Greffe osseuse autogène en anneau avec pose d'implant simultanée, ou ring technique

La perte de l'organe dentaire est systématiquement suivie d'une fonte plus ou moins importante du procès alvéolaire ^[1, 2^]. Cette réduction volumique physiologique peut être aggravée par des processus infectieux à l'origine de l'avulsion dentaire.

Les greffes osseuses permettent de remédier à ces situations défavorables en recréant un volume osseux compatible avec un positionnement idéal de l'implant nécessaire à l'obtention d'une restauration dentaire implanto-portée non seulement fonctionnelle mais aussi esthétique. Mais la durée du traitement propre à ces techniques est souvent décourageante pour les patients.

La technique de greffe osseuse en anneau permet de réduire le nombre d'interventions et, donc, les durées de cicatrisation tout en assurant un résultat esthétique et reproductible.

Intérêt de l'autogreffe

Une greffe osseuse autologue se définit comme la transposition d'une pièce osseuse d'un site donneur intra-oral ou extra-oral à un site receveur du même organisme ^[3^].

L'os autologue est le seul matériau qui soit à la fois ostéo-inducteur, ostéoconducteur et ostéogénique, raison pour laquelle il est toujours considéré comme la référence en matière de reconstruction osseuse ^[4^]. Il contient de nombreux facteurs de croissance (Bone Morphogenic Protein [BMP], Transforming Growth Factor beta [TGF-b], Platelet Derived Growth Factor [PDGF], Fibroblast Growth Factor [FGF], etc.) qui seront libérés lors du remodelage du greffon et favoriseront sa revascularisation rapide ainsi que son intégration au site receveur.

Lorsque le greffon osseux est prélevé en intra-oral, seule option du chirurgien-dentiste, il est constitué d'os d'origine membraneuse, identique à celui du site receveur et dont la résorption postopératoire est moindre que pour les greffons d'origine enchondrale prélevés en extra-oral ^[5^].

Techniques de prélèvements et sites donneurs

Le chirurgien dispose d'instruments opératoires variés pour prélever un greffon autologue.

Les fraises à os montées sur contre-angle ou pièce à main produisent des coupes irrégulières et grossières accompagnées d'une perte non négligeable de matière osseuse ainsi que d'une importante élévation de température. Elles peuvent également léser les structures avoisinantes (nerfs, apex, tissus mous) et sont par conséquent tombées en désuétude.

La microscie (FRIOS MicroSaw, réf. 90-6741, Dentsply Sirona Implants), préconisée par Khoury ^[6^], permet des prélèvements osseux rapides, de grande étendue, avec peu de perte de matière ainsi qu'un risque limité de lésion des tissus mous du lambeau grâce à son carter de protection. Elle nécessite néanmoins une incision importante et ne permet pas de coupes à proximité d'obstacles anatomiques (paquets vasculo-nerveux intra-osseux, membrane de Scheider, apex).

Les scies oscillantes sont habituellement plus utilisées en chirurgie maxillo-faciale qu'en chirurgie dentaire.

L'utilisation du piézotome en chirurgie buccale a été décrite pour la première fois par Vercellotti en 2000 ^[7^]. Cet outil présente l'avantage de produire des coupes sélectives et précises, sans grand dégagement de chaleur, tout en préservant les tissus mous ^[8^].

Quel que soit l'outil utilisé pour le prélèvement du greffon, ce dernier devra être adapté morphologiquement au site receveur, ce qui est parfois compliqué et chronophage.

Les trépans dits concentriques ajustés, c'est-à-dire dont le diamètre interne de l'un correspond exactement au diamètre externe du précédent (^fig. 1 et ²), permettent de prélever facilement et rapidement des carottes osseuses de différentes tailles qui s'adaptent parfaitement à un site receveur calibré à l'aide du trépan de diamètre juste inférieur. Ces outils aux diamètres importants dégagent beaucoup de chaleur en rotation et doivent donc être utilisés à vitesse moyenne, sous forte irrigation et avec des mouvements de va-et-vient afin de limiter l'hyperthermie locale. Les greffons en bloc cortico-spongieux de forme cylindrique ainsi obtenus sont classiquement ostéosynthésés au site receveur à l'aide d'une vis d'ostéosynthèse centrale.

