Impact du rapport couronne/implant en prothèse implanto-portée unitaire : revue de littérature

Certains principes fondamentaux de la prothèse dento-portée ont été directement appliqués à la prothèse implantaire sans réelles preuves scientifiques ; c'est le cas du rapport couronne/racine. Un rapport de 1/2, voire de 1/1,5, était considéré comme cliniquement acceptable pour les dents piliers de prothèse plurales ^{[, ]}. De fait, pour respecter ces rapports, les implants standard devaient présenter des longueurs de 13 à 18 mm, nécessitant des augmentations osseuses quasi systématiques.

Cette pratique de l'implantologie est tombée en désuétude, la tendance étant même inversée, dès lors que plusieurs méta-analyses n'ont pas constaté de taux d'échecs augmentés ou de résorptions osseuses crestales anormales avec des implants plus courts ^[-].

Il a même été constaté une évolution de la pratique avec la mise en place d'implants ultracourts de 4 à 6 mm, étayée par des études rapportant une faible morbidité et des taux de survie élevés ^[, 11^]. Néanmoins, la majorité de ces études impliquent des implants courts solidarisés entre eux ou à des implants de longueur supérieure. La solidarisation a été introduite en implantologie afin de répartir les contraintes ^[12, 13^] et d'augmenter les taux de succès des restaurations plurales. Cliniquement, l'intérêt de la solidarisation permet de réduire l'incidence des complications mécaniques dans les restaurations plurales ^[14-17^]. Le dévissage est l'une des complications les plus décrites en prothèse unitaire (8,8 % au bout de 5 ans), suivi par le descellement (4,1 % au bout de 5 ans) ^[18^]. Néanmoins, l'impact de la solidarisation sur le taux de survie et la résorption osseuse crestale n'est pas scientifiquement prouvé ^[19, 20^].

Une autre raison pour laquelle les conclusions de certaines méta-analyses sont à prendre avec précautions est la forte hétérogénéité des études incluses liée au type de connexion, à la durée d'observation, à la hauteur de couronne clinique et au rapport couronne/implant dont la définition choisie varie selon les auteurs ^[21^].

Le rapport couronne/implant est anatomique lorsqu'il est issu du rapport de la hauteur de la couronne (pointe cuspidienne-col implantaire) sur la hauteur de l'implant (col-apex implantaire), ou clinique (hauteur couronne : pointe cuspidienne-contact os-implant ; hauteur implant : contact os-implant-apex implantaire) (^fig. 1).

L'objectif de cette revue de la littérature est d'évaluer l'impact du rapport couronne/implant sur le taux de survie, la résorption crestale et les complications mécaniques prothétiques des restaurations unitaires implanto-portées en répondant à la question suivante : un rapport couronne/implant supérieur à 1 est-il associé à un taux de survie diminué, à un risque augmenté de complications mécaniques et biologiques par rapport à un rapport inférieur à 1, dans les cas de restaurations unitaires implanto-portées ?

Matériel et méthode

La recherche des articles a été réalisée à l'aide de 6 ressources numériques, incluant PubMed, Embase, Cochrane, Scopus, Science Direct et Google Scholar.

La recherche a été réalisée par deux examinateurs (F.C., A.B.), et restreinte à des études humaines publiées entre le 1^er janvier 2006 et le 31 décembre 2016, en français et en anglais. L'équation de recherche est la suivante : ((((((« short implant ») OR « short implants ») OR « short length implant ») OR « short length implants »)) OR (((((« dental implant ») OR « dental implants ») OR dental implant [MeSH Terms])) AND ((((« crown root ratio ») OR « crown root ratios ») OR « crown to root ratio ») OR « crown to root ratios »))) OR ((((« crown implant ratio ») OR « crown implant ratios »)) OR ((« crown to implant ratio ») OR « crown to implant ratios »)).

Une recherche manuelle complémentaire a été effectuée à partir de janvier 2006 dans les revues suivantes :

– Jounal of Prosthetic Dentistry ;

– Clinical Oral Implant Research ;

– Journal of Prosthodontics ;

– Journal of Oral Rehabilitation ;

– Clinical Implant Dentistry and Related Research ;

– The International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry ;

– International Journal of Prosthodontics ;

– European Journal of Oral Implantology ;

– Journal of Oral and Maxillofacial Implants ;

– Journal of Oral Implantology ;

– Implant Dentistry.

