Stratégies chirurgicales associées à la restauration implanto-prothétique en site canin

Un traumatisme facial dans l'enfance, une obstruction locale primitive ou secondaire, une pathologie infectieuse ou l'hérédité sont parmi les étiologies les plus fréquemment responsables de l'inclusion d'une canine maxillaire ^[1^]. Un retard au diagnostic, une impossibilité ou un échec de traction orthodontique peut conduire à l'extraction de la canine ^[2^].

Comme le souligne Casteyde ^[3^], la canine est une dent clé de l'occlusion par ses fonctions de protection mécanique et de proprioception intervenant dans le guidage des mouvements mandibulaires. Elle est également indispensable à une bonne harmonie du sourire.

La canine maxillaire correspond à la dent le plus fréquemment incluse après les troisièmes molaires et son inclusion concerne 2 % de la population ^[4, 5^].

Les options thérapeutiques envisageables pour restaurer un édentement unitaire en site canin s'articulent selon un gradient thérapeutique croissant comprenant l'abstention thérapeutique, la traction orthodontique, la fermeture orthodontique de l'espace, la réimplantation, les solutions prothétiques conventionnelles adjointes ou conjointes et, enfin, la restauration implanto-prothétique.

Si le traitement orthodontico-chirurgical apparaît comme le plus approprié dans le cas d'un jeune patient présentant l'inclusion d'une canine, il ne peut être systématiquement conduit avec succès. Certains auteurs proposent une restauration implanto-prothétique dont l'implant transfixe la dent incluse ^[6^]. Dans le cas où la canine doit être extraite, le remodelage osseux qui en découle peut conduire à une atrophie sévère du secteur antérieur maxillaire, notamment du pilier canin ^[7^].

Cette perte osseuse constitue une contre-indication temporaire à la mise en place d'un implant dentaire et nécessite souvent d'être compensée par une greffe préalable.

Différentes approches thérapeutiques ^[8^] permettent de constituer un volume de tissus durs compatible avec une implantation : la greffe d'os autologue en onlay, initialement décrite par Brånemark et al. en 1975, reste la technique de choix, le gold standard ^[9^], pour la régénération des défauts osseux horizontaux de grand volume. Elle apporte une grande stabilité mécanique et présente la capacité de stimuler la néoformation osseuse. Le principal inconvénient, mis à part la morbidité du site donneur, demeure la résorption importante de la greffe in situ. La littérature décrit des taux de résorption de 18 à 60 % ^[10-14^].

Dans la majorité des cas de reconstruction osseuse intéressant le site d'une seule dent, le prélèvement d'un greffon osseux intra-oral offre un apport suffisant de matériau ^[10-17^].

La procédure consiste à prélever un greffon d'os autologue dans la cavité buccale (ramus rétromolaire ou symphyse mentonnière ^[18, 19^]) ou en extra-oral (crête iliaque ou os pariétal) et à le fixer, à l'aide de vis d'ostéosynthèse, au niveau du site à reconstruire.

Le processus de greffe osseuse repose sur le principe de revascularisation, de substitution et remodelage initialement décrit par Ollier ^[20^]. Après une période de stabilisation du greffon, débute parallèlement une néovascularisation au niveau du lit receveur et du périoste (l'angiogenèse), responsable de l'afflux de facteurs de croissance (ostéo-induction) ^[21, 22^]. Ce temps marqué par le couplage résorption-apposition correspond au remodelage osseux.

Différentes variations de cette technique ont été décrites dans la littérature scientifique : greffe d'os autologue seule, pouvant être associée à une xénogreffe, à des membranes résorbables ^[23^] ou encore à une greffe de conjonctif enfouie. Ces procédures complémentaires ont pour objectif de compenser ou de réduire la résorption du site greffé.

Une étude récente ^[15^] a montré qu'un bloc d'os autologue ne se résorbe que légèrement s'il est associé à un substitut osseux à résorption lente et à une membrane collagénique. Cela confirme les résultats apportés par les études cliniques et histologiques précédentes ^[16, 17^].