Particularités de la greffe en anneau

La technique de greffe par carottes osseuses prélevées à l'aide de trépans est utilisée depuis longtemps ^[9^] mais elle a été améliorée par Bernhard Giesenhagen (Melsugen, Allemagne) en 2004, qui a eu l'idée de remplacer extemporanément la vis d'ostéosynthèse centrale par l'implant. Ce dernier assure la stabilisation finale du greffon qui bénéficie déjà d'une stabilité primaire en raison de sa forme et de ses dimensions parfaitement adaptées au site receveur. Cette insertion en friction douce du greffon dans son logement calibré est qualifiée de press-fit par Giesenhagen. Le greffon osseux, au départ cylindrique, se réduit ainsi à un anneau.

L'immobilisation du greffon ainsi que sa parfaite congruence avec le site receveur, dont les espaces médullaires ont été ouverts par le trépan de calibration du site à reconstruire, influencent la qualité et la vitesse de sa revascularisation. Cette revascularisation rapide est essentielle à la survie de certains de ses éléments cellulaires. La puissance ostéogénique du bloc osseux est ainsi pleinement utilisée ^[6^].

La revascularisation d'un tel greffon de nature cortico-spongieuse diffère entre l'os cortical et l'os spongieux ^[10^].

Alors que la revascularisation de l'os spongieux greffé débute dans les heures qui suivent la greffe par des anastomoses entre les capillaires du greffon et de l'hôte permettant des échanges nutritifs importants, l'os cortical ne présente une bonne revascularisation superficielle qu'entre 10 et 21 jours ainsi qu'une revascularisation centrale du greffon entre 8 et 10 semaines après la greffe ^[11^]. Cette différence de vitesse de revascularisation est probablement liée au fait que l'angiogenèse peut se faire plus rapidement au sein des trabécules d'os spongieux qu'à travers l'os cortical qui ne contient que très peu d'artérioles permettant l'anastomose, nécessitant donc une résorption préalable de la partie corticale du greffon ^[12^]. Au cours de cette résorption, les facteurs de croissance piégés dans la phase minérale du greffon sont progressivement libérés, contribuant à la cicatrisation de la greffe.

Comme pour toute greffe osseuse autologue, la cicatrisation s'effectue en trois étapes ^[13^] :

– l'incorporation du greffon qui consiste en la mise en place progressive d'un néoréseau vasculaire ;

– la substitution du greffon par de l'os néoformé ;

– le remodelage de cet os néoformé.

Structurellement, ce greffon est idéal puisqu'il associe une partie corticale mécaniquement stable à une importante quantité d'os spongieux permettant une revascularisation rapide ^[14^].

Les principaux sites donneurs intrabuccaux des greffons osseux sont la ligne oblique externe, le trigone rétromolaire, la symphyse mentonnière, les crêtes osseuses édentées, la tubérosité maxillaire, la partie rétro-incisive du prémaxillaire, les exostoses, le site implantaire et l'épine nasale antérieure.

Dans le cas de défauts alvéolaires n'intéressant que les parois vestibulaire et palatine ou linguale, la greffe osseuse en anneau peut être traitée comme une reconstruction 3D, c'est-à-dire sous la forme d'un anneau cervical cortical ou cortico-spongieux stabilisé par l'implant servant de rempart occlusal à une reconstruction constituée d'os particulé, et elle permet alors l'expression maximale du potentiel cellulaire et des facteurs de croissance du greffon en raison de son mode de prélèvement ^[15^]. Cependant, plus généralement, elle requiert le prélèvement d'un anneau cortico-spongieux d'au moins 6 mm de diamètre dont la hauteur correspond au moins à celle du défaut à corriger. Par conséquent, les sites donneurs se limitent :