Critères d'inclusion

Ont été inclus les essais cliniques contrôlés randomisés, les essais cliniques contrôlés, les études de cohorte prospectives, les études rétrospectives avec un minimum de 10 implants par groupe et un suivi moyen de 36 mois minimum après mise en place de la prothèse.

Les études ne concernent que des implants unitaires mis en place sans greffe osseuse au niveau de crêtes natives cicatrisées (minimum 3 mois) et restaurés par des prothèses scellées, transvissées ou impactées.

Critères d'exclusion

Ont été exclus les séries de cas avec moins de 10 implants, les rapports de cas, les études animales, les études par éléments finis, les études in vitro, les revues systématiques et les méta-analyses, les études ne définissant pas le calcul du rapport couronne/implant, les études dans lesquelles les implants sont solidarisés entre eux ou avec des implants de longueur supérieure, les mises en charge immédiate et les techniques d'extraction-implantation immédiate, les études ne rapportant pas de complications mécaniques.

Variables mesurées

Taux de survie

Les taux de survie implantaire, définis par la présence de l'implant lors du dernier rendez-vous d'évaluation, ont été mesurés.

Perte osseuse marginale

La perte osseuse marginale est la variable radiographique issue du calcul de la perte du contact os-implant entre le jour de la pose de l'implant et le dernier rendez-vous d'évaluation, mesurée en millimètres.

Complications mécaniques

Les complications mécaniques sont définies (Academy of Osseointegration) de la façon suivante : présence d'implants ayant des complications prothétiques du type dévissage, fracture de vis, descellement, fracture de céramique (chipping), fracture d'implants.

Résultats

La recherche électronique (^fig. 2) a mis en évidence 832 articles répondant initialement aux critères de sélection qui se sont réduits à 630 après application de la restriction temporelle (1^er janvier 2006-31 décembre 2016). La lecture des titres et des résumés a permis la sélection de 92 et 38 articles respectivement. Ainsi, 37 articles ont été entièrement lus et, après application des critères d'inclusion et d'exclusion, 13 ont été retenus. La recherche manuelle supplémentaire a permis la sélection de 13 articles après lecture complète. Lorsque certaines données étaient manquantes, les auteurs des articles ont été contactés grâce au mail figurant dans la publication. Malheureusement, aucun d'eux n'a répondu, ce qui a conduit à l'exclusion de 9 études supplémentaires.

Un total de 4 articles a été inclus dans cette revue. Il s'agit d'une étude prospective ^[23^], de deux études rétrospectives ^[24, 25^] et d'un essai clinique contrôlé randomisé ^[26^].

Caractéristiques des études sélectionnées

Le nombre limité de données sur le rapport couronne/implant incluant des implants unitaires a contraint à sélectionner des études ayant différents protocoles. De fait, des essais cliniques contrôlés randomisés ainsi que des études prospectives et rétrospectives ont été inclus.

L'hétérogénéité des études ne permet donc pas de réaliser de méta-analyse. Une description uniquement qualitative des différentes études incluses a été réalisée.

Les caractéristiques des études sélectionnées sont exposées dans le ^tableau 1.

Parmi les articles sélectionnés, deux d'entre eux utilisent le rapport couronne/implant clinique ^[24, 26^] et deux autres le rapport couronne/implant anatomique ^[23, 25^]. Ceux-ci réalisent des prothèses scellées au niveau d'implants à connexion du type cône morse impacté. Sahrmann et al. ^[26^] étudient des prothèses transvissées sur implants à connexions coniques et Sun et al ^[24^]. incluent également des connexions coniques mais sans préciser le type de prothèse.

Les durées de suivi varient de 36 à 72 mois.

Influence du rapport couronne/implant sur le taux de survie implantaire

Le taux de survie implantaire des études incluses varie de 94,12 à 100 %.

Sahrmann et al. ^[26^] ne montrent pas de différence significative du taux de survie entre un rapport couronne/implant moyen inférieur ou supérieur à 1, respectivement de 98 et 100 %. De même, Mangano et al. ^[23^] ne montrent pas de différence de taux de survie entre un rapport inférieur ou supérieur à 2, respectivement de 98,04 et 94,12 %.

Néanmoins, seules les études impliquant des connexions cône morse impacté évaluent des rapports supérieurs à 2.

