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Implant n° 1 du 01/02/2017

 

Régénération osseuse guidée péri-implantaire avec les nouvelles barrières matricielles GUIDOR® : à propos de 4 cas cliniques

DOSSIER CLINIQUE

C. Molé / J.-P. Gardella  

Résumé

C'est sur le concept original de la régénération tissulaire guidée, fondée sur la compétition cellulaire pour une régénération ad integrum du système d'attache autour de la dent, que celui de la régénération osseuse guidée est né. Son objectif était axé plus spécifiquement sur la formation de nouvel os grâce à l'occlusion adéquate d'une « barrière » empêchant l'invagination du tissu conjonctif environnant dans le défaut osseux à régénérer.

Un exposé de quatre cas traités avec les matrices GUIDOR® vient étayer les techniques chirurgicales et résultats cliniques qu'il est aujourd'hui possible de proposer et d'obtenir dans le contexte d'une augmentation osseuse péri-implantaire par régénération osseuse guidée.

Summary

Guided Bone Regeneration with new GUIDOR Matrix Barrier: about 4 clinical cases.

Guided bone regeneration was born from the original concept of guided tissue regeneration, which is based on cell competition and an ad integrum new attachment around the tooth. More specifically the objective is new bone formation due to the occlusivity of an adequate barrier thus avoiding the invagination of the surrounding connective tissue into the bony defect to be regenerated. A four-case presentation treated with the use of a GUIDOR® matrix barrier supports the surgical techniques and results showing that it is possible today, to obtain peri-implant bone augmentation using guided bone regeneration.

Key words

guided bone regeneration, resorbable membrane, bone augmentation around implants

Une perte de volume alvéolaire est toujours à attendre après une avulsion dentaire, même lorsque les dents présentent un ancrage osseux intact, en particulier en vestibulaire [].

Ainsi, si l'implant est posé dans son contexte chirurgico-prothétique idéal, il arrive souvent que quelques spires soient exposées. Le soutien mésial et distal est bien souvent suffisant pour supporter la charge mécanique et fonctionnelle qui sera reçue après restauration prothétique. En revanche, un défaut qualitatif et quantitatif des tissus vestibulaires pourra parfois fragiliser la résistance tissulaire attendue à long terme. Ce défaut vestibulaire amoindrira sans aucun doute, à court terme, l'intégration esthétique de toute restauration prothétique implanto-portée sus-jacente et, à moyen terme, la résistance à l'apparition de mucosite ou de péri-implantite.

En se fondant sur les données disponibles à long terme sur les implants ostéo-intégrés avec exposition de spires, le recouvrement complet de ces spires par de l'os doit donc toujours être un impératif en implantologie [].

Pour de nombreuses disciplines chirurgicales, la recherche du contrôle et de l'optimisation de la cicatrisation est un des objectifs les plus ambitieux de ces dernières années [].

La régénération tissulaire guidée (RTG) a été introduite aux États-Unis dans le milieu des années 1980 et est rapidement devenue un composant essentiel de l'arsenal thérapeutique des cliniciens parodontistes []. Son concept cicatriciel a évolué par la suite vers la régénération osseuse guidée (ROG), en vue d'une restitution du tissu à régénérer limitée seulement à l'os autour des implants dentaires et non à un système d'attache fonctionnel complet autour des dents (os et desmodonte) comme en régénération tissulaire guidée.

L'imagerie 3D et son exploitation numérique à partir d'algorithmes sophistiqués de traitement des surfaces complexes permettent aujourd'hui de connaître précisément les conditions osseuses préopératoires que le clinicien va rencontrer au cours de son acte implantaire []. Le déficit osseux constaté va indiquer et légitimer la ou les procédures d'augmentation pré-implantaire ou péri-implantaire à conduire chirurgicalement [].

La pose d'implants dans des conditions osseuses dégradées ou inadéquates (comme en postavulsionnel immédiat par exemple) est parfois possible sans la mise en place de matériau ou de membrane pour fermer le hiatus péri-implantaire et peut conduire à un succès clinique. Toutefois, il a été démontré histologiquement qu'à partir d'un espace libre supérieur à 1,5 mm, il s'établit, en fermeture primaire, un tissu conjonctif qui colonise la surface de l'implant et qui bloque le développement osseux [].