– au trigone rétromolaire lorsque son épaisseur et la hauteur osseuse supra-canalaire sont suffisantes, ce qui est assez rarement le cas ;

– à la symphyse mentonnière, dont l'os de type II ainsi que le volume permettent fréquemment d'obtenir 3 ou 4 greffons chez des patients dentés et jusqu'à 6 greffons chez des patients édentés. Ces prélèvements ont l'avantage d'être de consistance et de dimensions propices à cette technique. Souvent décrit à tort comme entraînant fréquemment d'importantes douleurs postopératoires ou des paresthésies labio-mentonnières, le prélèvement en symphyse est indiqué chaque fois qu'une greffe en bloc est prévue. Les éventuelles suites opératoires douloureuses ou les paresthésies labio-mentonnières sont dues à une approche chirurgicale non conforme ; en effet, la seule structure anatomique noble pouvant être lésée par un tel prélèvement, lorsque l'incision a été réalisée de manière adéquate, est le nerf incisif dont la seule fonction est l'innervation sensitive du groupe incisivo-canin. Sa lésion n'a pas de conséquences sur la vitalité des dents qu'il innerve ^[16^] ;

– à la partie rétro-incisive du palais qui, lorsque son volume est suffisant, permet de prélever des cylindres cortico-spongieux dont la partie corticale est de faible épaisseur et donc peu résistante, avec un risque de lésion des apex dentaires contigus non négligeable ;

– à la tubérosité maxillaire, dont la densité osseuse n'est que très rarement compatible avec cette technique.

Indications de la greffe en anneau

La greffe osseuse en anneau est indiquée pour :

– la reconstruction de défauts alvéolaires horizontaux ou verticaux ;

– l'augmentation verticale de zones édentées postérieures ;

– la stabilisation intrasinusienne d'implants posés lors d'un soulevé de sinus alors que la paroi osseuse crestale résiduelle est de faible épaisseur.

Quelle que soit l'indication, l'étendue de la reconstruction sera limitée par le nombre d'anneaux pouvant être prélevés et ne concernera donc que les défauts de petite ou moyenne étendue.

Analyse de la littérature médicale

La littérature médicale est essentiellement constituée de rapports de cas ^[17-19^] dont la plupart sont l'œuvre de Giesenhagen, à l'origine de la technique.

Deux études ^[20, 21^], réalisées respectivement sur 12 et 15 cas, présentent les résultats 6 et 4 mois après la réalisation des greffes en anneau avec implantations simultanées. La seconde complète les résultats initiaux par une évaluation du niveau osseux 4 à 6 mois après la pose des restaurations prothétiques. Toutes deux concluent à des gains de volume osseux moyen de l'ordre de 6 mm en hauteur et en épaisseur avec des résorptions par rapport au volume initialement greffé de l'ordre du millimètre et un taux de survie implantaire de 100 %.

Giesenhagen ^[22^] analyse les résultats de 25 greffes en anneaux réalisées sur 14 patients pour augmenter des secteurs mandibulaires atrophiés 5 ans après restaurations prothétiques et il obtient les résultats suivants :

– taux de survie implantaires, 100 % ;

– gain en hauteur moyen, 6,12 ± 0,47 mm ;

– résorption osseuse moyenne, 0,24 ± 0,48 mm.

Bien que ces études ne prennent pas en compte l'ensemble des paramètres ou que les mesures n'aient pas forcément été réalisées de manière standardisée, leurs résultats concordent, montrant ainsi qu'il est possible de disposer d'un protocole chirurgical efficace, simple et rapide, complémentaire de l'arsenal des techniques d'augmentation osseuses, greffes en bloc ou en boîte, ostéotomies segmentaires ou régénération osseuse guidée (ROG).

La technique étape par étape

Un patient de 28 ans, ASA 1, non fumeur, est adressé par un correspondant pour mise en place d'un implant afin de réaliser une prothèse unitaire supra-implantaire en remplacement de la 21 sujette à des abcès récidivants.