Dans l'étude d'Urdaneta et al. ^[25^], le rapport couronne/implant moyen des implants perdus était de 1,85, sans corrélation significative entre le taux de survie et le rapport couronne/implant.

Influence du rapport couronne/implant sur la perte osseuse crestale

Aucune des études sélectionnées ne montre un impact statistiquement significatif du rapport couronne/implant sur la perte osseuse marginale, quel que soit le type de connexion implantaire ou le type de prothèse (scellée, transvissée ou impactée).

Urdaneta et al. ^[25^] constatent une augmentation de la perte osseuse en fonction du rapport couronne/implant ; néanmoins, la corrélation n'est pas statistiquement significative (perte osseuse marginale moyenne pour un rapport compris entre 1 et 1,5 de – 0,06 mm [– 0,61-0,49], perte osseuse marginale moyenne pour un rapport > 2 de – 0,55 mm [– 1,49-0,39]).

Dans l'essai clinique de Sahrmann et al. ^[26^], la résorption crestale du groupe test (rapport moyen > 1) est inférieure à celle du groupe contrôle (rapport moyen < 1) ; médiane [mini-maxi] : – 0,38 mm [– 0,87— 0,06], – 0,58 mm [– 1,13— 0,07] respectivement.

Le tabagisme et les antécédents de maladie parodontale sont les facteurs statistiquement corrélés avec la perte osseuse marginale décrite dans toutes les études incluses.

Influence du rapport couronne/implant sur les complications mécaniques

Bien qu'aucune corrélation statistique ne puisse être réalisée, les auteurs des différentes études incluses rapportent une augmentation des complications mécaniques en fonction du rapport couronne/implant. Il n'est cependant pas possible d'établir un rapport couronne/implant critique qui entraînerait une augmentation significative des complications mécaniques en raison des nombreux facteurs confondants.

Dans l'essai clinique de Sahrmann et al. ^[26^] étudiant des implants à connexion conique, aucune complication mécanique n'est constatée lorsque le rapport est inférieur à 1. Dans le groupe rapport couronne/implant > 1, 3 dévissages sont signalés.

Dans l'étude d'Urdaneta et al. ^[25^], les auteurs ne trouvent pas de corrélation significative entre le rapport couronne/implant et les échecs prothétiques. Néanmoins, le taux d'échec prothétique observé est d'environ 17 %, ce qui est supérieur au taux décrit dans les études observationnelles sur les implants unitaires ^[18, 27^]. Dans la cohorte rétrospective d'Urdaneta et al. ^[25^], seuls 11 implants présentaient un rapport inférieur ou égal à 1, le rapport couronne/implant moyen du groupe ayant subi des échecs étant de 1,85.

D'un point de vue statistique, la perte de couronne dans le secteur incisif maxillaire et la fracture de pilier de 2 mm de diamètre apparaissent corrélées avec le rapport couronne/implant (rapport > 1).

Dans l'étude prospective de Mangano et al. ^[23^], le taux de complications mécaniques au bout de 72 mois est de 6 % lorsque le rapport couronne/implant est inférieur à 2. Dans le groupe rapport couronne/implant supérieur à 2, le pourcentage est largement augmenté et atteint 12,5 %. Parmi les complications constatées, les auteurs répertorient 2 fractures de céramique, 1 fracture de pilier et 2 descellements au bout de 5 ans, avec des implants à connexion cône morse impacté.

rapport Couronne/Implant et autres facteurs

Connexion implantaire

Trois types de connexions sont représentés dans les études observant le rapport couronne/implant : connexion interne, connexion conique, connexion cône morse impacté.

Il n'y a pas de connexion supérieure à une autre en termes de perte osseuse crestale ou de complications mécaniques. Bien que l'on constate des taux de complications mécaniques de 12,5 à 17 % dans les études impliquant des implants à connexion cône morse impacté, il faut noter que les rapports dans ces études sont très élevés, allant jusqu'à 4,95.

Par ailleurs, dans toutes les études incluses, la prothèse présente un platform switching. Il n'est donc pas possible de déterminer un éventuel impact de ce type de connexion avec des rapports couronne/implant augmentés.

Hauteur de couronne clinique

Seuls Sun et al. ^[24^] ont analysé l'impact de la hauteur de couronne clinique sur les complications mécaniques. Les auteurs constatent une hauteur de couronne en moyenne significativement plus élevée, 15,14 mm [12,52-18,19] dans le groupe ayant subi des complications mécaniques contre 10,74 mm [9,3-11,86] dans le groupe sans complications.

