Sceller ou transvisser la prothèse implantaire unitaire : proposition d'arbre décisionnel

Problématique

Lors de la conception d'un plan de traitement implanto-prothétique, le praticien doit se poser la question du mode d'assemblage de la prothèse. Cependant, le transvissage et le scellement d'une couronne supra-implantaire donnent-ils des résultats prothétiques et biologiques identiques ? La connexion prothétique s'opère au sein de l'espace biologique, zone d'équilibre entre les différents tissus entourant l'implant. L'architecture tissulaire de l'espace biologique est différente selon qu'il s'agit d'une dent ou d'un implant ^[1^], en particulier l'espace biologique péri-implantaire est moins résistant que l'espace dentaire (moindre vascularisation, attache tissulaire par hémidesmosomes et long épithélium de jonction). Son intégrité contribue à la stabilité biologique de la restauration implantaire.

L'objectif de cet article est d'identifier les facteurs influençant les résultats des traitements par restaurations prothétiques unitaires implanto-portées et d'en dégager un arbre décisionnel destiné aux praticiens.

Principe du scellement

Ce mode d'assemblage est identique à celui des prothèses dento-portées. Le scellement de la restauration unitaire sur son pilier transvissé contribue à la rétention et à l'étanchéité de la prothèse ^[2^].

La configuration classique d'une couronne unitaire scellée consiste à la solidariser à un pilier, lui-même transvissé dans l'implant endo-osseux (^fig. 1).

Le scellement n'interdit en rien le démontage prothétique par dévissage du pilier, même s'il le complique ^[3-5^].

La plupart des systèmes implantaires présentent un étage vissé correspondant au pilier ou à l'infrastructure mise en place sur la plateforme implantaire.

Le scellement d'une couronne supra-implantaire n'affranchit donc pas de toute problématique liée au vissage.

Principe du vissage

Un vissage est un déplacement dans un espace affine euclidien qui est la composée commutative d'une rotation et d'une translation selon un vecteur dirigeant l'axe de rotation. La vis se comporte de fait comme un ressort qui, une fois déformé par élongation à la suite du serrage, tend à retrouver sa forme initiale. Ce comportement élastique est recherché, mais le torque ne doit pas être trop élevé afin de ne pas dépasser la limite de déformation élastique du matériau ; en effet, une déformation plastique amène des risques de fracture de la vis. Le torque appliqué aux vis implantaires varie en fonction du type de vis, du matériau de celle-ci (titane, alliage précieux) et des situations cliniques (^fig. 2).

Revue de la littérature

Résistance à la fracture de la céramique

La présence d'un puits d'accès occlusal diminue la résistance à la fracture de la céramique d'une couronne unitaire transvissée par rapport à une couronne scellée ^[6-8^].

– la contrainte nécessaire pour fracturer le matériau cosmétique en céramique d'une couronne transvissée est inférieure à celle mesurée pour une couronne scellée ^[6^] ;

– la localisation du puits sur la table occlusale n'a pas d'influence sur la résistance à la fracture, à condition d'être strictement dans la fosse intercuspidienne. Dès que la vis émerge sur une cuspide, la fragilisation est patente ^[7^].

La présence d'un puits favorise la fragilité du matériau cosmétique et non le transvissage à proprement parler ^[6^].

Le mode de fracture à l'échelle microscopique est différent selon le mode de rétention ^[9^]. Les couronnes transvissées montrent des microcraquelures au niveau du puits d'accès occlusal, avec des extensions dans l'ensemble de la suprastructure en céramique. À l'inverse, les couronnes scellées se fracturent à la périphérie marginale, à partir du collet. Zarone et al. ^[9^] concluent que les deux modes de rétention sont pérennes, même si le puits d'accès est un facteur de risque de fracture. En cas de fracture, celle-ci commence à partir du puits d'accès occlusal pour les couronnes transvissées alors qu'elle débute au collet pour les couronnes scellées.

Remplir le puits implantaire par un matériau composite micro-hybride collé augmenterait la résistance de la structure en céramique ^[10^]. Cependant, il n'existe pas de données scientifiques permettant de privilégier un matériau particulier pour l'obturation du puits. Aucun des matériaux disponibles ne permettrait une obturation étanche du puits.

Transmission des forces et répartition des contraintes

Couronnes scellées

Plus la surface de contact entre le pilier et la couronne est grande, mieux les contraintes biomécaniques au sein de l'implant sont réparties et, de ce fait, mieux elles sont redistribuées au sein de l'os dans le cas des connexions internes.