L'examen cone beam initial révèle un important foyer infectieux à l'apex de 21 avec lyse externe partielle de la racine, ainsi que l'absence complète de paroi alvéolaire vestibulaire (^fig. 3). Les dents adjacentes étant indemnes de caries et d'obturations, l'indication du remplacement de la 21 par un implant après reconstruction osseuse est pertinente.

Vu l'intégrité des septa mésial et distal, l'existence partielle de la paroi alvéolaire palatine, la largeur importante de l'os résiduel en apical dans le sens vestibulo-palatin et afin de réduire les délais de cicatrisation ainsi que le nombre d'interventions, il est décidé de réaliser une greffe autogène en anneau avec pose d'implant simultanée.

La symphyse mentonnière est évaluée sur les images issues de l'examen cone beam, ce qui confirme la possibilité de prélèvement d'un anneau cortico-spongieux (^fig. 4).

L'avulsion de la 21 est suivie d'un curetage minutieux de l'alvéole résiduelle et la temporisation est assurée par une prothèse adjointe partielle en résine, posée le jour même de l'extraction de la dent. La chirurgie de greffe avec pose simultanée de l'implant est programmée 8 semaines plus tard, laissant ainsi le temps à la cicatrisation muqueuse de s'opérer, ce qui permet d'intervenir sur des tissus mous de bonne qualité (^fig. 5 et ⁶) et facilite la couverture du site greffé.

Une incision crestale réalisée sur le site de 21 se poursuit en intrasulculaire, distalement jusqu'à la face distale de 23 et mésialement jusqu'à la face distale de 11, pour s'achever à cette extrémité par une décharge oblique.

Le lambeau est décollé en pleine épaisseur, dévoilant ainsi le site à reconstruire (^fig. 7), et l'espace mésio-distal est évalué à l'aide d'un trépan dont le diamètre externe est, dans ce cas, de 6 mm (^fig. 8).

À la mandibule, une incision de pleine épaisseur située à 3 mm des collets, qui s'étend de 35 à 45, permet l'accès à la symphyse tout en exposant les foramina mentonniers afin de protéger les rameaux nerveux (^fig. 9).

La zone de prélèvement se situe au moins à 3 mm des apex dentaires, du bord basilaire mandibulaire ainsi que des foramina mentonniers ^[23^].

Un premier forage à travers la corticale vestibulaire et la spongieuse est réalisé au centre de la zone de prélèvement à l'aide d'un pré-foret de 2 mm de diamètre (^fig. 10).

Un trépan de 7 mm de diamètre externe muni d'une tige guide centrale est utilisé. Son diamètre interne de 6 mm correspond à la distance mésio-distale évaluée au niveau du site receveur.

Il permet de situer la limite périphérique du site de prélèvement de l'anneau sur la corticale vestibulaire (^fig. 11 et ¹²).

L'ancillaire du système implantaire est utilisé pour amener le préforage de 2 mm au diamètre de l'implant à travers la corticale vestibulaire et la spongieuse mais en respectant la corticale linguale, ce qui constitue l'écueil majeur du prélèvement (^fig. 13). En effet, une fois la corticale vestibulaire passée, les forets et trépans progressent aisément à travers l'os spongieux. Une résistance tangible, ressentie au contact de la corticale linguale, signale la limite du forage.

Une fois l'ostéotomie implantaire achevée au centre du futur greffon, ce dernier est délimité de la symphyse dans le sens vestibulo-lingual à l'aide d'un trépan de même diamètre que celui qui a servi à marquer la corticale vestibulaire (^fig. 14), enfoncé jusqu'au contact de la corticale linguale (^fig. 15).

Un couteau à anneau (^fig. 16) introduit à travers l'ostéotomie centrale facilite le clivage du greffon de la corticale linguale. L'anneau cortico-spongieux ainsi obtenu (^fig. 17) est retiré du site donneur (^fig. 18) et stocké dans du sérum physiologique ou du sang.