Diamètre implantaire

Aucune étude n'a analysé l'impact du diamètre implantaire sur les complications mécaniques ou biologiques en fonction du rapport couronne/implant. Dans l'étude d'Urdaneta et al. ^[25^], les auteurs constatent une corrélation significative entre l'augmentation du rapport couronne/implant et le diamètre implantaire expliquée par la restauration de molaires principalement.

Sun et al. ^[24^] ne montrent pas de corrélation entre diamètre implantaire et perte osseuse marginale bien que dans leur étude rétrospective, le rapport couronne/implant soit supérieur à 1.

Situation anatomique

Bien qu'il soit communément admis que la densité de l'os maxillaire soit moindre par rapport à l'os mandibulaire, aucune corrélation n'a été établie sur l'impact de la densité osseuse sur les complications mécaniques et biologiques en fonction du rapport couronne/implant.

Nature des dents antagonistes

Seule l'étude d'Urdaneta et al. ^[25^] rapporte la nature des dents antagonistes. Dix prothèses ne présentaient pas d'antagonistes, 231 prothèses étaient opposées à des dents naturelles et 79 à des prothèses implanto-portées. Néanmoins, aucune corrélation n'a été constatée entre les complications mécaniques ou biologiques et la nature de l'antagoniste.

Discussion

Le but de cette revue était d'évaluer l'impact d'un rapport couronne/implant supérieur à 1 sur le taux de survie, le risque de complications mécaniques et biologiques en cas de rapport inférieur à 1 pour les restaurations unitaires implanto-portées.

Dans les cas de résorptions postextractionnelles sévères maxillaires ou mandibulaires, les espaces prothétiques augmentés s'accompagnent de volumes osseux chirurgicaux réduits. Ces deux facteurs conduisent à des rapports couronne/implant augmentés.

Plusieurs études ne montrent pas de différence de taux de survie entre implants courts et implants standard ^[, , 28^]. Néanmoins, ces résultats sont à analyser en fonction de la définition d'un « implant court » retenue par les auteurs correspondants ^[29^] et doivent tenir compte du type de reconstruction prothétique impliquant en majorité des implants solidarisés.

Dans une méta-analyse récente, Mezzomo et al. ^[] ont regroupé les données sur les implants courts unitaires en secteur postérieur. Ils ont analysé la proportion d'échecs, de complications biologiques et mécaniques ainsi que la perte osseuse marginale. Les analyses par méta-régression des covariants cliniquement pertinents montrent que la localisation mandibulaire des implants, la longueur d'implant de 8 mm et les antécédents de maladie parodontale sont statistiquement corrélés à une proportion augmentée d'échecs. Ces résultats peuvent s'expliquer par une population supérieure d'implants de 8 mm de longueur (n = 201) par rapport à des implants de 6 mm (n = 57).

La perte osseuse crestale a été corrélée à l'âge et au sexe, à une longueur d'implant de 8 mm, à un diamètre implantaire augmenté (de 4,8 à 6 mm), au type de mise en charge (immédiate), à l'approche chirurgicale (en un temps), à la durée du suivi et aux antécédents de maladie parodontale.

Enfin, le diamètre implantaire (implants larges), l'état de surface (implants lisses) et la durée de suivi ont été corrélés aux complications mécaniques, ce qui n'a pas été le cas du type de prothèse (scellée ou transvissée) et du type de connexion (externe, interne, conique).

Néanmoins, la méta-analyse n'a pas été réalisée sur le rapport couronne/implant ni sur la hauteur de couronne clinique qui pourraient avoir un impact sur les complications biologiques et mécaniques ^[30, 31^]. En effet, les études in vitro de Nissan et al. ^[30, 31^] montrent que la hauteur des couronnes cliniques est un facteur plus pertinent d'un point de vue mécanique que le rapport couronne/implant et ces auteurs constatent un taux de complications significativement plus élevé à partir d'une hauteur supérieure ou égale à 15 mm.

Dans la revue de littérature présentée ici, la variable principale est le rapport couronne/implant. Il peut être défini de deux façons différentes. Néanmoins, le rapport couronne/implant (hauteur couronne : pointe cuspidienne-contact os-implant/hauteur implant : contact os-implant-apex implantaire) semble le plus pertinent cliniquement ^[21^].

