Une nouvelle technique d'implantation avec mise en charge précoce : l'implant Trabecular Metal
DOSSIER CLINIQUE
Résumé
Le développement de la recherche en implantologie orale évolue considérablement. Les aspects prothétiques, l'esthétique et la réduction du temps de traitement font désormais partie des priorités. En effet, auparavant, les travaux se contentaient d'améliorer et de comprendre la survie implantaire. Les recherches actuelles portent aujourd'hui sur la diminution de la durée de traitement tant sur le plan chirurgical et cicatriciel que prothétique.
Afin d'atteindre cet objectif, les acteurs industriels du marché de l'implantologie dentaire se sont surtout concentrés sur l'amélioration des états de surface, mais rarement sur la structure et le design implantaire. Parmi les progrès majeurs et les récentes innovations en implantologie figure l'élaboration d'un nouvel implant dentaire, le Trabecular Metal®.
À travers cet article, nous allons découvrir les possibilités offertes par ce nouvel implant à structure tridimensionnelle, offrant des propriétés ostéoconductives exceptionnelles et un potentiel de croissance osseuse à l'intérieur de l'implant permettant une mise en charge définitive à 35 jours dans le cas en sus.
Summary
A new technique of early loading in implantology: the Trabecular metal
The development of oral implant research progress greatly. The reduction of the treatment time, the prosthetics and aesthetics aspects are now priorities.
Before, we were content to improve and understand the implant survival. Today's research is focused on reducing surgical, healing and prosthetic treatment time. To achieve this goal, the dental implant industry has focused on improving surface conditions, but rarely on implant
structure and design. Major advances and recent innovations in implantology include the development of a new dental implant, Trabecular Metal.
Through this article, we will discover the possibilities offered by this new implant with three-dimensional structure, offering exceptional osteoconductive properties and bone decreasing potential inside the implant allowing a definitive loading to 35 days in the presented case.
Key words
Dans l'optique de repousser les limites des implants traditionnels, les chercheurs se sont tournés vers le tantale, un métal rare, largement utilisé en chirurgie orthopédique et vasculaire [] (fig. 1).
Depuis 2011, le laboratoire Zimmer Dental commercialise une pièce implantaire de type Tapered Screw Vent, comportant en son tiers médian une bague de tantale poreux [, , , , ].
Cet article se compose d'une analyse de la littérature et d'un cas clinique rapportant l'application de ce nouveau type d'implant.
Pour ce cas de mise en charge précoce à 1 mois, des vis de cicatrisation ont été préférées à des provisoires. De plus, s'agissant d'édentements anciens, la patiente n'avait pas de demande esthétique particulière pour cette phase de transition de 1 mois.
Le matériau
Le Trabecular Metal® est un matériau tridimensionnel poreux à 80 % [, , , , ] dont la structure mime celle de l'os trabéculaire [] (fig. 2 et 3).
La société Zimmer l'utilise depuis plus de dix ans dans la conception de leurs prothèses orthopédiques. Les utilisations du Trabecular Metal® sont multiples, incluant la reconstruction des articulations, la croissance osseuse et la réparation des tissus mous [, ]. Ce nouveau matériau bénéficie d'un excellent recul clinique [].
En 2011, la filiale dentaire du groupe Zimmer, Zimmer Dental, a mis sur le marché un nouveau type d'implants qui combine le titane et le tantale : les implants Trabecular Metal® étaient nés. Déjà dans les années 1950, Per-Ingvar Brånemark, connu comme le père de l'implantologie dentaire moderne, avait mené des recherches sur l'ostéo-intégration en utilisant le tantale []. Bien que les caractéristiques hautement biocompatibles et passives du tantale aient été documentées depuis longtemps, son coût et ses méthodes de production ont limité son utilisation [] jusqu'à la fin des années 1990. Cette nouvelle pièce implantaire de la gamme Tapered Screw Vent possède une section médiane en Trabecular Metal® comprise entre deux sections en alliage de titane de grade 5 (Ti-6Al-4V), usinées séparément. Le corps conique et les triples spires de l'implant assurent la stabilité primaire. Les micro-rainures de leur portion coronaire sont, quant à elles, destinées à maintenir le volume osseux crestal. Enfin, leur connexion à hexagone interne à friction de la technologie Platform Plus® protège l'os crestal des forces occlusales concentrées [] (fig. 4).
Propriétés biologiques
Les implants Trabecular Metal® présentent de nombreux avantages biologiques.
Leur structure en répétition de dodécaèdres à cellules ouvertes assure d'une part un bourgeonnement endothélial rapide et d'autre part une croissance osseuse à l'intérieur et à la surface de l'implant [] (fig. 5, 6 et 7).