Certaines études, dont des méta-analyses [], ont montré que la stabilité implantaire et le taux de survie implantaire pouvaient être obtenus d'une façon comparable au sein d'un os alvéolaire originel et d'un os régénéré à partir de différentes techniques de greffe ou de recours à des substituts osseux.

La régénération osseuse guidée est aujourd'hui indiquée pour le traitement des déhiscences et fenestrations selon deux types de protocoles [] :

– en ayant recours à des membranes résorbables utilisées avec des copeaux d'os autologue ou des substituts osseux ;

– en ayant recours à des membranes non résorbables utilisées avec des copeaux d'os autologue ou des substituts osseux.

La biocompatibilité des matériaux entrant dans la composition des membranes de régénération osseuse guidée doit être corrélée à des notions de sécurité du patient, de réponse immunologique et de possibilités d'ostéogenèse et d'intégration tissulaire. Le succès thérapeutique demeure, lui, sous la dépendance de la maîtrise du risque d'infection, potentialisé par l'utilisation d'une membrane de plus ou moins grande étendue [].

L'occlusion cellulaire, garante d'une bonne régénération osseuse, est à mettre en exergue d'une structure adaptée de la membrane, d'une faculté de transferts temporaires de nutriments aux tissus protégés sous-jacents et de protection bactérienne de l'espace de régénération [].

Les membranes non résorbables, bien que particulièrement efficaces en termes de quantité et de stabilité du tissu osseux néoformé [], présentent des inconvénients incluant la nécessité d'une réouverture pour leur dépose, avec un risque de traumatisme ou d'infection du tissu ostéoïde immature. Par ailleurs, leur fonction de « nutriment » étant très limitée pour les tissus qui les entourent, les risques de complications par réouverture de la plaie et d'exposition du biomatériau sont très nettement augmentés [].

En régénération osseuse guidée, il est important d'utiliser un mainteneur d'espace approprié pour soutenir la membrane, bien que celle-ci puisse cependant être utilisée sans matériau dans les cas où la morphologie du défaut est très favorable, c'est-à-dire dans les défauts étroits et concaves à l'intérieur de contours osseux saillants.

La capacité de pouvoir créer et maintenir cet espace sous la membrane est une des conditions du succès de ces traitements. Il existe de nombreuses techniques d'espacement (rigidité spontanée de la membrane, biomatériaux, coagulum osseux autologue, microvis, sutures, etc.). Toutefois, il faut prendre garde à ne pas recourir à des artifices surajoutant des facteurs de risque à ces traitements régénérateurs déjà difficiles.

La matrice biorésorbable GUIDOR® (GUIDOR® bioresorbable matrix barrier) a été conçue selon les cinq critères d'une membrane de régénération qui sont l'intégration tissulaire, la sélection cellulaire par exclusion, le maintien de l'espace, la biocompatibilité et la gestion clinique adaptée pour des résultats prévisibles []. Véritable barrière matricielle plus que simple membrane, elle se fonde sur un concept d'intégration guidée des tissus mous (fonction matrice) tout en maintenant une très bonne occlusion (fonction barrière) pendant la cicatrisation initiale, avant de se résorber ensuite progressivement, évitant ainsi une réintervention pour le retrait du matériau.

Cette membrane, à 100 % synthétique, est disponible en deux configurations pour la régénération osseuse guidée, dont l'utilisation est validée par plusieurs articles scientifiques et rapports de cas [-].

Dans les restaurations du secteur antérieur, le placement d'implants dentaires est souvent un défi pour les cliniciens en raison de la demande esthétique des patients qui espèrent toujours recouvrer leur anatomie d'origine et préexistante []. La régénération osseuse guidée est aujourd'hui une des techniques de choix prédictibles, en vue de l'augmentation péri-implantaire nécessaire à conduire pour une bonne intégration esthétique finale du traitement prothétique.

Pour la restauration des secteurs postérieurs fortement résorbés, elle constitue là aussi un réel défi face aux limitations anatomiques et aux difficultés techniques [].

