Gestion prothétique d'un échec implantaire dans le secteur antérieur

L'avulsion d'une dent entraîne inévitablement une résorption osseuse dans les sens vertical et horizontal au niveau du procès alvéolaire. Lorsque le remplacement de la dent par un implant est envisagé, il est impératif de prendre en compte le processus de résorption afin de préserver ou de reconstruire les tissus osseux et muqueux, et ce afin de favoriser l'intégration esthétique et fonctionnelle de la future restauration implanto-prothétique.

En cas d'échec de la gestion osseuse, l'implant risque de se trouver dans une position inadéquate pour la prothèse. Dans cette situation, plusieurs solutions se présentent au praticien : soit la dépose de l'implant accompagnée d'une nouvelle gestion tissulaire avant la pose d'un nouvel implant en meilleure position, soit une technique chirurgicale plus complexe qu'est la distraction, soit enfin une solution de compromis utilisant des artifices prothétiques de rattrapage. Cette décision est prise en concertation entre le chirurgien, le clinicien qui réalise de traitement prothétique et le patient.

Ce cas clinique présente un compromis prothétique réalisé à la suite d'un échec implantaire chez une patiente présentant un édentement antérieur et refusant une nouvelle intervention chirurgicale.

La composante esthétique est ici essentielle, particulièrement dans un contexte clinique de ligne du sourire haute.

Cas clinique

Anamnèse

La patiente est âgée de 19 ans, elle présente un antécédent d'agénésie de la dent 23 et d'anomalie de développement du type dens in dente en place de 22. À l'adolescence, une mésialisation orthodontique des dents 24 à 27 a permis de fermer partiellement l'espace secondaire à l'agénésie de 23, avec persistance d'un léger diastème en mésial de 24.

À l'âge de 17 ans, le dens in dente a été avulsé pour raisons infectieuses malgré plusieurs traitements endodontiques. Le caractère chronique de l'infection ainsi que la présence de fistules en regard de la dent avaient pour conséquence l'affaiblissement local du parodonte et la destruction progressive de la table osseuse vestibulaire. L'avulsion a été accompagnée d'une préservation alvéolaire avec comblement par un substitut osseux d'origine bovine (Bio-Oss®, Geistlich) associée à une greffe épithélio-conjonctive. Une prothèse amovible partielle de temporisation a été réalisée.

Après 6 mois de cicatrisation, le volume osseux résiduel a été insuffisant pour la mise en place d'un implant. Une greffe d'apposition autogène par prélèvement ramique a été réalisée. La prothèse muco-portée a été largement évidée en regard du site opéré pour ne pas exercer de contraintes sur le greffon. Au bout de 5 mois, après retrait des vis d'ostéo-intégration, une partie du greffon était mobile et a donc été déposée. Toutefois, l'insertion d'un implant Nobel Replace® PS 4,3 × 11,5 mm (Nobel Biocare) a tout de même été effectuée, associée à une technique de régénération osseuse guidée.

Lors des contrôles clinique et radiographique au bout de 6 mois, l'implant, ostéo-intégré, présentait une position trop apicale et un parodonte en regard toujours affaibli, nécessitant de réintervenir chirurgicalement avant tout passage à la phase prothétique.

Examen clinique

L'examen exobuccal révèle une asymétrie faciale associée à un sourire asymétrique (^fig. 1). Au sourire forcé, la lèvre inférieure ne suit pas le bord libre des dents maxillaires et découvre les dents mandibulaires. Concernant la lèvre supérieure, elle ne suit pas les collets des dents maxillaires dans le secteur 2. La ligne du sourire est haute dans ce secteur, ce qui entraîne un sourire gingival exposant la zone édentée.

L'examen endobuccal révèle :

– l'absence de 22, 23 et 14 (14 extraite pour raisons orthodontiques) ;

– un non-alignement des collets des dents de 13 à 24 ;

– un implant en place de 22 avec le col implantaire situé à 9 mm du collet de 21, en direction apicale ;

– un pilier de cicatrisation haut de 5 mm émergeant en muqueuse libre ;

– un parodonte cicatriciel autour de l'implant ;

– des concavités vestibulaire et crestale au niveau de 22 ;

– un espace laissé libre à la suite de l'extraction du dens in dente supérieur à celui occupé par la dent controlatérale (12) ;

– la persistance des papilles en distal de 21 et en mésial de 24.

