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Comportement clinique des couronnes transvissées monolithiques sur implants réalisées par stratification artisanale de céramique sur pilier zircone CFAO après un suivi moyen de 2,3 années

International Journal of Oral & Maxillofacial Implants

2018;33:188-196

Clinical Performance of One-Piece, Screw-Retained Implant Crowns Based on Hand-Veneered CAD/CAM Zirconia Abutments After a Mean Follow-up Period of 2.3 Years N. Schnider, F.A. Forrer, U. Brägger, S.P. Hicklin

L'objectif de cette étude est d'observer le comportement de couronnes implanto-portées transvissées monolithiques réalisées à partir d'un pilier zircone obtenu en CFAO (conception et fabrication assistées par ordinateur) associé à une stratification artisanale de la céramique cosmétique. Les auteurs ont évalué le comportement clinique, biologique et mécanique pour ce type de restaurations transvissées. Le degré de satisfaction esthétique et fonctionnel des patients a également été analysé.

L'étude porte sur 50 éléments prothétiques réalisés chez 41 patients. Toutes les couronnes étudiées ont été réalisées sur des implants Straumann® Bone Level à connexion interne de type Crossfit et avaient été mises en place depuis au moins une année. Elles concernent le secteur antérieur ou le secteur prémolaire. La période de suivi s'étale de 1,1 à 3,8 années avec une moyenne de 2,3 années pour l'échantillon.

Les auteurs observent un taux de survie de 100 % pour les implants et les couronnes. L'évaluation clinique ne révèle aucune complication technique (fracture de vis, dévissage, fracture de pilier, éclat de céramique, usure occlusale) ou biologique (péri-implantite, fistule, dyschromie ou tatouage gingival). L'évaluation radiologique ne révèle pas de remaniement osseux significatif survenant entre la pose de la prothèse et l'issue de la période de suivi. Le niveau osseux évalué par rapport au col implantaire est donc stable.

L'analyse statistique du questionnaire de satisfaction remis aux patients montre un haut degré de satisfaction aussi bien pour l'aspect esthétique que fonctionnel.

Les auteurs concluent donc qu'avec des implants à connexion interne, l'utilisation de ce type de couronnes monolithiques transvissées semble être une thérapeutique prometteuse pour le remplacement des dents antérieures et des prémolaires. Ces résultats émanent toutefois d'un faible échantillon évalué sur une courte période, il est donc concédé qu'une étude à plus long terme sera d'un grand intérêt pour pouvoir réévaluer ces premiers résultats encourageants.

Mise en place d'implants dans la zone esthétique : critères pour le positionnement des implants unitaires et multiples

PERIODONTOLOGY 2000

2018;0:1-21

Implant placement in the esthetic area: criteria for positioning single and multiple implants T. Tiziano, T. Weinstein, F. Scutella, H. L. Wang, G. Zucchelli

L'objectif de cet article est de discuter des différentes options de positionnement des implants dans la zone esthétique, en particulier :

– la chronologie de placement de l'implant par rapport aux procédures de régénération, à la croissance squelettique et à l'éruption passive ;

– le positionnement tridimensionnel correct de l'implant entre les canines et dans la zone prémolaire ;

– les cas d'édentement multiple avec remplacement par des dents unitaires, des bridges ou bien des bridges en extension, avec ou sans compensation prothétique ;

– le placement des implants dans les sites infectés ;

– l'influence de la morphologie des piliers et de la couronne sur la position de l'implant.

Concernant la chronologie de mise en place de l'implant, la technique d'extraction implantation immédiate (EII) est décrite comme étant fiable et donnant les meilleurs résultats esthétiques (PES), en particulier lorsqu'une temporisation immédiate est réalisée, mais elle est techniquement sensible et demande une expérience du chirurgien. Certains auteurs obtiennent de très bons résultats (esthétiques, cliniques et radiographiques) avec la technique différée (dite implantation précoce). La technique d'EII est bien entendu la préférée des patients en termes de qualité de vie (amélioration esthétique immédiate, moindre morbidité, moins d'interventions). L'âge est également à considérer et avant toute implantation, il faudra évaluer les tracés céphalométriques à 6 mois d'intervalle (pas de croissance objectivable) et comparer la taille du patient (pas plus de 0,5 mm par an). La croissance des filles s'arrête plus tôt que celle des garçons. Chez les patients atteints d'éruption passive altérée, les chirurgies parodontales destinées à fixer le niveau du parodonte devront être réalisées avant la mise en place des implants. Chez des patients hypodivergents, l'implant risquerait de se retrouver déporté en palatin ; chez des patients hyperdivergents, le problème se situerait dans le sens vertical.

