Préservation de la crête alvéolaire après une avulsion dentaire

Qu'il s'agisse d'une carie ayant affecté la structure de la dent, d'un traumatisme, d'une parodontite apicale réfractaire, d'une perte du tissu osseux d'un maxillaire, les étiologies conduisant à l'avulsion de la dent sont nombreuses. Et lorsqu'une dent est absente, c'est tout l'équilibre de l'arcade dentaire et de la mastication qui est modifié. Les dents voisines ont tendance à se déplacer vers l'espace créé, la capacité masticatoire diminue et l'harmonie du sourire est altérée ^{[, ]}.

Suite à une avulsion dentaire, une atrophie de la crête alvéolaire apparaît du fait de la résorption osseuse (^Fig. 1). Cette crête va devenir plus étroite, diminuer de hauteur et des concavités osseuses peuvent apparaître. Ce processus est important dans les six premiers mois qui suivent l'avulsion, puis plus faible mais constant à long terme ^[-]. Il existe cependant des variations inter-individuelles et intra-individuelles importantes. En effet, de nombreux facteurs influencent la résorption de la crête : la morphologie dentaire, le nombre de dents avulsées, la présence ou non de dents adjacentes, le type de parodonte, le tabagisme, certaines pathologies telles que le diabète et l'ostéoporose, ainsi que l'observance du patient lors des suites post-extractionnelles.

Ces changements tridimensionnels ont des répercussions sur l'intégration biologique et esthétique des futures réhabilitations prothétiques et notamment sur la mise en place d'implants. La résorption alvéolaire peut rendre la mise en place d'un implant difficile (utilisation d'implants courts, de faible diamètre, angulation des implants, déhiscence corticale, compromis prothétique et/ou esthétique), voire impossible. Ainsi, quand une avulsion est à prévoir et qu'un traitement implantaire est envisagé, le praticien peut laisser l'alvéole cicatriser naturellement ou la combler avec un substitut osseux puis mettre en place un implant dans un second temps. Il est possible également d'implanter lors de l'avulsion avec ou sans greffe osseuse.

Depuis une vingtaine d'années, de nombreux substituts osseux ou greffes osseuses ont été proposés pour compenser la résorption alvéolaire post-extractionnelle ^{[, ]} et sont généralement classés selon leur origine : autogène (matériau provenant du patient lui-même), allogène (matériau provenant d'un autre individu de la même espèce), xénogène (matériau provenant d'une autre espèce) et alloplastique (matériau de synthèse).

Les matériaux autogènes ont été utilisés dès le début des protocoles de greffe et sont considérés comme les matériaux de référence. Cependant, l'utilisation de nouveaux matériaux exogènes diminue la morbidité chirurgicale et augmente le champ d'application des greffes osseuses ^{[, ]}. Ils permettraient d'apporter une solution au problème de résorption osseuse post-extractionnelle et maintiendraient un volume osseux suffisant pour la pérennité des futurs implants.

Dans ce contexte, la revue de la littérature qui fait l'objet de cette publication concerne l'intérêt clinique des substituts osseux. Celle-ci a pour objectif d'analyser les résultats de différents essais cliniques dans lesquels une méthode de préservation de la crête par comblement alvéolaire et/ou cicatrisation alvéolaire spontanée a été utilisée. Les valeurs de résorption ont été collectées puis analysées à des fins statistiques pour définir et quantifier le rôle des substituts osseux. Si l'on prend en compte les résultats publiés en 1995 par Ashman ^[], il est possible de formuler l'hypothèse selon laquelle les substituts osseux permettraient de compenser la résorption osseuse post-extractionnelle.

MATÉRIELS ET MÉTHODES

Cette revue de la littérature s'est focalisée uniquement sur les essais cliniques randomisés réalisés sur l'être humain.

Elle a été conduite en interrogeant les deux bases de données électroniques Pubmed/Medline et The Cochrane Library. Elle a été effectuée en 2017 et pour toutes les publications anglophones antérieures à cette date. Les mots-clés et la stratégie de recherche employée sont décrits dans le ^Tableau 1.

Aucun filtre inhérent au moteur de recherche de ces bases de données n'a été utilisé.

En première intention, 1610 articles ont été sélectionnés à partir de leur titre, de leurs mots-clés et de leur résumé.