Le cliché rétroalvéolaire montre une légère alvéolyse péri-implantaire représentant environ 2 spires.

Options thérapeutiques

Avec intervention chirurgicale

La première possibilité consisterait à déposer l'implant, à réaliser une nouvelle greffe osseuse d'apposition associée à une technique de conjonctif enfoui comblant les concavités vestibulaire et crestale et, enfin, à poser un nouvel implant.

La seconde possibilité serait de réaliser la distraction du bloc osseux péri-implantaire en direction coronaire ^[].

Sans intervention chirurgicale

Il conviendrait d'élaborer un compromis prothétique permettant la création d'un pilier supra-implantaire sur mesure, d'une gencive artificielle et d'une couronne céramo-céramique au niveau de 22. Cela serait associé à un comblement du diastème et à un maquillage de la prémolaire 24 en canine par l'intermédiaire d'une facette.

Décision thérapeutique

La patiente refusant toute nouvelle intervention chirurgicale, le compromis prothétique est retenu.

Réalisation prothétique

Lors de la première consultation, la patiente se plaint de l'aspect disgracieux de sa prothèse amovible partielle temporaire (^fig. 2). Il est donc important de la remotiver en confectionnant une nouvelle prothèse amovible partielle. À partir d'empreintes d'études, cette nouvelle prothèse en résine est conçue avec une dent 22 et de la fausse gencive acrylique, répondant à la demande esthétique de la patiente (^fig. 3 à ⁵).

Le plan de traitement est ensuite établi par l'équipe en charge de la prothèse et est validé par la patiente. Il s'agit de confectionner, dans le même temps, une prothèse fixée supra-implantaire avec une fausse gencive et une prothèse collée sur la dent 24. Ces éléments seront réalisés à l'aide de différentes céramiques.

Ainsi, après la mise en place du transfert sur l'implant et le contrôle radiographique (^fig. 6), une empreinte du type emportée, associant des élastomères siliconés polyvinylsiloxanes de viscosités différentes (Hydrorise® putty et light, Zhermack), est réalisée grâce à un porte-empreinte individuel (^fig. 7). Elle permet de transférer sur le modèle de travail la position exacte de l'implant ainsi que la situation des tissus mous environnants ^[] (^fig. 8).

Dans cette situation clinique où l'implant est très enfoui, une clé de repositionnement est fabriquée au laboratoire pour valider l'empreinte de situation implantaire et le modèle de travail réalisé (^fig. 9 à ¹¹).

Elle permet de contrôler la fiabilité de la précision du positionnement de l'analogue implantaire dans le modèle de travail avant de finaliser la réalisation prothétique ^[]. De plus, elle permet de valider la position du pilier supra-implantaire lors de son essayage en bouche. Puis un contrôle radiographique vient confirmer le contrôle clinique.

Dans le même temps, l'enregistrement des couleurs est réalisé pour les prothèses et la fausse gencive (^fig. 12 à ¹⁴) à l'aide des teintiers spécifiques (pour la gencive : IPS e.max® Ceram, teintier Gingiva, Ivoclar Vivadent et, pour les dents prothétiques : Toothguide 3D-Master®, Vita).

Au laboratoire, la préparation du modèle de travail et la mise en place de l'analogue ont permis au prothésiste de soulever un problème majeur dans la conception à envisager : la maquette simulant le pilier supra-implantaire mesure 17 mm (^fig. 15). La hauteur du pilier excédant l'épaisseur maximale des disques de fraisage communément utilisés, il est donc impossible de réaliser une infrastructure prothétique monolithique par conception et fabrication assistées par ordinateur (CFAO).

Après concertation entre le praticien, le prothésiste et la patiente, un compromis prothétique est de nouveau retenu. Il s'agit de réaliser le pilier, ou infrastructure prothétique, en deux composantes : la première partie de cette infrastructure anatomique supra-implantaire est réalisée en zircone sur laquelle s'agrégera une deuxième partie en céramique pressée IPS e.max® (disilicate de lithium). Cette dernière est confectionnée avec une fausse gencive attenante, également en IPS e.max® La suprastructure coronaire de cette 22 est constituée d'une prothèse collée en céramique IPS e.max® (^fig. 16 à ¹⁸).