Les études respectant les critères d'inclusion définis sont trop hétérogènes, notamment en termes de catégorisation en fonction du rapport couronne/implant, pour pouvoir envisager une méta-analyse.

Concernant les taux de survie, les quatre études incluses rapportent des conclusions similaires concernant l'impact du rapport couronne/implant sur le taux de survie implantaire. Qu'il soit supérieur ou inférieur à 1, ou supérieur ou inférieur à 2, ce rapport n'aurait pas d'impact sur le taux de survie d'implants unitaires.

Les données bibliographiques ne permettent pas d'établir une incidence de la hauteur de la couronne clinique sur le taux de survie implantaire.

Les échecs décrits dans l'étude d'Urdaneta et al. ^[25^] ont été observés avec des reconstructions prothétiques présentant des rapports extrêmes variant jusqu'à 4,95.

De même, aucune des études incluses n'a établi de corrélation entre le rapport couronne/implant et la perte osseuse marginale dans les cas de prothèses unitaires, et ce quel qu'ait été le type de connexion implantaire. Cependant, le rapport couronne/implant répertorié dans ces études impliquant des connexions internes ou coniques n'excède pas 2, contrairement aux études sur les connexions impactées.

Les conclusions sur l'impact du rapport couronne/implant sur la perte osseuse marginale sont donc à prendre avec précaution.

Les données sur l'impact du rapport couronne/implant sur les complications mécaniques de restaurations unitaires implanto-portées sont éparses.

Quaranta et al. ^[32^], dans une revue systématique, concluent qu'un rapport couronne/implant élevé pourrait être responsable de certaines complications mécaniques sans spécifier le type de prothèse étudié.

Lorsque l'on prend comme référence la revue systématique de Jung et al. ^[18^], l'incidence des complications au niveau des prothèses unitaires, sans tenir compte du rapport couronne/implant, est de 8,8 % au bout de 5 ans pour le dévissage, de 4,1 % toujours au bout de 5 ans pour le descellement et de 3,5 % pour les fractures de céramique.

Comparativement, le taux de complications mécaniques lorsque le rapport couronne/implant est augmenté varie de 12,5 % ^[23^] à 17 % ^[25^]. Néanmoins, les données sont insuffisantes pour comparer les différents types de complications. Urdaneta et al. ^[25^] rapportent une augmentation significative de ces complications dans les cas de restauration antérieure maxillaire.

Quant à l'impact de la hauteur de la couronne clinique, Mangano et al. ^[23^] constatent une incidence augmentée des complications quand la hauteur de la couronne clinique moyenne est de 15,14 mm [12,52-18,19] par rapport à celle du groupe n'ayant pas eu de complications mécaniques (10,74 mm [9,3-11,86]), cette différence étant statistiquement significative.

Conclusion

En tenant compte des limites de cette revue dues à l'hétérogénéité importante des protocoles des études incluses, il est suggéré que la restauration d'un édentement unitaire par une prothèse implanto-portée ayant un rapport couronne/implant supérieur à 1 bénéficie d'un taux de survie équivalent à celui de prothèses ayant un rapport inférieur.

La perte osseuse marginale ne semble pas être impactée par le rapport couronne/implant durant une période d'observation de 3 ans minimum.

Quant à l'incidence des complications mécaniques, il semble que l'augmentation du rapport couronne/implant (> 1) ait un impact sur le taux de complications mécaniques.

Des essais cliniques contrôlés randomisés comparant des rapports inférieurs et supérieurs à 1 sont nécessaires pour confirmer cette tendance.

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• Retrouvez les références bibliographiques sur notre site : goo.gl/9jJEnJ

Frédéric Chamieh
DUCPIP, université Paris 7, hôpital Rothschild (AP-HP)
EFP certificate of specialized training in periodontics and implant dentistry
3D, allée de la Concorde
45000 Orléans

Aline Bocian
Attachée
DUCPIP, université Paris 7, hôpital Rothschild, Paris

Jean-Charles Beyaert
DUCICP, université Paris 7
Pratique exclusive de l'implantologie
3D, allée de la Concorde
45000 Orléans

Bruno Tavernier
Olivier Fromentin
PU-PH, université Paris 7
Responsables DUCPIP, université Paris 7, hôpital Rothschild, Paris

les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.