Concernant le positionnement d'implants entre les canines, la zone de confort se trouve en positionnant l'implant 1,5 à 2 mm en arrière du bord incisif. Dans le sens mésio-distal, une distance de 1,5 mm entre un implant et une dent ou de 3 mm entre deux implants doit être respectée. Un platform switching permettrait de légèrement diminuer ces valeurs. Dans le sens apico-coronaire, l'implant doit être positionné 3 à 4 mm sous le rebord vestibulaire de la gencive marginale. Une distance de 5 mm entre le pic osseux et le point de contact de la restauration assurera généralement la présence d'une papille. Dans la zone prémolaire, une inclinaison vestibulaire de l'implant aura pour avantages de réduire le risque de fenestration et de permettre la réalisation d'un profil d'émergence optimal.

Dans les cas d'édentement multiple, les valeurs d'espacement entre les implants sont essentielles à respecter. Si l'on veut mettre quatre implants pour remplacer les quatre incisives, il faudra au moins 33 mm. Cela permettra une bonne répartition des contraintes. En cas d'impossibilité de mettre quatre implants par manque de place, une option serait de placer deux implants au niveau des incisives latérales, ou dans d'autres sites selon le contexte (morphologie des racines voisines par exemple).

Dans les cas d'extraction implantation immédiate dans des sites infectés, les dernières études montrent qu'avec un bon débridement de l'alvéole, les taux de survie des implants ne sont pas significativement différents de ceux d'implants placés dans des sites non infectés ou dans des crêtes cicatrisées.

L'étude de la forme du pilier donne lieu à certaines controverses. Si certains considèrent qu'un pilier de forme concave (Curvy de Nobel Biocare) améliorera la stabilité des tissus marginaux, d'autres considèrent qu'il n'y a pas de différence significative ; d'autres enfin considèrent que la littérature n'offre pas suffisamment de preuves pour définir des préférences de forme ou de matériau de piliers transgingivaux. Néanmoins, il a été défini deux zones de contour depuis la connexion implant/pilier jusqu'au rebord marginal : la zone critique concernant le rebord marginal lui-même et correspondant à la restauration, et la zone sub-critique, située entre la zone critique et le rebord implantaire et correspondant à la partie du pilier non recouverte par la restauration. Ces deux parties pourront être distinguées s'il y a une hauteur transgingivale suffisante. Elles ont chacune leur rôle dans l'esthétique de la restauration. La position vestibulo-palatine décrite plus haut comme idéale et passant par le cingulum pour arriver 1,5 à 2 mm en arrière du bord libre peut présenter certains inconvénients dans la mesure où elle ne permet pas de reproduire l'anatomie naturelle d'une dent. Un positionnement palatin avec un pilier étroit avec un congé peu profond ou une finition douce permettant le développement d'une plus grande épaisseur de tissu dans la zone sub-critique va impliquer un profil d'émergence trop convexe qui aurait à moyen terme un effet négatif sur la gencive environnante. De plus, ce positionnement et la morphologie de la couronne qui en découlent entraineraient également une rétention de ciment trop importante dans les restaurations scellées. Ainsi, lorsqu'une restauration scellée avec un pilier étroit et une finition douce est choisie, un positionnement dans l'axe du bord libre sera préféré s'il permet le maintien de 1,5 à 2 mm d'os.

Les réhabilitations implantaires dans la zone esthétique ne demandent pas uniquement un bon pourcentage d'ostéo-intégration mais doivent aussi répondre à une demande esthétique. Parmi tous les facteurs à considérer, les deux plus importants sont le volume osseux et gingival. L'EII peut donner de bons résultats esthétiques mais requiert une bonne expérience de l'équipe soignante. Cette technique est moins traumatisante et semble la préférée des patients.

La phase diagnostique est de la plus haute importance et doit prendre en compte l'évaluation des tissus durs et mous, ainsi que d'autres paramètres comme la croissance squelettique, l'éruption passive et la morphologie des racines bordant l'édentement. Cette technique est réalisable en site infecté.

La position de l'implant est non seulement conditionnée par les recommandations usuelles mais aussi par le type de pilier choisi ; si un pilier sans épaulement est choisi, un implant dans l'axe du bord libre permettra une restauration avec le profil d'émergence ressemblant le plus à la dent naturelle. Les piliers sans épaulement confèrent plus d'espace pour la croissance des tissus que les piliers avec épaulements.

L'évaluation de la position VL de l'implant n'est considérée que par rapport à la nature de l'épaulement du pilier. En fait, il n'est pas fait mention de la différence de positionnement de l'implant selon que la restauration serait scellée ou transvissée. Étant donné que la position plus palatine de l'implant permettrait de conférer plus d'espace pour la croissance osseuse et gingivale, il serait judicieux d'envisager la prothèse telle qu'elle permette cette position (soit prothèse transvissée, soit prothèse scellée avec un pilier à épaulement large) mais de toute façon avec une zone sub-critique plutôt étroite.