Les dimensions de la structure ouverte sont conçues pour accueillir une néovascularisation endothéliale rapide essentielle au recrutement, à la différenciation et à la croissance des cellules ostéoblastiques, ainsi qu'à la sécrétion de matrice. Ce tissu de granulation cicatriciel favorise la formation de nouveaux tissus et une interposition osseuse permettant la mise en charge immédiate ou précoce.
Le titane conduit à une prolifération cellulaire dans un plus court délai, mais le tantale permet une différenciation ostéoblastique plus rapide. Le tantale, élément atomique 73 sur le tableau périodique des éléments, extrêmement biocompatible et résistant à la corrosion [, ], assure donc une ostéo-intégration plus rapide et possède un meilleur Bone to Implant Contact (BIC) que le titane [].
Propriétés mécaniques
Mécaniquement, le Trabecular Metal® possède des propriétés proches du tissu osseux.
Les mécanismes de distribution des contraintes à l'interface os/implant sont donc moindres et conduisent à une meilleure ostéo-intégration ou plus précisément à une ostéo-incorporation.
Cette caractéristique permet, d'autre part, de réaliser simultanément la mise en place d'un implant et l'augmentation du volume osseux, verticale, horizontale ou par un sinus lift.
Enfin, leurs propriétés mécaniques les indiquent pour les cas de mise en charge immédiates [].
Limites
Malgré des propriétés avantageuses démontrées depuis plus de 18 ans en chirurgie orthopédique, le Trabecular Metal® ne bénéficie que d'un faible recul clinique (6 ans) en chirurgie implantaire. Les interactions entre le matériau, la salive, le biofilm et la flore buccale sont encore trop méconnues. De plus, il existe un potentiel risque de fracture de la pièce implantaire à la jonction titane/Trabecular Metal® lors de leur mise en place si le couple utilisé est trop élevé [].
Afin de compléter notre analyse bibliographique des implants Trabecular Metal®, nous présenterons un cas clinique.
Cas clinique
Présentation
Une patiente, Madame S., âgée de 50 ans, vient nous consulter en vue d'une réhabilitation bi-maxillaire.
Sur les conseils de son médecin traitant, elle doit procéder à une réhabilitation prothétique dans un délai réduit en vue de la mise en place d'un traitement médicamenteux aux bisphophonates (BP) per os d'ici 3 mois.
À l'examen clinique intrabuccal, la patiente présente de nombreuses restaurations dont certaines sont à reprendre. Par ailleurs, on note une édentation sur les secteurs 14, 15, 25, 27, 34, 45 et 46.
Des examens radiographiques 2D et 3D sont réalisés et plusieurs plans de traitement sont proposés à la patiente : implantaire, fixe et amovible.
Après explication de chaque thérapeutique, la patiente porte son choix sur la solution implantaire pour compenser les édentements.
Afin de répondre à la demande d'une solution rapide, nous décidons d'utiliser l'implant Trabecular Metal® de Zimmer Dental, qui permet une ostéo-incorporation rapide ainsi qu'une mise en charge précoce et définitive des implants (35 jours ou 5 semaines).
Protocole opératoire
La patiente est mise sous couverture antibiotique au travers d'une prescription d'amoxicilline en comprimés de 1 g à prendre matin et soir, en commençant la veille de l'intervention et en continuant pendant 9 jours.
Après évaluation de l'examen scanner, des implants TMMB10 (3,7 mm × 10 mm) ont été mis en place en position 14, 15, 45, 46 et 36 et des implants TMMB11 (3,7 mm × 11 mm) en position 25, 27 et 36 (implants Trabecular Metal®, surface MTX, col usiné de 0,5 mm avec micro-rainures).
Le protocole de forage et la mise en place des implants Trabecular Metal® sont identiques à celui des implants Tapered Screw Vent.
Ainsi, au maxillaire, un protocole chirurgical pour os de faible densité (foret cylindrique 3,8) a été appliqué alors qu'à la mandibule, le protocole pour os dense (foret conique 4,4-3,8) est nécessaire.
Une condensation latérale avec un ostéotome 3,8 au niveau de la 15 est réalisée en raison de la faible densité osseuse, ce qui a permis l'obtention d'une excellente stabilité primaire de l'implant.
La dépression tissulaire sur les faces vestibulaires de 14 et 15 est compensée par une greffe de conjonctif enfouie au niveau de 14 et 15. Le tissu conjonctif prélevé à l'intérieur du lambeau palatin épais est utilisé comme tissu donneur. Le greffon est placé sur la face vestibulaire des vis de cicatrisation.