Cet article a pour but de présenter une stratégie permettant d'assurer le rétablissement de structures tissulaires favorables à l'obtention d'un résultat prothétique satisfaisant sur les plans esthétique et fonctionnel. La stratégie chirurgicale intéresse les différentes étapes et les différents compartiments tissulaires de la restauration implantaire.

Présentation du cas clinique

Monsieur K., âgé de 19 ans, s'est présenté en consultation pour un édentement maxillaire antérieur droit (^fig. 1). Il s'est plaint d'avoir perdu sa canine lactéale (n^o 53) et du préjudice esthétique en découlant, motif essentiel de sa consultation.

L'interrogatoire précis a révélé un échec de traction orthodontique de sa canine maxillaire droite à l'adolescence. Cette tentative faisait suite à l'inclusion en position haute de cette dent. L'extraction de la 13 résultait d'une ankylose interdisant le déplacement de la dent.

L'équipe thérapeutique ayant géré cette situation avait décidé d'extraire la dent. Le patient étant trop jeune à l'époque pour une restauration implanto-portée, la dent n^o 53 avait été conservée pour des raisons esthétiques. En effet, les modifications squelettiques dues à la croissance combinées au comportement implantaire assimilable à celui d'une dent ankylosée contre-indiquaient temporairement ce choix thérapeutique ^[24^].

Le patient, en bonne santé et non fumeur, n'a pas rapporté d'antécédents médicaux particuliers.

Examen clinique et radiologique

L'examen clinique intra-oral a montré un édentement unitaire en position de 13, avec un défaut de relief au niveau de la crête dont la concavité s'accentuait en direction apicale. Les couronnes cliniques des dents bordant l'édentement sont apparues divergentes. On a observé un biotype gingival fin. Le reste de l'examen clinique s'est révélé par ailleurs normal. Après concertation pluridisciplinaire et entretien avec le patient en présence de son père, les différentes options thérapeutiques ont été présentées et explicitées. Après un délai de réflexion suffisant, le patient a été revu et a exposé sa décision de suivre l'ensemble des phases du traitement implanto-prothétique.

L'examen radiographique par CBCT (cone beam computed tomography) (^fig. 2) a montré un déficit osseux horizontal vestibulaire important. La crête osseuse étant ainsi en porte-à-faux par rapport au corps du maxillaire, une expansion osseuse est apparue contre-indiquée. La confrontation des éléments cliniques et radiologiques avec les exigences occluso-fonctionnelles ainsi qu'esthétiques a permis d'établir un plan de traitement implanto-prothétique. Les étapes chirurgicales et prothétiques planifiées ont été expliquées au patient. En premier lieu, il a été informé de la nécessité de réaliser une greffe osseuse autologue en onlay, des avantages et des inconvénients inhérents à ce choix thérapeutique ainsi que des risques liés à l'intervention. Le prélèvement du greffon a été prévu en zone rétromolaire au niveau de la dent de sagesse 48 incluse, dont l'avulsion s'avérait indiquée dans le même temps opératoire.

Le consentement du patient a été recueilli et une prémédication débutant 3 jours avant l'intervention a été prescrite (amoxicilline : 1 g matin et soir pendant 10 jours, corticoïdes : 1 mg/kg/j pendant 5 jours, antalgiques et bains de bouche).

L'examen CBCT réalisé initialement a permis de déterminer le déficit osseux intéressant le site de la dent n^o 13, le volume osseux disponible au niveau du site de prélèvement ainsi que la situation de la dent de sagesse (zone rétromolaire inférieure droite), tout en mettant en évidence la structure anatomique noble à préserver (le nerf alvéolaire inférieur).

Première étape : greffe osseuse autologue

L'intervention a débuté par des injections d'anesthésique (articaïne adrénalinée à 1/100 000) au niveau de la ligne muco-gingivale et en palatin de 13.

Après l'incision intrasulculaire effectuée des dents n^o 11 à 15 avec une décharge vestibulaire en regard de la dent n^o 11, un lambeau de pleine épaisseur a été élevé jusqu'à obtenir une parfaite exposition du site receveur. La zone à greffer a été ruginée et inspectée minutieusement afin que le site présente une surface strictement osseuse (^fig. 3).