Concernant les connexions externes, la plupart des contraintes sont transmises au niveau du col implantaire, en regard de l'espace biologique. El-Anwar et al. ^[11^] concluent que le ciment permettrait une meilleure répartition des forces occlusales et augmenterait la durée de vie des prothèses.

Couronnes transvissées

Selon la méthode des éléments finis, Verri et al. ^[12^] ont montré que les contraintes exercées sur une couronne métallique transvissée dans un implant, avec des charges axiales et des charges obliques, se concentraient sur la surface occlusale mais également, de manière importante, sur la connectique, entre le pilier et l'implant. Ces auteurs soulignent que dans ce cas, les forces sont importantes au niveau osseux mais uniquement dans sa partie la plus coronaire. Plus la surface occlusale est importante et plus la contrainte au niveau osseux augmente, en particulier pour les efforts obliques. En revanche, augmenter la hauteur implantaire ne diminuerait pas la contrainte qui en résulte au niveau osseux.

Influence du type de connexion sur le choix de l'assemblage

Il existe plusieurs types de connexions :

– la connexion externe, le plus souvent hexagonale. Il s'agit de la conception la plus ancienne, correspondant à l'implant utilisé par Brånemark en 1965 ;

– la connexion interne :

• sans indexation (cône morse, sans dispositif antirotationnel). Le cône morse s'apparenterait à une soudure à froid des deux pièces s'emboîtant l'une dans l'autre,

• avec indexation, le plus souvent hexagonale.

Selon le type de connexion, les contraintes fonctionnelles se distribuent et s'appliquent différemment dans l'assemblage implanto-prothétique ^[13-18^].

Avec les conceptions transvissées, les forces s'appliquent plus sur le corps de l'implant que sur les limites prothétiques ^[19^]. Le mode de liaison entre l'implant et le pilier est fondamentalement différent entre une connexion interne et une connexion externe ^[20^]. Il serait déconseillé de transvisser des prothèses unitaires sur des implants présentant des connectiques à hexagone externe ^[20^].

Caractéristiques du pilier implantaire

Pour assurer la rétention mécanique d'une couronne scellée, l'architecture du pilier prothétique est fondamentale. Les cinq facteurs majeurs correspondent à sa hauteur, à la convergence ainsi qu'au nombre de parois, à la nature de l'agent d'assemblage et à son état de surface.

Convergence des parois

Il est démontré, depuis 1955 ^[21^], que des parois convergentes de 6^o sont optimales pour des préparations de coiffes périphériques dentaires.

C'est pourquoi un grand nombre de fabricants de piliers élaborent leurs piliers avec une telle convergence. Au-delà de 10^o, la rétention serait beaucoup plus limitée.

Hauteur

La hauteur est un élément complémentaire de la rétention. La hauteur minimale pour obtenir une rétention efficace serait de 4 mm. La conséquence clinique est que l'on envisage de sceller une couronne avec un espace prothétique d'au minimum 6 mm.

Nombre de parois

Une divergence entre l'axe implantaire et l'axe prothétique entraîne une correction de la forme du pilier, et ce jusqu'à perdre une ou plusieurs parois. On peut en déduire que si le pilier ne comporte qu'une paroi, il est préférable de choisir une conception vissée de la restauration ^[22, 23^].

Nature de l'agent d'assemblage

Sceller avec un ciment temporaire s'avère suffisant pour créer une forte rétention ^[24^]. Une couronne supra-implantaire scellée avec un ciment dit « définitif » s'avère fréquemment indémontable par traction ^[25^]. Les descellements restent l'exception ^[26, 27^] mais certains ciments engendrent moins de descellements que d'autres. Il a été recommandé par certains auteurs de sceller avec un ciment temporaire du type eugénol-oxyde de zinc (TempBond®, Kerr).

État de surface du pilier et de l'intrados de la couronne

Classiquement, les recommandations de bonnes pratiques issues de la littérature indiquent qu'il est utile de finir les préparations dentaires avec des fraises à grains épais afin d'augmenter la rugosité et la surface développée ^[28, 29^].

Par analogie, les piliers implantaires peuvent être sablés pour améliorer l'état de surface. La forme du pilier dépend ainsi directement du positionnement tridimensionnel de l'implant, d'une part, et de l'espace prothétique disponible, d'autre part. Il a été proposé d'ajouter des rainures circonférentielles sur les parois, ce qui augmenterait la rétention prothétique obtenue avec du ciment oxyphosphate de zinc d'environ 60 % ^[30^].