Sur ces 1610 articles, seuls 123 respectaient les critères d'inclusion (^Tableau 2). Ils décrivaient un essai clinique randomisé, effectué sur l'être humain, mesurant une perte ou un gain osseux et étaient publiés en langue anglaise. Lorsqu'un doute a persisté sur l'éligibilité d'un article, celui-ci a été lu simultanément et intégralement par deux lecteurs.

Ensuite, un tri des références bibliographiques de cette première sélection d'articles a été effectué, en excluant les études redondantes, celles réalisées sur une population spécifique (diabète, cancer...), les travaux ne comportant pas de groupe témoin (guérison de l'alvéole par simple caillot sanguin) ou dont la durée de suivi a été strictement inférieure à 8 semaines ainsi que les études ayant été réalisées avec moins de 20 alvéoles.

Enfin, il a été effectué une troisième sélection après lecture intégrale de 32 articles pour éliminer les études présentant des biais méthodologiques majeurs : étude non reproductible, absence de matériau de comblement, utilisation simultanée d'un matériau de comblement et d'un implant.

Cette stratégie de recherche (^Tableau 3) a permis de retenir finalement 16 études cliniques référencées dans les bases de données Pubmed et The Cochrane Library.

Les données extraites des études cliniques sélectionnées ont été :

• la nature du matériau de comblement alvéolaire ;

• l'utilisation ou non d'une membrane de régénération osseuse guidée ;

• l'élévation ou non d'un lambeau ;

• la méthode de mesure ;

• les variations de hauteur et de largeur osseuses mesurées en millimètres.

Enfin, une moyenne pondérée par les effectifs (nombre d'alvéoles) a été calculée suivant la formule représentée (^Figure 2). Cette moyenne pondérée permet « un aperçu » de la série d'essais cliniques. Elle quantifie la résorption osseuse globale suite à une cicatrisation spontanée et à une cicatrisation guidée par un matériau de comblement alvéolaire.

RÉSULTATS

Les 16 essais cliniques retenus sont listés dans le ^Tableau 4.

Les protocoles opératoires et les substituts osseux utilisés sont décrits succinctement dans le ^Tableau 5.

Les résultats collectés concernent la hauteur et la largeur d'os alvéolaire gagnées ou perdues après une avulsion pour :

• les alvéoles témoins cicatrisant spontanément par simple caillot sanguin (n = 353) ;

• les alvéoles tests comblées avec un substitut osseux (n = 381).

Les mesures cliniques sont rapportées dans le ^Tableau 6.

La résorption osseuse moyenne a été calculée dans le sens vertical (vestibulaire, linguale/palatine et proximale), horizontal (largeur de la crête) et de manière globale (moyenne de toutes les valeurs exprimées).

Les valeurs moyennes de résorption osseuse sont présentées dans le ^Tableau 7.

La résorption osseuse calculée horizontale et verticale est globalement de 1,9 ± 1,0 mm lorsque les alvéoles cicatrisent spontanément. Lorsque les alvéoles sont obturées avec un matériau de comblement, la résorption est de 0,9 ± 0,6 mm. Les comparaisons statistiques suggèrent que la différence en termes de résorption retrouvée entre les deux échantillons est due non pas au hasard mais à l'utilisation d'un matériau de comblement.

La résorption osseuse moyenne pondérée par les effectifs des 16 essais cliniques est de 1,7 mm lorsque les alvéoles cicatrisent spontanément. Elle est de 1,0 mm lorsque les alvéoles sont obturées avec un matériau de comblement.

La résorption osseuse est de 1,3 ± 1,2 mm dans le sens vertical (hauteur) et de 2,7 ± 1,3 mm dans le sens horizontal (largeur). Dans le sens vertical, la résorption est de 1,3 ± 0 mm en vestibulaire et de 1,2 ± 0,3 mm en palatin ou en lingual. Hormis en palatin et en lingual, ces différences sont statistiquement significatives.

L'analyse des valeurs de résorption osseuse ne montre pas de différence statistiquement significative en fonction de l'utilisation ou non d'une membrane de recouvrement alvéolaire, de la réalisation ou non d'un lambeau et de la méthode de mesure utilisée lors des essais cliniques.