Après anesthésie locale dans la zone rétromolaire, un lambeau muco-périosté a été récliné après incision intrasulculaire s'étendant de la 45 à la 47 avec une large contre-incision distale le long de la branche montante de la mandibule. Cela a permis une exposition importante et directe du site de prélèvement du bloc osseux. Ses dimensions ont été déterminées après mesure du défaut osseux maxillaire. Les ostéotomies ont été réalisées à l'aide d'inserts montés sur pièce à main de piézochirurgie sous irrigation abondante. L'ostéotomie crestale a été suivie des ostéotomies antérieure, postérieure et basale, déterminant la taille du greffon. Le prélèvement du bloc cortico-spongieux a été effectué à l'aide d'ostéotomes droits ou courbes qui ont été frappés pour obtenir une fracture en bois vert. Le prélèvement du greffon a offert un accès direct à la dent de sagesse incluse, qui a été avulsée simultanément (^fig. 4).

Le greffon a été conservé dans une cupule remplie de sérum physiologique.

Le site de prélèvement a été refermé de façon hermétique après hémostase à l'aide de sutures résorbables (Vicryl® 3.0, Ethicon).

Le greffon a été ajusté à l'aide d'instruments rotatifs, pour l'adapter avec précision au relief du site receveur. Son immobilisation a été obtenue à l'aide de 2 vis d'ostéosynthèse (de 1,6 mm de diamètre) (^fig. 5). Les bords ont ensuite été régularisés à l'aide d'une fraise boule montée sur pièce à main avec irrigation continue pour éviter les déchirures du lambeau lors de la fermeture ou de la cicatrisation.

Les reliquats du greffon ont été concassés au broyeur d'os et les copeaux obtenus ont été insérés dans les espaces interosseux autour du greffon et des vis. Des particules de xénogreffe bovine (Bio-Oss®, Geistlich) ont complété le comblement et recouvert le greffon (^fig. 6).

Une membrane (Bio-Gide®, Geistlich) a été apposée sur l'augmentation et le périoste a été disséqué pour obtenir la laxité nécessaire au repositionnement sans tension du lambeau.

Le site a été fermé après vérification de l'hémostase à l'aide de fil résorbable (Vicryl® 3.0, Ethicon) par une succession de points profonds et superficiels (^fig. 7).

Lors du contrôle postopératoire et de l'ablation des fils effectués 10 jours plus tard, le patient a décrit des suites simples.

Deuxième étape : Réévaluation et pose de l'implant

Huit mois après l'intervention (le patient étant parti à l'étranger), l'examen clinique a révélé une cicatrisation satisfaisante des tissus mous. Le contrôle radiologique par CBCT (^fig. 8) et la planification effectuée à l'aide du logiciel SimPlant® (^fig. 9) ont mis en évidence le gain osseux apporté par la greffe.

Il a été décidé, lors de la mise en place de l'implant, de compléter le volume de tissus durs obtenu par l'adjonction de granules fines de xénogreffe bovine et de combler les orifices des vis d'ostéosynthèse, cela afin de limiter la résorption consécutive à l'élévation du lambeau (^fig. 10 à ¹²). Cette augmentation a été doublée d'une greffe de conjonctif afin d'améliorer l'épaisseur de muqueuse péri-implantaire (amélioration du biotype gingival) et de replacer la ligne muco-gingivale dans sa position initiale.

La prémédication a comporté de l'amoxicilline (2 g/j), du paracétamol en cas de douleur et de la chlorhexidine pour bains de bouche.

Après anesthésie locale, un lambeau de pleine épaisseur a permis d'exposer les 2 vis d'ostéosynthèse (^fig. 12) et d'observer la bonne intégration du greffon. L'incision crestale et les 2 incisions de décharge ont été réalisées à distance des collets des dents et des papilles afin de diminuer le risque de récession gingivale (^fig. 11). Les bords du lambeau ont été incisés en biseau externe afin d'assurer un meilleur repositionnement des berges après la greffe de conjonctif. Ce type d'incision devait assurer un meilleur fondu tissulaire cicatriciel et prévenir l'apparition de cicatrices en augmentant la surface conjonctive d'affrontement des berges.