Les caractérisations de la fausse gencive sont réalisées en céramique et en composite. Cette fausse gencive est une solution de remplacement de la chirurgie muco-gingivale pour combler les concavités crestale et vestibulaire inesthétiques ^[].

Dans le même temps, une facette en céramique IPS e.max® pour la dent 24 est conçue au laboratoire. Elle permet d'obtenir l'aspect, la forme et la teinte de la canine controlatérale et de combler le diastème en mésial de la prémolaire. Elle rend le sourire plus symétrique et esthétique (^fig. 19).

Après essayage en bouche, validations clinique et radiographique des différentes parties de l'infrastructure et de la suprastructure prothétique, les deux parties de l'infrastructure sont collées avec la colle Multilink® Automix (Ivoclar Vivadent) (^fig. 20 à ²²).

L'infrastructure monolithique qui en résulte est vissée avec un couple de serrage adapté (30 Ncm) sur l'implant, puis la suprastructure prothétique est scellée de façon temporaire. La facette est collée sur la dent 24 sans préparation amélaire préalable à l'aide d'un polymère de collage associé à un système adhésif amélo-dentinaire (Variolink® Esthetic, Ivoclar Vivadent) de teinte jaune sous champ opératoire étanche (^fig. 23 et ²⁴).

Des conseils d'hygiène bucco-dentaire sont donnés à la patiente à l'issue de la séance pour garantir une maintenance optimale de la prothèse : utilisation de moyens complémentaires au brossage (fil dentaire, brossette, hydropulseur). Une démonstration est faite en bouche pour un apprentissage facilité (^fig. 25 et ²⁶).

Une semaine plus tard, la couleur de la fausse gencive est modifiée directement en bouche à l'aide de composite à la demande de la patiente (^fig. 27). Puis la prothèse céramique est collée définitivement à l'aide du système Variolink® Esthetic de teinte transparente (^fig. 28 à ³³).

Discussion

Dans la pratique courante, il est habituel de définir le traitement implantaire en fonction du projet prothétique. Cela suppose que ce dernier soit établi et validé en amont de tout acte chirurgical. Dans le cas présenté, la patiente refusant toute nouvelle intervention chirurgicale, il a été nécessaire de s'adapter à cette situation pour concevoir la restauration prothétique ^[]. Ainsi, pour combler le manque de volume osseux et pour rattraper la position trop apicale de l'implant, le prothésiste aurait pu allonger la forme de la dent. Mais celle-ci aurait été trop longue et le sourire gingival de la patiente l'aurait dévoilée en totalité.

En outre, d'après Tarnow, si la position du point de contact est éloignée de plus de 5 mm de la crête osseuse, la papille interdentaire risque de disparaître en laissant apparaître des zones triangulaires noires disgracieuses. Ainsi, une couronne de trop grande taille ne pouvait représenter la solution de choix sur le plan esthétique ^{[, ]}. Le prothésiste a donc eu recours à la conception d'une gencive artificielle intégrée à la couronne unitaire supra-implantaire.

En venant compenser l'absence des tissus durs et mous chez la patiente traitée ici, cet artifice gingival représente une réelle solution pour remplacer la chirurgie ^{[, , ]}. Il présente également certains avantages par rapport à la chirurgie tels que le gain de temps, l'absence de douleur, le coût moindre et un résultat esthétique plus prévisible que la réponse osseuse et muqueuse consécutive à une greffe ^[].

Par ailleurs, l'emploi d'un même matériau pour la réalisation de la seconde partie de l'infrastructure, de la couronne et de la fausse gencive a permis une transition harmonieuse entre ces différents éléments. En effet, seule la teinte est modifiée entre la céramique dentaire et la céramique gingivale. Cependant, la céramique rose est une première étape pour reproduire la gencive de la patiente. Le faible choix des teintes gingivales et la difficulté de réalisation ne permettent généralement pas d'obtenir un mimétisme parfait avec le parodonte naturel. Pour améliorer la simulation esthétique gingivale, de la résine composite a été utilisée en complément de la céramique cosmétique ^[]. Ses propriétés optiques et son large choix de teintes assurent un très bon résultat esthétique. De plus, sur ce type de matériau, il est possible de réintervenir au fauteuil pour d'éventuels ajustements ou réparations, plus facilement que sur de la céramique cosmétique ^[].