Le manque de volume en regard de 45 est comblé par l'apposition d'une carotte osseuse. Cette dernière a été prélevée à l'aide d'un foret creux d'un diamètre 3,5 mm et d'un élévateur spécifique permettant de fracturer la carotte osseuse dans sa partie apicale. La carotte osseuse collectée avec le trépan est stabilisée avec une seule vis d'ostéosynthèse, une seconde n'étant pas nécessaire car la greffe est suffisamment stable. L'os particulaire collecté lors du forage implantaire permet de combler les espaces. La carotte osseuse donne la nouvelle forme à la crête pour assurer le maintien des tissus mous péri-implantaires sans utilisation de biomatériaux.
Au niveau de 34 et 36, le comblement des légères déhiscences par des copeaux d'os autogène est possible car la reconstruction s'effectue dans l'enveloppe osseuse initiale.
Les vis de cicatrisation sont positionnées dans le même temps opératoire.
Les empreintes ont été réalisées, en technique pick-up, 25 jours après l'intervention.
Photographies de la phase chirurgicale
Les examens radiographiques pré-opératoires 2D (fig. 8) et 3D (fig. 9 à 17) permettent d'évaluer le volume osseux disponible et de détecter les éventuels obstacles anatomiques.
La mise en place des implants est scindée en deux interventions: une première pour les secteurs 1 et 4 (fig. 19 à 23) et une seconde pour les secteurs 2 et 3 (fig. 24 et 25).
Lors du forage, une carotte osseuse est prélevée et positionnée en regard de l'implant placé en 45, afin de compenser la légère déhiscence vestibulaire et le manque de volume en distal de 44 (fig. 26).
Une greffe de conjonctif enfoui est réalisée en regard des implants mis en place en secteur 1. Elle permet ainsi de compenser le déficit tissulaire horizontal au niveau de ces implants (fig. 27).
En regard de 34 et 36, une couche de copeaux récupérés lors du forage est placée en vestibulaire à l'intérieur de l'enveloppe externe (fig. 28).
La phase prothétique
Réalisation des try-in par le laboratoire (fig. 32 et 33).
Des couronnes transvissées sur piliers titane ont été choisies afin de limiter les risques de péri-implantites liées aux fuites de ciment dans le péri-implant. Cependant, en raison d'un axe trop vestibulaire, la couronne en regard de 25 sera scellée et non transvissée pour éviter tout préjudice esthétique.
Une couronne dento-portée est réalisée sur la 16.
Pour ce plan de traitement, la CFAO a permis de modéliser le projet prothétique dès le début du plan de traitement et de le confronter à la réalité clinique sous forme de try-in (fig. 34 à 54).
Réalisation des couronnes transvissées et scellées sur implants, ainsi que d'une couronne dento-portée sur 16 (fig. 55 et 56).
Mise en place des couronnes :
• implanto-portées transvissées sur 14,15, 27, 34, 36, 45, 46
• implanto-portée scellée sur 25 au FUJICEM 2
• dento-portée sur 16.
Le pas de vis des couronnes transvissées est protégé par du téflon (fig. 57 et 58).
OPT post opératoire attestant la bonne mise en place des pièces implantaires. L'anneau de Tantale est radiologiquement bien identifiable (fig. 59).
L'OPT à 6 mois post-opératoire permet de valider radiologiquement l'ostéo-intégration des pièces implantaires (fig. 60).
Conclusion/discussion
Il n'existe pour l'instant que peu de données cliniques à long terme bénéficiant d'une bonne documentation scientifique sur les implants Trabecular Metal® de Zimmer Dental. Cependant cet article, certes empirique, met en évidence la forte stabilité secondaire de l'implant Trabecular Metal®, certainement due à sa structure trabéculaire favorisant une croissance biologique et cellulaire à l'intérieur des vacuoles.
Cela représente un réel intérêt quant à la mise en charge immédiate ou définitive dans un délai précoce.
Grâce au Trabecular Metal®, nous pouvons raisonnablement penser que la période d'ostéo-incorporation pourrait être raccourcie, grâce à la combinaison de son excellente stabilité primaire et d'un meilleur ancrage secondaire, même si les résultats sur le taux de survie à long terme restent à évaluer plus précisément.
Remerciements
Laboratoire Luxartdentaire pour l'ensemble des réalisations prothétiques.
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Jean-Yves George
DU d'implantologie orale et maxillo-faciale (Paris XII)
DU de chirurgie pré et péri implantaire (Paris XI)
Post-graduate de parodontologie et d'implantologie de l'Université de New-York
Léa Rocchi
CES de parodontologie (Paris V)
CES de parodontologie (Nancy)
Attachée au service de parodontologie et d'implantologie de la faculté de chirurgie dentaire de Nancy
LIENS D'INTÉRÊTS : Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêt concernant cet article.