Rappelons que les principes biomécaniques issus de la prothèse dentaire conventionnelle doivent le plus souvent guider la position implantaire afin de respecter un axe d'implantation et un profil d'émergence optimaux []. Dans ce sens, la régénération osseuse guidée pré-implantaire ou péri-implantaire offre des possibilités de positionnement le plus favorable de chaque fixture implantaire, selon des critères prothétiques, au sein d'une enveloppe tissulaire stable.

Les traitements chirurgicaux des quatre cas cliniques exposés ici (fig. 1 à 38) ont été réalisés en pratique spécialisée libérale. Ils illustrent l'intégration des concepts de la régénération osseuse guidée avec le recours aux barrières matricielles GUIDOR®, pour des besoins d'augmentation ou de reconstruction osseuse péri-implantaires en situation unitaire ou plurale.

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Christian Molé
Docteur d'université en odontologie.
Ex-assistant en parodontologie et implantologie.
Spécialiste qualifié en chirurgie orale
Attaché au service de chirurgie maxillo-faciale et plastique
CHU de Nancy
57, avenue Foch,
54000 Nancy

Jean-Pierre Gardella
DU d'implantologie
DU de parodontologie
DU d'occlusodontie
DU d'odontologie médico-légale
131, avenue du Prado
13008 Marseille

LIENS D'INTÉRÊTS : les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

Cas clinique no 1 (C. Molé)

Patient de 57 ans, en bon état de santé générale, non fumeur.

Fig. 1 / La dent 14 a été avulsée il y a quelques mois par le praticien traitant en raison de récidives infectieuses apicales. On note un léger effondrement du volume crestal aux dépens de la corticale vestibulaire, mais une bonne préservation de la hauteur alvéolaire et un biotype plutôt épais avec gencive attachée kératinisée. Fig. 2 / L'imagerie médicale montre une insuffisance de curetage endo-alvéolaire avec persistance de deux dépassements de pâte endodontique, dont un débris situé au sein de la corticale vestibulaire en résorption partielle. Fig. 3 / Après exposition sous lambeau muco-périosté vestibulaire, un curetage alvéolaire minutieux est engagé. Il conduit à l'élimination complète de tous les tissus de granulation et des débris de matériau endodontique au sein des alvéoles non consolidées, vestibulaire et palatine. On note une volumineuse perforation de la corticale externe vestibulaire,en rapport avec l'alvéole non cicatrisée sous-jacente. Fig. 4 / L'implantation postavulsionnelle différée est pratiquée car le forage permet de retrouver un calage primaire multipode de la fixture. L'implant, positionné dans son axe idéal en situation légèrement infracrestale, reste visible en fond de fenestration alvéolaire vestibulaire. Fig. 5 / L'imagerie par cone beam exploitée par le logiciel SimPlant® est précise, permettant de prédire cette future situation anatomique en fin d'implantation. Elle permet d'optimiser la préparation d'un plateau technique adapté pour conduire efficacement une reconstruction chirurgicale péri-implantaire par régénération osseuse guidée. Fig. 6 / Des copeaux d'os autologue prélevés stérilement de façon extemporanée sont placés en comblement de la déhiscence latéro-implantaire vestibulaire et en apposition sur le rebord de la perte de substance crestale. Fig. 7 / La reconstruction osseuse péri-implantaire est protégée par la mise en place d'une barrière matricielle GUIDOR® (configuration P3), retaillée en fonction de l'anatomie du site pour qu'elle recouvre la totalité du défaut et le déborde sur plusieurs millimètres. La membrane reste à distance des berges muqueuses nécessaires à la réattache du lambeau. Elle est ici ancrée par des sutures apicales au périoste et sera plaquée en vestibulaire par une suture de type points de matelassier interne à point de départ palatin (Vicryl rapide 4.0). Fig. 8 / Les sutures superficielles (soie 4.0) terminent l'intervention pour solidariser sans tension excessive le lambeau vestibulaire aux berges distales et palatines. Fig. 9 / Un réentrée 5 mois plus tard permet d'objectiver la reconstruction intégrale de la table alvéolaire initialement dégradée. On note également qu'il persiste, à ce moment-là, une partie de la matrice GUIDOR® lentement résorbable, adsorbée sur la paroi interne et périostée du lambeau vestibulaire. L'implant bien ostéo-intégré est muni de son pilier de cicatrisation transgingival de mise en fonction. Fig. 10 / Résultat final. Cliché réalisé 5 mois après la restauration prothétique d'usage par couronne implantaire unitaire sur 14 (Dr Jacques Emery). Il est à noter que l'ensemble des procédures chirurgicales qui ont été engagées pour cette reconstruction n'ont entraîné aucune évolution défavorable sur la récession tissulaire marginale de la dent 13. Une convexité du profil crestal a été restaurée en 14 par l'effet de ROG, pour améliorer le rendu esthétique final (alors que le cliché de départ en fig. 1, montrait une concavité crestale vestibulaire.