Après retrait des vis d'ostéosynthèse, la configuration osseuse obtenue grâce à la greffe a permis le positionnement optimal d'un implant (3,75/11,5 mm, Zimmer Biomet®) en termes de situation, d'axe et d'émergence. L'axe de forage a été contrôlé à l'aide de tiges guides lors des ostéotomies successives (^fig. 13 à ¹⁵) et le positionnement a été vérifié grâce à une radiographie rétroalvéolaire peropératoire. L'implant a été inséré au contre-angle dynamométrique réglé à 40 Ncm (^fig. 16).

Devant la bonne stabilité primaire, un pilier de cicatrisation évasé de forme conique a été mis en place. La forme de ce pilier a été choisie pour guider la maturation des tissus mous, assurer un sertissage muqueux péri-implantaire accru et favoriser l'émergence d'un modelé papillaire. La constriction progressive du pilier a permis de stabiliser la greffe de tissu conjonctif enfouie, suturée autour de son col.

Une surcorrection du volume osseux crestal vestibulaire a été accomplie à l'aide d'un mélange d'os récolté lors du forage et de granules d'hydroxyapatite bovine (^fig. 17). L'orifice des vis d'ostéosynthèse a été comblé à l'aide de ce même mélange (^fig. 18).

Après anesthésie locale palatine, un greffon de conjonctif de 2 mm d'épaisseur a été prélevé au niveau du palais à distance du site opératoire par une technique d'incision unique (^fig. 19). Ce prélèvement (^fig. 20) a été suturé à l'aide d'un fil résorbable 5.0 autour du pilier de cicatrisation dont la forme évasée a favorisé son plaquage en direction du col (^fig. 21). Le matériau constitué du mélange d'os autogène et d'hydroxyapatite a été insinué entre le col implantaire et le conjonctif enfoui, celui-ci jouant alors le rôle de membrane.

Le lambeau d'accès a été repositionné plus apicalement, dans la position initiale de la ligne muco-gingivale, et le site a été suturé sans tension à l'aide d'un fil de polypropylène monofilament 6.0. Au niveau palatin, le site du prélèvement muqueux a été suturé à l'aide d'un fil tressé Vicryl 5.0 résorbable (^fig. 22).

Les suites opératoires se sont révélées simples et 8 jours plus tard, lors de la consultation de contrôle et d'ablation des fils, la cicatrisation des tissus mous a été jugée satisfaisante (^fig. 23 et ²⁴).

Troisième étape : prothétique

Quatre mois après l'intervention, l'ostéo-intégration de l'implant a été contrôlée cliniquement et radiologiquement. Un transfert d'empreinte a été transvissé sur l'implant pour réaliser une empreinte de situation (^fig. 25) et concevoir une dent provisoire.

La dent provisoire, adaptée progressivement, a permis de modeler les tissus mous périphériques et de préformer les papilles (^fig. 26).

Après obtention du modelé muqueux péri-implantaire souhaité, une empreinte a été conduite selon la technique de Hinds ^[25^] afin d'enregistrer la position de l'implant et la conformation des tissus mous. L'utilisation d'un transfert d'empreinte emporté, personnalisé selon l'émergence muqueuse modelée par la dent provisoire, a limité le risque d'affaissement des tissus mous consécutif à la dépose de la temporisation. L'empreinte à ciel ouvert qui en a découlé a permis de reproduire fidèlement les contours muqueux péri-implantaires sur le maître modèle. La prothèse a été réalisée sous la forme d'une couronne céramo-métallique à sceller sur un pilier en titane transvissé conçu par CFAO, pour reproduire la fonction canine, essayée et réglée selon les conditions occluso-fonctionnelles requises avant d'être mise en place puis contrôlée au bout de 3 et 6 mois (^fig. 27 à ²⁹).

DISCUSSION

Les greffes osseuses autologues offrent de nombreux avantages histologiques, physiologiques et chirurgicaux. Elles présentent une bonne intégration au niveau du site receveur et une faible résorption ^[8-11^]. Il est néanmoins nécessaire de prendre en compte la quantité d'os disponible et l'importance de l'atrophie. Les risques liés à la chirurgie d'un prélèvement ramique sont faibles, notamment si l'anatomie de la zone et les structures nobles ont bien été repérées (nerf alvéolaire inférieur, artère faciale, racines des molaires mandibulaires) ^[26^]. L'accès facile du site de prélèvement sous anesthésie locale et la bonne prédictibilité du résultat expliquent la bonne acceptation de ce type d'intervention. Avec le prélèvement symphysaire, la greffe osseuse autologue ramique demeure la référence en matière de reconstruction osseuse unitaire.