Dans le cas clinique présenté ici, la ligne du sourire étant en position haute, il était particulièrement important de masquer la transition muqueuse-prothèse en se rapprochant le plus possible des caractérisations de la gencive naturelle. La gencive artificielle se devait donc de respecter les nombreux critères décrits dans le concept pink power (éviter la double papille, être convexe pour un nettoyage facilité, etc.) ^[]. Toutefois, l'inconvénient majeur de ce type de gencive artificielle est que l'hygiène quotidienne de l'ensemble de la prothèse s'avère complexe.

Lors de la décision du compromis prothétique prise avec le prothésiste pour envisager une conception tripartite de la prothèse, la question s'est posée de ne réaliser qu'un premier pilier en zircone anatomique puis une suprastructure incluant les autres éléments. Cela aurait réduit les étapes et les manipulations en bouche mais aurait rendu la réalisation au laboratoire plus complexe, particulièrement sur le plan esthétique. C'est pourquoi il a été décidé de fractionner la reconstitution prothétique en trois parties.

Par ailleurs, concernant le choix des matériaux, la première partie de cette infrastructure supra-implantaire, au contact du parodonte et de l'implant, est fabriquée en zircone. Ce matériau a été choisi car il présente de nombreux avantages : tout d'abord, son intérêt sur le plan esthétique qui, contrairement au pilier métallique, ne crée pas de coloration de la gencive par transparence ^[] ; son excellente biocompatibilité ensuite, avec une adhésion bactérienne précoce diminuée par rapport au titane ^[] ; enfin, son comportement mécanique favorable en termes de résistance aux contraintes masticatoires lui confère des propriétés biomécaniques très satisfaisantes ^{[, ]}.

Dans les cas de restauration antérieure comme celle présentée ici, la demande esthétique est maximale et les contraintes masticatoires compatibles avec l'utilisation de zircone, justifiant son indication dans l'élaboration prothétique ^[-].

La patiente présentait deux dents absentes (22 et 23) mais l'espace laissé libre était trop étroit pour leur remplacement. Par ailleurs, cet espace était plus large que l'espace occupé par la 12 controlatérale. Dans un souci d'esthétique et d'harmonie du sourire, la décision de maquiller la prémolaire en canine a permis de répondre à ces deux problématiques. La facette a rétabli la symétrie dans le sourire, fermé le diastème persistant et reproduit la couleur et la forme de la canine controlatérale.

Conclusion

Rétablir une architecture gingivale reste un défi quand l'implant, ostéo-intégré, est incorrectement positionné et que le patient refuse de faire appel de nouveau à la chirurgie. Dans cette situation, les techniques de réalisation de gencives artificielles en céramique ou en résine, qui permettent de remplacer les volumes disparus, font partie des modalités thérapeutiques judicieuses pour répondre au compromis thérapeutique nécessaire. Le praticien établit un projet prothétique idéal pour le patient et le prothésiste, grâce à sa maîtrise technique, le réalise. Dans les situations cliniques d'édentement dans le secteur antérieur, la composante psychologique prend une place importante dans ce projet. À ce titre, la réalisation d'une gencive artificielle prothétique contribue à l'intégration esthétique de la prothèse dans le sourire retrouvé et à la confiance en soi rendue au patient.

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Hélène Cool
Étudiante en 6^e année de chirurgie dentaire, faculté de Rennes 1

Hervé Plard
Docteur en chirurgie dentaire, ancien assistant hospitalo-universitaire, praticien attaché (sous-section prothèses)

Julien Lambert
Prothésiste dentaire

Victor Fau
Docteur en chirurgie orale, assistant hospitalo-universitaire (sous-section chirurgie buccale)

Jérémie Perrin
Docteur en chirurgie dentaire, ancien assistant hospitalo-universitaire, praticien attaché (sous-section prothèses)
Pôle d'odontologie et de chirurgie buccale
CHU – 2, place Pasteur – 35033 Rennes cedex 9

LIENS D'INTÉRÊTS : les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.