Enfin, d'après Gavric et al. ^[31^] et Martínez-Rus et al. ^[26^], les piliers en titane seraient plus résistants à la fracture que ceux en zircone.

Considérations sur les ciments

Un lien entre la péri-implantite et l'excès de ciment a été évoqué à plusieurs reprises ^[32-40^].

Excès de ciments

L'analyse de la fréquence et de la localisation des excès d'agents d'assemblage a permis d'apporter plusieurs conclusions ^[41^] :

– il n'y aurait pas de différence entre les zones antérieures et les zones postérieures ;

– plus il existe de contre-dépouille prothétique, plus il y aurait d'excès de matériau d'assemblage ;

– plus le diamètre implantaire est important, moins ces excès seraient présents.

Influence de la mise en œuvre des agents d'assemblage

Les ciments n'ont pas été mis au point pour des couronnes supra-implantaires mais pour la prothèse dento-portée ^[42^]. Les concepts de scellement ont été décrits pour des restaurations dont l'adaptation était moins précise qu'actuellement grâce à la CFAO. De plus, ces protocoles de scellement sont mis en œuvre sur des piliers dentaires bénéficiant d'un desmodonte plus résistant que l'attache gingivale péri-implantaire.

Wadhwani et al. ^[42^] rapportent une expérience réalisée avec plusieurs groupes de praticiens. Trois protocoles sont mis en œuvre pour sceller : avec une spatule, avec un pinceau et avec un instrument très fin (^fig. 3). Ces auteurs scellent alors les couronnes, éliminent les excès et pèsent les prothèses afin d'estimer le poids de ciment en place. Le ciment appliqué avec une spatule pèse entre 180 et 310 mg et celui appliqué en pinceau ou sur les bords marginaux entre 30 et 90 mg (^fig. 4).

Un protocole de mise en œuvre classique de l'agent d'assemblage entraîne inévitablement la présence d'excès de matériau, et ce de manière plus ou moins importante selon les techniques décrites ^[43-45^].

Environnement parodontal

Environnement gingival

Il n'existe aucune différence cliniquement perceptible au niveau de la gencive kératinisée lorsque les prothèses ont été réalisées avec la plus grande rigueur ^[46, 47^]. En revanche, dans une étude rétrospective, il a été montré que la présence d'excès de ciment favorisait une inflammation parodontale autour des piliers implantaires ^[48^].

– l'indice de saignement serait de 55 %, et de 59 % autour des restaurations qui présenteraient des excès de ciment de scellement ;

– 80 % des restaurations avec des excès de ciment présenteraient un saignement au sondage, dont 20 % avec suppuration.

Les piliers et les couronnes ont alors été nettoyés puis rescellés avec un ciment temporaire (TempBond®, Kerr). Après une période de cicatrisation, toutes les suppurations ont disparu et l'indice de saignement marquait une baisse significative. Korsh et al. ^[48^] ont estimé qu'il pouvait y avoir un lien entre la présence d'excès de ciment et l'inflammation gingivale (^fig. 5 à ⁷).

Environnement osseux

Il n'existe pas de définition stricte de la péri-implantite. Il convient de différencier celle-ci de la mucosite ^[49^]. La mucosite est décrite comme la présence d'une inflammation de la muqueuse autour d'un implant fonctionnel sans perte du support osseux, alors que la péri-implantite est caractérisée par la présence d'une inflammation muqueuse associée à une perte osseuse péri-implantaire ^[50-52^].

Des limites prothétiques sous-gingivales en surcontour seraient responsables de l'apparition de phénomènes inflammatoires ^[53^] et, par conséquent, de la destruction des tissus péri-implantaires.

Dans le déclenchement de la péri-implantite, les excès de ciment ainsi que des limites prothétiques trop enfouies seraient des facteurs de risque mais d'autres facteurs ont également été évoqués (présence de poches parodontales sur les dents adjacentes, état de surface du pilier, qualité de l'hygiène bucco-dentaire) ^[51, 53^].

Résorption osseuse

La présence de ciment est réputée être un facteur négatif pour une bonne santé parodontale péri-implantaire. Une perte osseuse de 1 mm constitue-t-elle une résorption physiologique ? Certains auteurs ^[54^] considèrent qu'une perte de 1,6 mm serait physiologique la première année de fonction avec une résorption ultérieure de 0,2 mm annuellement, parfois accentuée avec une couronne scellée ^[55^].

Composition de la flore bactérienne péri-implantaire

La charge bactérienne est plus importante autour des prothèses scellées dans le sulcus, avec une différenciation de la typologie bactérienne ^[21^]. La flore bactérienne autour des implants est sensiblement différente de celle d'un tissu gingival sain ^[21^].