Cas clinique no 2 (J.-P. Gardella)

Patiente de 48 ans, sans antécédents médicaux, non fumeuse.
Les 22 et 23 sont absentes et remplacées par une prothèse partielle amovible.

Fig. 11 / Le projet prothétique prévoit le remplacement de la 22 par un implant et la diminution de l'espace mésio-distal par assemblage d'une restauration pelliculaire sur la 24. Fig. 12 / La planification chirurgicale comprend l'installation de l'implant 22 et, simultanément, le traitement de reconstruction de la déhiscence vestibulaire. Fig. 13 / Afin de traiter le défaut par régénération osseuse guidée, en utilisant de l'os autogène combiné à de l'os particulaire allogénique, l'ostéotomie est menée avec un trépan dont le diamètre externe est inférieur à celui de l'implant choisi. Fig. 14 / L'implant est inséré avec une stabilité primaire de 35 Ncm. Les conditions d'auto-espacement sont ainsi réunies. La déhiscence ne concerne pas la portion la plus coronaire du site implanté. Fig. 15 / L'os autogène récupéré à l'aide du trépan puis fractionné est placé sur la surface de l'implant. L'os allogénique particulaire complète le comblement. La barrière matricielle a été au préalable immobilisée par 2 minivis dans la partie la plus apicale du site. Fig. 16 / La barrière matricielle est maintenant positionnée et immobilisée en crestal par une troisième minivis. On note que la combinaison d'os autogène et allogénique crée des conditions d'espacement idéales. Le lambeau est ensuite suturé sans tension grâce à une dissection en demi-épaisseur apicale. Fig. 17 / Vue comparative des cone beams préopératoire et postopératoire au bout de 6 mois : on note une reconstruction osseuse significative sur la face vestibulaire. Fig. 18 et 19 / Réentrée à 6 mois postopératoires avec mise en évidence de la reconstruction en vues vestibulaire et occlusale. La densité de la reconstruction ainsi que son volume apparaissent très satisfaisants. Fig. 20 / Restauration prothétique (Dr Olivia Audras) et contrôle radiographique à 1 an postopératoire. On notera que les 2 mini-vis apicales n'ont pas été déposées.

Cas clinique unitaire no 3 (J.-P. Gardella)

Patient de 55 ans, sans antécédents médicaux, non fumeur.

Fig. 21 / La 24 a été extraite 3 mois auparavant. Le patient est temporisé à l'aide d'un petit bridge cantilever ayant comme pilier la 25. Lors  de l'extraction de la 24, un implant a été installé en place de 26 (augmentation du volume osseux sous-sinusien par la technique de Summers). Le cliché radiographique confirme l'absence de mur osseux vestibulaire sur 6 à 7 mm. Fig. 22 / L'ostéotomie initiale (réalisée avec le foret de 2 mm) est conforme au positionnement idéal 3D de l'implant. L'implant est stabilisé à 40 Ncm. Une déhiscence de 6 mm est présente sur la face vestibulaire. Fig. 23 / La barrière matricielle est immobilisée à l'aide d'une minivis de fixation dans la portion apicale, puis repliée dans le vestibule. Des particules cortico-spongieuses sont utilisées comme espaceurs sur la face vestibulaire. La barrière matricielle est ensuite positionnée au-dessus du matériau de greffe. Sa stabilité palatine est assurée par une suture transmuqueuse. Fig. 24 / En vue occlusale, il est évident que le matériau de greffe épouse parfaitement les parois osseuses proximales au défaut. La barrière matricielle, portée à température corporelle et imbibée de sang, présente des propriétés plastiques qui permettent de l'adapter avec précision au site opératoire. Dans ce type de situation, l'implant est bien évidemment enfoui. Fig. 25 et 26 / Au bout de 6 mois, le deuxième temps chirurgical est réalisé : l'incision primaire est palatine, afin de déplacer du tissu kératinisé sur la face vestibulaire de l'implant. On compare aisément, sur les vues vestibulaire et occlusale, la qualité et la quantité de reconstruction : 3,5 mm d'os régénéré sont présents sur la face vestibulaire. Fig. 27 et 28 / Restauration prothétique (Dr Francis Tobianah) et contrôle radiographique à 1 an postopératoire.

