Conception d'une couronne unitaire transvissée en disilicate de lithium pressé et collée sur base titane

Présentation du cas (Fig. 1 et 2)

Les alternatives prothétiques pour le remplacement d'une dent unitaire sur implant dans un secteur encastré sont nombreuses. La situation clinique présentée est la restauration d'un édentement unitaire encastré au niveau de 36. Notre choix s'est porté sur la réalisation d'une couronne transvissée en disilicate de lithium pressé, collée sur base titane. Cette situation clinique illustre l'association d'une chaîne numérique réalisée au cabinet par la prise d'empreintes optiques avec une technique artisanale et traditionnelle de réalisation prothétique. Il est aujourd'hui possible de réaliser l'ensemble des étapes en tout numérique, sans le passage par des modèles physiques. Cependant, si une stratification céramique est souhaitée pour des critères principalement esthétique, l'impression de modèles physiques est nécessaire. Ce type de restauration permet de s'affranchir des inconvénients de la prothèse scellée (réintervention complexe, excès de ciment), d'avoir une surface en titane au contact de l'espace biologique et de s'affranchir de la stratification de céramique sur titane qui est délicate. La base titane doit comporter des éléments de rétention secondaire et avoir une hauteur maximale adaptée à l'espace prothétique. De plus, aucune rotation de la pièce prothétique sur la base ne doit être trouvée. L'étape fondamentale est le collage de la base titane avec l'élément prothétique. Elle doit être réalisée de façon minutieuse au laboratoire en respectant le protocole de collage recommandé par le fabriquant. La seule incertitude est le devenir de ce joint de collage dans le temps.

Un implant Straumann Tissue Level WN a été posé et une période de cicatrisation de 3 mois a été attendue. Le jour du contrôle de l'ostéo-intégration, l'ISQ est de 84. La radiographie rétro-alvéolaire de contrôle montre une cicatrisation osseuse favorable autour de l'implant et une stabilité du niveau osseux péri-implantaire.

Résolution du cas

Empreintes optiques (fig. 3 à 7)

Des empreintes optiques sont réalisées (caméra 3Shape TRIOS®) :

– arcade mandibulaire sans le pilier de cicatrisation ;

– arcade mandibulaire avec le scan boby WN en place ;

– arcade maxillaire ;

– enregistrement de l'occlusion.

Les fichiers sont enregistrés en format STL et transférés au laboratoire.

Gestion des fichiers STL au laboratoire et impression des modèles (fig. 8 à 11)

Ils sont importés dans le logiciel Dental Wings® et les modèles sont conçus avec le Model Builder. Les fichiers STL des modèles sont importés dans le logiciel de l'imprimante 3D Formlabs® et les modèles sont imprimés avec de la résine Dental Model.

Modélisation occlusale et cut-back (fig. 12 à 18)

L'analogue repositionnable Straumann WN est inséré dans le modèle mandibulaire. La base titane Variobase® WN pour couronne (anti-rotationnelle) est vissée sur l'analogue et la hauteur est ajustée. La coiffe calcinable est adaptée sur la base titane et le wax up est réalisé de façon traditionnelle en cire. Un cut-back vestibulaire et lingual est réalisé sur le wax up.

Fabrication de la couronne en disilicate de lithium par technique de pressée (fig. 19 à 28)

Le wax up est désinséré de la base titane et positionné sur la base du cylindre de pressée avec deux tiges de coulées. Le cylindre extérieur IPS® est positionné. Le matériau de mise en revêtement est préparé (GC Fujivest®) et coulé dans le cylindre. L'exothermie de prise va faire fondre en partie la cire puis le cylindre est positionné dans un four de chauffe à haute température pour éliminer tous les résidus de cire. Le lingotin de disilicate de lithium (IPS Emax Press, IVOCLAR®) est positionné et le cylindre est placé dans le four de pressée. Le programme de pressée étant terminé, le cylindre refroidit à température ambiante. Il est ensuite déroché à la bille de verre pour dégager les éléments en disilicate. Ces derniers sont ensuite plongés pendant 10 min dans un bain d'acide pour éliminer la couche de réaction superficielle avec le revêtement. Un micro-sablage à 50 μm est réalisé, puis l'élément est désolidarisé de la masselotte. La vérification sur le modèle étant faite, la stratification de la céramique peut commencer.

Stratification de la céramique (fig. 29 à 32)

Après la cuisson d'une couche d'accroche, les différentes masses opalescentes et incisales de la gamme LiSi GC® sont appliquées selon le choix de la teinte et la caractérisation de la dent. Une cuisson est programmée. Une seconde vérification sur le modèle est ensuite effectuée. Un petit usinage de surface est réalisé pour affiner les volumes externes. On vient enfin appliquer la glazure sur la surface de l'élément prothétique qui subit un dernier programme de cuisson de glaçage.

L'élément est vérifié une dernière fois sur le maître modèle avant l'étape de collage.

Collage de l'élément prothétique sur la base titane (fig. 33)

L'étape de collage doit être préparée de façon rigoureuse. La prise rapide de la colle dual ne pardonne pas la moindre erreur (Multilink® Hybrid Abutment, Ivoclar®).

L'intrados de l'élément est sablé à l'oxyde d'alumine à 50 μm, ainsi que la Variobase.

Le puit de vissage est obturé pour éviter toute intrusion de colle à l'intérieur. Le traitement à l'acide fluorhydrique est réalisé sur le disilicate de lithium. Le Monobond est appliqué sur l'élément et la base. Le collage au Multilink® Hybrid Abutment est réalisé.

Après cuisson au four UV, l'élément est dévissé du modèle et nettoyé finement. Il est prêt à être placé en bouche.

Mise en place de la couronne (fig. 34 à 38)

Lors du deuxième rendez-vous au fauteuil, le pilier de cicatrisation est dévissé. La couronne est décontaminée et ensuite positionnée et vissée. Les points de contacts proximaux sont validés par le passage du fil dentaire et les contacts occlusaux vérifiés avec du papier articulé. La couronne est vissée à un torque de 35 Ncm et une radiographie rétro-alvéolaire est réalisée montrant la parfaite adaptation de la couronne. Le puit de vissage est obturé avec du téflon et un composite fluide temporaire. Le contrôle du torque de vissage est réalisé à 1 mois et un composite occlusal sera réalisé.

Conclusion

Cette situation clinique permet d'illustrer l'association entre des techniques d'empreintes optiques et une réalisation prothétique artisanale garantissant un résultat fonctionnel et esthétique pour le patient.

David RAFFENAUD
Artisan prothésiste, Paris

Marc Baranes
Docteur en chirurgie dentaire

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.