Un trépan de diamètre juste inférieur à celui ayant servi à préparer le greffon, et de même diamètre que celui ayant été utilisé pour l'évaluation de la dimension mésio-distale du site receveur (dans ce cas de 6 mm de diamètre), adapte les cotes du site receveur à celles du greffon dans les sens mésio-distal, vestibulo-palatin et cervico-apical (^fig. 19 et ²⁰). Si la hauteur du greffon est inférieure à celle du défaut, le trépan de calibration du site receveur ne pénètre que sur la hauteur de l'anneau et ce dernier ne reconstitue que la partie cervicale de la crête. Les fragments et copeaux d'os résultant de cette opération sont récupérés et serviront à une augmentation périphérique sous forme particulée.

Le greffon est placé dans le site receveur (^fig. 21) et le logement apical de l'implant dans l'os basal résiduel est foré à travers l'ostéotomie centrale de l'anneau. L'implant est alors introduit au travers du greffon (^fig. 22 et ²³). Ses spires apicales l'ancrent dans l'os résiduel tandis que son col stabilise l'anneau. Les arêtes aiguës du greffon sont adoucies à la fraise (^fig. 24).

L'implant Ankylos® (Dentsply Implant) que Giesenhagen a utilisé pour réaliser ses premiers cas est particulièrement adapté à cette technique. En effet, ses spires apicales accentuées assurent son bon ancrage dans l'os basal tandis que son col aux parois parallèles sans spire n'entraîne pas la rotation du greffon lors de son insertion. La réduction du diamètre du pilier par rapport à la plateforme implantaire (concept de platform switching) autorise un positionnement subcrestal de l'implant afin d'anticiper l'inévitable résorption partielle que subit le greffon lors de son remodelage ^[24, 25^]. Ce système implantaire possède en outre des vis pour stabilisation de membranes dont l'extrémité filetée du corps se visse dans la vis de couverture de l'implant et dont la tête de 6 mm de diamètre est plus large que le diamètre de l'implant. La partie filetée du corps de vis pour stabilisation de membranes se prolonge par une partie lisse, de 1 ou 2 mm de longueur au choix, se terminant par la tête de vis (^fig. 25 et ²⁶). Cette dernière permet de plaquer l'anneau osseux sur son lit receveur et lui confère ainsi une stabilité supplémentaire.

Dans le cadre des interventions d'augmentation osseuse par transplantation de blocs ou régénération osseuse guidée, la fermeture de la plaie sans tension joue un rôle primordial dans la guérison de la greffe ^[6^]. En effet, l'exposition prématurée de l'os greffé, avec ou sans membrane, à des bactéries pathogènes ou des réactions inflammatoires entraîne généralement une diminution du gain attendu ^[26^]. La relaxation de la fibro-muqueuse palatine étant complexe, c'est le lambeau vestibulaire qui est disséqué (^fig. 27). L'inconvénient de cette technique réside dans le déplacement de la ligne de jonction muco-gingivale en direction coronaire qu'elle occasionne avec, pour corollaire, une réduction de la hauteur de gencive attachée vestibulaire.

Afin de limiter la fonte partielle du greffon, ce dernier est recouvert d'os bovin déprotéiné dont la résorption est lente, voire inexistante ^[27^] (^fig. 28).

Pour favoriser son ostéo-intégration, ce matériau xénogène est protégé par une membrane dont l'effet barrière assure l'ostéo-promotion en excluant de cette zone les cellules non ostéogéniques originaires des tissus mous en compétition avec les cellules ostéoprogénitrices ^[28^]. La membrane est fixée par la vis de membrane (^fig. 29).

La fermeture hermétique et sans tension des sites donneur et receveur est réalisée avec un fil monocryl 5.0 (^fig. 30 et ³¹).

On distingue nettement, sur le cliché rétroalvéolaire postopératoire, l'anneau osseux, dont la partie corticale est au niveau des septa adjacents, et la vis de membrane, distante de 2 mm du col implantaire, qui plaque l'anneau en direction apicale (^fig. 32).

Une semaine après l'intervention, la cicatrisation est normale (^fig. 33 et ³⁴).

