic review and meta-analysis. Clinical Oral Implants Research 2018;29(suppl. 16):374-392.

Le but de cette revue systématique et de cette méta-analyse a été d'évaluer et de comparer la précision des empreintes d'implant conventionnelles versus celle d'empreintes numériques. Le transfert correct de la position de chaque implant est primordial pour la conception et l'adaptation de la prothèse sur implant, cette précision permettant le succès à long terme de la restauration.

Une recherche systématique de la littérature a été menée afin d'identifier les études sur les empreintes d'implant publiées entre 2012 et 2017. Les études expérimentales et cliniques publiées dans des revues à comité de lecture ont été incluses à l'exclusion des opinions d'experts. La question PICO ciblée (population, intervention, comparaison, résultats) était la suivante : « Les empreintes numériques sont-elles aussi précises que les empreintes classiques pour les restaurations d'implants dentaires ? ».

79 études ont été incluses dans la revue systématique, dont 77 études expérimentales, 1 essai randomisé contrôlé (RCT) et 1 étude rétrospective. Le cadre de l'étude était in vitro pour 75 études et in vivo pour les autres. La précision des empreintes conventionnelles a été examinée dans 59 études, tandis que la précision des empreintes numériques a été évaluée dans 11 études. Les mesures rapportées pour la précision et comparaison des empreintes concernent : les écarts linéaires et angulaires entre les modèles de référence et les modèles de test fabriqués avec chaque technique d'empreinte ; les écarts tridimensionnels entre les scanbodies et les transferts d'empreintes conventionnelles ainsi que l'ajustement des piliers prothétiques. Une méta-analyse a été réalisée sur 62 études. Les résultats des empreintes d'implant conventionnelles et numériques ont montré des valeurs d'hétérogénéité.

L'interprétation des résultats de cette méta-analyse est limitée par les paramètres des études. Certaines conclusions préliminaires peuvent toutefois être tirées. Les techniques d'empreintes conventionnelles sont nettement moins précises que les empreintes optiques lorsque les implants sont angulés. D'autres études sur l'utilisation in vivo des empreintes conventionnelles et numériques avec des protocoles d'études rigoureux afin d'évaluer de manière fiable la précision de celles-ci sont nécessaires.

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Influence d'un biofilm artificiel sur l'effet corrosif du fluorure de sodium vis-à-vis du titane

Fukushima A., Mayanagi G., Sasaki K., Takahashi N. Corrosive effect of fluoride on titanium under artificial biofilm. Journal of Prosthodontic Research 2018;62:104-109.

L'effet corrosif du fluor sur le titane est maintenant largement reconnu en dentisterie. Ceci est dû au fluorure d'hydrogène qui dissout la couche passive d'oxyde, dégradant cette dernière et provoquant une détérioration du matériau. Ce comportement corrosif du fluor est dépendant d'autres facteurs, en particulier de l'acidité du pH et du biofilm en présence. Ainsi, le but de cette étude était d'étudier l'influence d'un biofilm préalablement défini sur le potentiel corrosif du fluorure de sodium vis-à-vis du titane, en prenant en compte les modifications de pH.

Dans un premier temps, pour étudier la variation de pH en fonction du métabolisme bactérien, un biofilm artificiel composé de Streptococcus mutans a été placé directement à la surface d'échantillons en titane de Grade 2. Une solution de 500 ml d'eau distillée à 1 % de glucose avec ou sans fluorure de sodium (NaF) a ensuite été ajoutée pendant 90 minutes à 37 ^oC. Le pH était mesuré par un pH-mètre pendant toute la durée de l'expérience.

Dans un deuxième temps, pour étudier l'effet de changement de pH sur le potentiel corrosif du NaF à différentes concentrations vis-à-vis du titane, un essai d'immersion a été réalisé en plaçant les échantillons de titane pendant 30 ou 90 minutes dans une solution de 5 ml d'eau distillée à 1 % de glucose à 37 ^oC. La variation du pH allait de 4,2 à 6,5 grâce à l'ajout d'acide lactique.

Une analyse des phénomènes électrochimiques a été effectuée systématiquement avant et après les deux expériences sous l'effet d'un potentiostat relié à un ordinateur.

La mesure du titane libéré a été conduite par spectrométrie de masse par plasma à couplage inductif. Enfin, une étude de la surface du titane a été effectué par spectrophotométrie, afin de mettre en évidence un éventuel changement de coloration et/ou un ternissement.

Les résultats montraient que le pH mesuré à l'interface échantillon/biofilm se maintenait à 6,5 en présence d'eau distillée glucosée avec NaF, alors qu'il diminuait jusqu'à 4,2 en présence d'eau distillé glucosée sans NaF. Aucune différence statistiquement significative n'a été mise en évidence concernant le taux de titane libéré dans les deux tests. Aucune différence statistiquement significative n'a été mise en évidence concernant l'analyse de la surface de titane après incubation avec le biofilm, alors qu'une différence statistiquement significative a été mise en évidence pour des concentrations élevées de NaF (de l'ordre de 900 ppm F) et un pH acide à 4,2. De la même façon, en analysant les résultats électrochimiques du test d'immersion, il existait une différence statistiquement significative du potentiel de corrosion, du courant de corrosion et de la résistance à la polarisation à concentration élevée de NaF et à pH acide, par rapport aux autres conditions.

Dans cette étude, les auteurs concluaient que la présence de NaF sur un biofilm de Streptococcus mutans inhibait la production d'acides organiques par les bactéries et régulait ainsi la diminution du pH. Ils recommandaient l'utilisation raisonnée de produits d'hygiène incorporant du fluor à des concentrations modérées pour protéger les dents résiduelles, même si le patient présentait des restaurations prothétiques à base de titane.