DISCUSSION

Dans le cadre de cette publication, il a été effectué une revue systématique de la littérature. L'extraction des données a été faite par deux lecteurs indépendants en utilisant une méthodologie rigoureuse. Tous les articles publiés en langue anglaise et référencés dans Pubmed/Medline et The Cochrane Library ont été interrogés. Il a été ainsi sélectionné 16 essais cliniques ayant étudié une méthode de préservation de la crête par comblement alvéolaire par rapport à un groupe témoin, puis les résultats ont été synthétisés.

Les résultats de cette revue de la littérature montrent que l'os alvéolaire se résorbe systématiquement après une extraction dentaire. En tenant compte des effectifs des essais cliniques, la perte osseuse calculée est globalement de 1,7 mm lors d'une cicatrisation spontanée et de 1,0 mm lors d'une cicatrisation guidée par un substitut osseux. Elle est plus importante en largeur qu'en hauteur. Dans le sens vertical, une résorption plus marquée en vestibulaire qu'en lingual et en palatin est constatée. Ceci semble en accord avec les résultats des travaux de Van Der Weijden et al. (2009) ^[] et Tan et al. (2011) ^[].

Conformément aux méta-analyses publiées sur le sujet ^{[, , ]}, l'utilisation d'un substitut osseux limite de manière significative la résorption. La méta-analyse réalisée par Willenbacher et al. (2016) ^[] montre une différence moyenne entre les groupes contrôle et test de 1,1 mm et 0,9 mm en hauteur et de 1,5 mm et 1,3 mm en largeur. D'après Avila-Ortiz et al. (2014) ^[], l'économie tissulaire générée par une greffe alvéolaire est de 1,2 mm à 2,1 mm en hauteur et de 1,9 mm en largeur. D'après les résultats obtenus dans cette synthèse, l'économie osseuse serait plus modeste. Elle est comprise entre 0,8 mm en hauteur et 1,3 mm en largeur. Si les techniques de préservation de la crête alvéolaire sont efficaces, leur effet est variable du fait de facteurs locaux, thérapeutiques et systémiques qu'il est difficile de maîtriser.

La nature du substitut osseux (autogène, allogène, xénogène et alloplastique) utilisé après une avulsion dentaire conditionnerait également la qualité de la cicatrisation ^{[, ]}. Après une période de cicatrisation minimale de 12 semaines, les xénogreffes et les allogreffes limiteraient davantage la perte osseuse que les greffes alloplastiques ou l'absence de greffe. En revanche, les analyses histologiques ont montré que les alvéoles greffées avec des matériaux alloplastiques montreraient plus d'os vital et moins de tissus résiduels que les alvéoles greffées avec des matériaux allogènes et xénogènes. Toutefois, Willenbacher et al. (2016) ^[] concluent qu'aucune recommandation ne peut être faite en faveur d'une technique en particulier. Selon eux, même si ces greffes facilitent les traitements implantaires, des recherches sur le sujet sont encore à réaliser.

L'analyse statistique des données collectées dans le cadre de la présente étude ne montre pas de différence significative de résorption entre les alvéoles recouvertes ou non d'une membrane ou d'un lambeau muco-périosté. Ces deux techniques de recouvrement alvéolaire n'auraient donc pas d'incidence clinique sur la cicatrisation osseuse. L'essai clinique de Barone et al. (2014) ^[] montre que le décollement d'un lambeau muco-périosté a un impact néfaste sur la cicatrisation alvéolaire. La résorption osseuse horizontale est significativement plus importante lors d'une xénogreffe avec lambeau que sans lambeau. Cela pourrait être lié à la rupture de l'irrigation sanguine lors du décollement du périoste. En revanche, cet auteur note un peu moins de résorption verticale lorsqu'un lambeau est levé par rapport à la même procédure sans lambeau. Au contraire, l'analyse de régression statistique de Avila-Ortiz et al. (2014) ^[] montre que l'élévation d'un lambeau permet de préserver la largeur alvéolaire. De la même manière, l'utilisation d'une membrane de recouvrement alvéolaire permettrait de stabiliser le caillot sanguin ainsi que le biomatériau et de maintenir la largeur osseuse.

Les méthodes de mesure de résorption osseuse post-extractionnelle utilisées lors des essais cliniques sont nombreuses. Néanmoins, chaque méthode n'apporte pas le même degré de précision et de fiabilité. Les valeurs de mesure faites avec instrument manuel comme un pied à coulisse ou avec une technique de radiographie numérisée (cone beam ou CBCT) ne peuvent pas être identiques. Cette variable n'apparaît toutefois pas significative.