Aujourd'hui, les considérations esthétiques sont essentielles dans la réussite d'une thérapeutique implanto-prothétique, en particulier en secteur antérieur. C'est pourquoi le tracé et la forme du lambeau doivent être effectués de manière judicieuse lors du second temps opératoire consacré à la mise en place de l'implant. En effet, les incisions de décharge se font à distance du collet des dents adjacentes ainsi que des papilles afin d'éviter les récessions gingivales et de préserver le modelé papillaire. Dans le même temps, la greffe de conjonctif enfouie permet d'optimiser le biotype gingival et rétablit la ligne muco-gingivale à sa position initiale. Bianchi ^[27^] et Zucchelli ^[28^] ont rapporté l'importance d'une hauteur et d'une épaisseur de tissus mous satisfaisantes, garantes d'un résultat esthétique ainsi que fonctionnel. Cette intervention au niveau des tissus mous aurait également une grande influence sur la stabilité du niveau osseux péri-implantaire ^[29^], même si aucune étude ne semble montrer cette influence à long terme ^[30^].

L'incision biseautée et les microsutures non résorbables sont indiquées dans le but commun de préserver et de respecter la vascularisation nécessaire à la bonne intégration du greffon ainsi qu'à une cicatrisation discrète du lambeau ^[31^].

Enfin, les récentes études et l'expérience clinique semblent montrer qu'il existe une ostéolyse superficielle du greffon à chaque fois qu'un lambeau est élevé ^[12, 14, 15^], notamment lors de la dépose des vis d'ostéosynthèse et de la mise en place de l'implant. Cette résorption peut être contenue par l'ajout d'un substitut osseux peu résorbable ^[32^] appliqué à la surface du greffon initialement puis lors du second temps opératoire. Associer un bloc autologue à un biomatériau osseux à résorption lente et à une membrane collagénique en double couche permet de réduire la perte de volume ^[16^].

Conclusion

Le cas clinique présenté illustre les avancées actuelles en termes de rétablissement des conditions tissulaires optimales concernant une restauration implanto-prothétique unitaire.

L'os autologue permet une reconstruction du site concerné par apport de tissus durs, et ce avec une bonne prédictibilité dans le cadre des augmentations osseuses pré-implantaires du maxillaire. En complément, une gestion des tissus gingivaux péri-implantaires doit renforcer les conditions de la réussite esthétique et fonctionnelle attendue.

Le protocole présenté ici permet de limiter la résorption inhérente aux procédures de greffes osseuses, écueil principal à la stabilisation du niveau osseux péri-implantaire. Particulièrement dans les sites de restauration esthétique, la pérennité du niveau gingival périprothétique n'est possible que grâce à la qualité des tissus mous et à un niveau osseux stable dans le temps.

• Retrouvez les références bibliographiques sur notre site : editionscdp.fr/implant93-dufour

Nota

Plusieurs praticiens ont contribué conjointement à la réalisation de ce cas clinique : le Dr Omar Razouk, spécialiste en chirurgie orale, a effectué la chirurgie pré-implantaire et le Dr Emmanuel Gouët a réalisé les étapes implanto-prothétiques.

Remerciements

Laboratoire Dual Ceram, 37, rue Louise-Weiss, 75013 Paris.

Gilles Dufour
Docteur en médecine (Paris)
Spécialité en chirurgie orale
Assistant hospitalier Centre hospitalier intercommunal de Villeneuve-Saint-Georges

Emmanuel Gouët
Docteur en chirurgie dentaire (Paris V)
DUICP (Paris)
Exercice limité à l'implantologie et à la parodontologie

Gilles Dufour ne déclare pas de conflit d'intérêts par rapport aux marques citées dans cet article. Emmanuel Gouët déclare participer à des formations pour le compte de la société Zimmer Biomet, ne déclare pas de conflit d'intérêts avec les autres marques citées.