Les sutures sont déposées 14 jours après la greffe. Trois semaines après le prélèvement, le site mandibulaire est bien cicatrisé (^fig. 35). Au maxillaire, la gencive présente une petite operculisation laissant apparaître une partie de la vis de membrane mais sans exposition de la membrane ni signe inflammatoire (^fig. 36).

Trois mois après la pose de l'implant, une bande de gencive kératinisée subsiste en travers de la vis de membrane sans signe clinique d'inflammation (^fig. 37). Les études sont contradictoires quant à l'influence d'un manchon cervical de gencive attachée sur la résistance biologique des tissus péri-implantaires ^[29, 30^], mais l'esthétique d'une reconstruction fixe implanto-portée au maxillaire antérieur dépend en partie de la présence de gencive kératinisée autour des implants ^[31^]. Afin de compenser la perte de gencive kératinisée résultant de la relaxation du lambeau vestibulaire nécessaire à la couverture muqueuse sans tension du site greffé, un lambeau pédiculé d'épaisseur partielle incluant la bande de gencive kératinisée barrant la vis de membrane est déplacé en direction vestibulaire et apicale ^[32^].

Un greffon conjonctif arciforme prélevé à la tubérosité maxillaire est interposé et suturé au niveau cervical vestibulaire entre le lambeau d'épaisseur partielle et son lit périosté receveur (^fig. 38).

L'avantage d'une mise en fonction par lambeau d'épaisseur partielle apicalisé réside dans l'absence de décollement du périoste, l'accès à la tête de l'implant se faisant par une simple operculisation, et par conséquent sans rupture de l'apport vasculaire périosté au greffon en voie de remodelage. La résorption partielle systématique qui résulte de la dénudation de l'os lors de la réalisation d'un lambeau de pleine épaisseur ^[33^] est ainsi évitée.

Douze jours plus tard, la cicatrisation muqueuse est bien avancée (^fig. 39) et les sutures sont déposées.

Quatre semaines après la réalisation du lambeau apicalisé la maturation gingivale se poursuit (^fig. 40 et ⁴¹). Une couronne provisoire est réalisée au fauteuil, à l'aide d'une coque préfabriquée en résine (^fig. 42 et ⁴³), pour le confort du patient mais également pour modeler la gencive avant la réalisation de la prothèse d'usage. Une réalisation préalable est également possible, souvent intéressante en termes de guidage des tissus mous lors de la chirurgie muco-gingivale.

Sur le cliché rétroalvéolaire (^fig. 44) réalisé après pose de la superstructure provisoire, le remodelage de la partie corticale du greffon est bien visible, validant le choix de l'utilisation d'un implant à connexion conique interne pouvant être posé en situation sous-crestale afin d'anticiper ce remodelage.

Le patient est alors réadressé au praticien référent afin que ce dernier réalise un pilier surmonté d'une couronne, l'ensemble étant en zircone.

Exemples et résultats en images

Remplacement d'une 45 chez un patient asthmatique de 68 ans en 2012

Remplacement d'une 24 chez un patient ASA 1 de 39 ans en 2013

Conclusion

Bien que des études cliniques à long terme soient encore nécessaires, les quelques résultats cliniques obtenus et rapportés par la littérature montrent que la ring technique, qui permet une reconstruction osseuse autogène avec pose d'implant simultanée, constitue une solution thérapeutique intéressante, complémentaire aux techniques de greffe osseuse conventionnelles.

Le prélèvement minimalement invasif du greffon ainsi que la préparation du site receveur avec des trépans concentriques ajustés facilitent et diminuent la durée du geste opératoire. Le nombre restreint d'interventions chirurgicales nécessaires à la réalisation du plan de traitement, permet de réduire les contraintes ainsi que les désagréments postopératoires subis par les patients.

Yann Spielmann
DUCCA, université Paris 7
17, rue Robert-Meyer
68200 Mulhouse

Georges Khoury
Responsable scientifique du DUCCA, université Paris 7
83, boulevard Exelmans
75016 Paris

les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

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