Il apparaît que le comblement alvéolaire après une avulsion est une procédure efficace pour diminuer la résorption de la crête. Il permet de maintenir même partiellement l'architecture de cette dernière et conditionne ainsi la prise de décision quant au traitement implanto-prothétique ultérieur. Les gains attendus permettent soit d'augmenter le volume osseux péri-implantaire, soit d'utiliser un implant plus large ou plus long, voire même, dans certains cas, de permettre sa pose dans le cas où une résorption excessive l'empêcherait. De plus, ils diminuent les répercussions esthétiques négatives de la résorption sur l'aspect visuel des réhabilitations classiques et implanto-portées.

Il faut toutefois noter qu'il n'existe aucune donnée à long terme montrant l'effet bénéfique de cette technique sur la pérennité des implants. Il n'existe pas non plus de preuve d'une différence cliniquement significative entre les différents matériaux de comblement alvéolaire ^[].

Parmi les biais potentiels de la synthèse de la littérature concernant le comblement alvéolaire présentée dans cet article, il est tout d'abord intéressant de noter que seules 8 équipes de recherche sur 16 déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts avec l'industrie médicale ^{[, -, , ]}. Trois auteurs reconnaissent avoir été financés en partie par l'industrie médicale ^{[, , ]}. Comme le soulignent Beyari et al. (2014) ^[], les publications en dentisterie devraient clarifier davantage leurs relations d'intérêts pour plus de transparence et limiter toute discussion sur un potentiel biais d'objectivité quant à la présentation des résultats. Aujourd'hui, les journaux médicaux avec facteur d'impact élevé ont instauré des règles de déclaration des conflits d'intérêt systématiques ^[].

Par ailleurs, l'analyse des protocoles opératoires et des modèles expérimentaux utilisés lors des essais cliniques montre une hétérogénéité qui limite la généralisation des résultats. La compilation de 16 essais cliniques permet néanmoins de limiter cet écueil et d'étudier la cicatrisation de 734 alvéoles réparties entre une population témoin de 353 alvéoles et une population test de 381 alvéoles. Les autres revues bibliographiques publiées sur le sujet ^{[, , , ]} ont retenu entre 12 et 32 articles, soit un nombre total d'alvéoles compris entre 608 et 1354. Un nombre important d'articles inclus entraîne le constat d'une hétérogénéité des méthodologies suivies. Inversement, l'utilisation de critères d'inclusion très restrictifs permet de limiter la variabilité des études incluses en harmonisant notamment les caractéristiques cliniques et en précisant les critères d'évaluation. Toutefois, cette approche suivie par Avila-Ortiz et al. (2014) ^[] conduit à ne retenir qu'un nombre très faible de publications dans la synthèse effectuée, limitant d'autant le nombre d'alvéoles étudiées.

À l'issue de cette revue synthétique de la littérature, l'hypothèse alternative émise d'une différence de résorption finale entre une cicatrisation alvéolaire spontanée et guidée est confirmée. L'effet d'un comblement alvéolaire post-avulsion est réel mais le gain quantitatif moyen reste faible, limitant la pertinence clinique d'une recommandation systématique.

CONCLUSION

Les résultats de cette revue de la littérature indiquent que le comblement alvéolaire permet de réduire significativement les conséquences de la résorption osseuse après une avulsion dentaire. Il atténue les variations dimensionnelles liées au remodelage de la crête sans toutefois les éviter totalement.

La perte osseuse globale pondérée par les effectifs des essais cliniques retenus est de 1,7 mm lorsque l'alvéole cicatrise spontanément et de 1,0 mm lorsque l'alvéole est comblée avec un substitut osseux.

L'effet thérapeutique modéré au regard du coût des substituts osseux incite à ne pas systématiser leur utilisation.

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Jean-Christophe Dubois
MCU-PH, Université Clermont Auvergne
Faculté de chirurgie dentaire
2 rue de Braga, 63100 Clermont-Ferrand

Emmanuel Nicolas
PU-PH, Université Clermont Auvergne
Faculté de chirurgie dentaire
2 rue de Braga, 63100 Clermont-Ferrand

les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.