Qualité de l'adaptation couronne-pilier

La présence de limites prothétiques sous-gingivales mal adaptées est un facteur de rétention de plaque et favorise l'apparition d'une inflammation puis des destructions tissulaires avec une flore microbienne similaire à celle des poches parodontales ^[53^].

Lors de la mise en place d'une couronne sur implant, avant scellement ou transvissage, il n'y a aucune différence quant à l'ajustage cervical entre les deux types de moyens d'assemblage, le hiatus serait similaire ^[57^].

En revanche, il existe une disparité significative lorsque la couronne est torquée/scellée : en ce qui concerne les couronnes transvissées, une forte diminution du joint prothétique et une augmentation importante des contraintes mécaniques internes sont constatées, alors que pour les couronnes scellées, une augmentation de l'épaisseur du joint mais aussi un niveau de contrainte mécanique moindre sont mesurés ^[57^]. Il semblerait que l'épaisseur de ciment, même fine, absorberait et disperserait les contraintes liées à l'assemblage. Guichet et al. ^[57^] rappellent que le vissage d'une prothèse parfaitement adaptée n'engendrerait pas de surcharge mécanique. En revanche, une imprécision d'adaptation d'une prothèse transvissée provoquerait des contraintes mécaniques internes importantes.

L'étude de la présence d'une inadaptation prothétique décelable radiographiquement montre que si aucun mode d'assemblage n'est plus performant que l'autre sur le plan de la précision d'adaptation cervicale, les couronnes transvissées présenteraient moins de surcontour et d'épaisseur du joint que les couronnes scellées ^[58^]. Pour les mêmes auteurs, une moindre perte osseuse serait également constatée dans les situations de prothèses transvissées.

Considérations esthétiques concernant le choix d'un type d'assemblage

Conséquences esthétiques du puits d'accès

Les prothèses vissées présentent un puits d'accès pour le transvissage qui peut être inesthétique. Malgré le soin apporté à la réalisation de l'obturation de ce puits, la perception visuelle de la présence du métal ne peut pas être toujours évitée (^fig. 8 et ⁹).

Une approche possible pour améliorer les résultats consiste à utiliser des couronnes en céramique collées sur des embases en titane et transvissées (^fig. 10 à ¹⁹). Il est alors possible de limiter la hauteur du cylindre en titane sur lequel est collée la suprastructure en céramique et, ainsi, d'améliorer le rendu esthétique final.

Translucidité

La translucidité, facteur important d'une esthétique réussie, ne semble pas liée au mode d'assemblage mais à l'utilisation de couronnes en céramique sans métal. Dans la mesure où le puits de vis est obturé par un matériau du type résine composite, sa présence n'a pas d'impact sur la translucidité.

Sous une forte luminosité, le manque de transparence d'une couronne céramo-métallique scellée peut être préjudiciable pour les patients, en particulier pour ceux qui ont des dents très lumineuses.

Considérations occlusales

Pour Le Gall et Lauret ^[60^], les concepts occlusaux utilisés en prothèse supra-implantaire sont sensiblement identiques à ceux de la prothèse dento-portée avec simplement l'association d'une très légère mise en sous-occlusion. Pour les prothèses plurales, les contacts occlusaux doivent être plus marqués. En cas de restaurations postérieures, il est important que le guidage antérieur protège les céramiques en incision.

Il est difficile de prévoir, même pour des praticiens expérimentés, la position exacte de l'émergence du puits de vis au niveau de la table occlusale, en particulier dans les cas de prothèses non encastrées.

L'utilisation d'un guide chirurgical issu d'un projet prothétique construit par céroplastie ou par CFAO peut en théorie optimiser l'émergence implantaire.

Considérations biologiques à long terme

Pour Koori ^[61^] et Byun ^[62^], la mésialisation des dents ^[8, 33^] avec le temps peut entraîner la nécessité de refaire les points de contact mésiaux des couronnes implanto-portées. La prothèse transvissée permet une dépose relativement aisée et sans destruction nécessaire de la structure en céramique.

Complications

Taux de survie de la restauration

Le taux de survie prothétique caractérise la présence ou non de la restauration prothétique au moment où l'évaluation est effectuée. Il s'agit d'une donnée qui ne tient pas compte de l'existence de complications ou de défauts esthétiques (^fig. 20).