Cas clinique plural no 4 (C. Molé)

Patiente de 54 ans en bon état de santé générale, non fumeuse.

Fig. 29 / Édentement postérieur libre mandibulaire gauche. Crête très étroite présentant peu de gencive kératinisée et un relief non uniforme. La dent 33 montre une récession tissulaire marginale vestibulaire associée à un déficit en gencive kératinisée, mais stable depuis plusieurs années dans un contexte exempt d'inflammation. Fig. 30 / Imagerie médicale 3D obtenue par cone beam, en reconstruction surfacique avec le logiciel de planification implantaire SimPlant®. La simulation préopératoire fait appel à des implants de petit diamètre qui, s'ils sont positionnés idéalement pour les futures reconstructions prothétiques, se retrouveront en situation de déficit osseux vestibulaire sur plusieurs spires. On note la proximité immédiate et sous-jacente du foramen mentonnier. Fig. 31 / Après forage alvéolaire sous guide chirurgical spécifique, les trois implants sont positionnés selon les données de la planification. Apparaissent la grande étroitesse intercorticale et les spires dénudées attendues des implants en vestibulaire. On note le maintien du lambeau lingual par une suture temporaire qui prévient les éventuels mouvements linguaux et contribue à l'asepsie locale en donnant une parfaite accessibilité au champ opératoire. Fig. 32 / Une greffe autologue particulaire est engagée à partir de l'os alvéolaire prélevé stérilement lors des forages implantaires. La matrice GUIDOR® (configuration P6) a été prédécoupée pour s'adapter sur le site opératoire et elle est insérée sous le lambeau lingual, à distance de tout contact avec la surface linguale. Fig. 33 / La barrière matricielle GUIDOR® est repliée en vestibulaire et positionnée jusqu'à recouvrir totalement la zone augmentée par greffe : elle est suturée au périoste apicalement (Vicryl 5.0) de façon à stabiliser parfaitement l'espace de régénération. Fig. 34 / Le lambeau vestibulaire est finalisé par une périostéotomie apicale pour le libérer en vue de sa mobilisation. Puis la fermeture superficielle est réalisée sans tension et en 2 plans avec une suture aux points de matelassier horizontaux (Vicryl 4.0 rapide) et une suture continue de type surjet croisé (soie 4.0). Fig. 35 / La réentrée est effectuée par un lambeau similaire au bout de 4 mois. Elle objective une augmentation et une régénération crestales péri-implantaires avec un tissu ostéoïde bien stabilisé, qui recouvre toutes les spires implantaires initialement dénudées en vestibulaire et qui épaissit durablement la crête. Fig. 36 / Les 3 implants bien ostéo-intégrés sont mis en fonction avec 3 piliers de cicatrisation transmuqueux. Le peu de gencive kératinisée est réparti de part et d'autre de la crête et des émergences implantaires. Fig. 37 / Reconstruction prothétique d'usage en place après 5 mois de fonction occlusale et masticatoire (Dr Jean-Yves Raguin). Les tissus péri-implantaires sont stables. Le contrôle de plaque est effectué dans de bonnes conditions et il n'y a pas d'inflammation locale. On ne note aucune aggravation de la récession tissulaire marginale de 33, toujours stable malgré les accès chirurgicaux de proximité. Fig. 38 / Suivi radiographique des implantations chirurgicales du secteur mandibulaire gauche, du stade initial jusqu'à la reconstruction prothétique. On note une parfaite stabilité verticale, notamment après 5 mois de mise en charge fonctionnelle et occlusale.