D'après Wittneben et al. ^[27^], les prothèses scellées semblent obtenir un meilleur taux de survie que les prothèses vissées. Mais le taux de survie prothétique ne caractérise pas le succès thérapeutique.

Complications mécaniques

Wittneben et al. ^[27^] ont étudié les complications mécaniques constatées sur des restaurations implanto-portées.

Pour affiner, il convient de distinguer deux types de complications mécaniques : celles qui sont réversibles et celles qui sont irréversibles. On considère comme irréversibles les complications qui imposent la dépose de l'implant (fracture de l'implant ou, dans une certaine mesure, de la vis) (^fig. 21).

La compilation des résultats obtenus en termes de complications réversibles montre que les prothèses scellées bénéficieraient d'un plus faible taux de complications irréversibles tandis que les couronnes vissées présentent trois fois plus de risques de complications irréversibles, bien que le taux reste très faible (1/277 prothèses).

En ce qui concerne les complications réversibles, le risque d'échec est proche.

Complications biologiques

Les mêmes auteurs ^[27^] ont calculé que 7 % des prothèses scellées présentaient des complications biologiques alors que 4,8 % seulement des prothèses transvissées en étaient atteintes, soit une différence statistiquement significative de 2,2 %.

Le taux de complication biologique est supérieur avec des éléments scellés. En revanche, il ne dépend ni du nombre d'éléments prothétiques restaurés (les statistiques sont similaires quel que soit le type de restauration : couronne unitaire, arcade complète) ni du matériau utilisé pour le pilier (titane, or, céramique).

Proposition d'arbres décisionnels

Ces arbres décisionnels concernent le mode d'assemblage par vissage ou scellement en prothèse unitaire implanto-portée (^fig. 22 et ²³).

Arbres décisionnels

Suite à la revue de littérature évoquée ci-dessus, on peut proposer l'élaboration d'un arbre décisionnel à visée clinique afin d'aider le praticien à choisir entre le scellement ou le vissage.

Nous distinguerons les dents antérieures (de canine à canine) des dents postérieures.

Dans les tableaux, lorsque les cases sont en rouge, il s'agit d'une situation très défavorable. La couleur orange indique une situation potentiellement à risque (ou contrainte) alors que la couleur verte indique une situation favorable.

Les trois critères cliniques retenus :

– Position tridimensionnelle entre l'axe implantaire et l'axe prothétique : selon la position de la dent les rapports géométriques entre l'axe implantaire et l'axe prothétique va

– Hauteur prothétique du pilier : une hauteur d'au moins 4 mm est recommandée pour sceller une prothèse.

– Profondeur de l'enfouissement de la limite prothétique : un enfouissement de la limite prothétique au-delà de 2 mm n'est pas recommandé avec une prothèse sceller, ceci afin de limiter les excès de ciment.

On peut noter que l'ensemble des critères cliniques sont la conséquence directe entre les relations tridimensionnelles entre la position de l'implant, la hauteur gingivale et la position de la prothèse.

Conclusion

L'analyse des critères cliniques décrits ci-dessus doit permettre d'orienter un choix raisonné du type d'assemblage implanto-prothétique par vissage ou scellement en accord avec les données scientifiques pertinentes issues de la littérature médicale.

Au-delà des arbres décisionnels proposés, l'évaluation clinique par le praticien reste un des facteurs clés de la réussite thérapeutique en ce qui concerne tant l'esthétique que la prévention des complications biologiques ou mécaniques qui peuvent apparaître au cours du temps.

• Retrouvez les références bibliographiques sur notre site : goo.gl/DjVvsv

Remerciements

– Laboratoires de prothèse :

• Julien HANSS (†), Laboratoire de prothèse DENTITEK (69)

• Laboratoire de prothèse PFEFFER (69)

– Système implantaire :

• ZIMMER DENTAL

• NOBEL BIOCARE

• EASY SYSTEM IMPLANT (74)

Xavier Bondil
Chirurgien-dentiste
Ancien attaché du service de parodontologie des Hospices civils de Lyon
DU de parodontologie et d'implantologie orale

Damien Feuillet
Chirurgien-dentiste, ancien interne, ancien AHU du Service de parodontologie des Hospices civils de Lyon

Dr Patrick Exbrayat
Chirurgien-dentiste, MCU-PH
Responsable du DU de parodontologie et implantologie orale (DUPIO)

Philippe Rodier
Chirurgien-dentiste, MCU-PH
Chef du département de parodontologie et responsable de l'Unité fonctionnelle de parodontologie des Hospices civils de Lyon
Responsable du DU de parodontologie et implantologie orale (DUPIO)

les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.