Maintien fonctionnel des tissus durs et mous dans une crête alvéolaire inclinée

S'adapter à la situation anatomique grâce à un implant à plate-forme inclinée

Le succès clinique et esthétique à long terme du traitement implantaire repose impérativement sur le maintien maximal des tissus durs et mous péri-implantaires. La résorption osseuse après la perte d'une dent dans la région postérieure peut être observée dans la direction aussi bien linguo-vestibulaire que mésio-distale. Dans les deux cas, une forme inclinée de la plate-forme implantaire, comme c'est le cas avec l'implant OsseoSpeed™ TX Profile (Dentsply Implants), est adaptée à cette situation anatomique puisqu'il a une forme inclinée.

L'objectif principal du traitement implantaire est d'obtenir des résultats fonctionnels et esthétiques durables avec un risque minimal, et ce sans complications. Toutefois, après l'extraction ou la perte d'une dent, on observe une résorption horizontale et verticale. La résorption horizontale commence par l'amincissement des parois alvéolaires externes. La résorption osseuse verticale est plus prononcée du côté vestibulaire que du côté lingual, ce qui entraîne une différence pouvant atteindre 2 mm entre les corticales osseuses linguales et vestibulaires ^[].

Plate-forme implantaire anatomique

En cas de perte osseuse, les implants de forme classique à plate-forme perpendiculaire au grand axe implantaire ne peuvent supporter que partiellement les structures péri-implantaires. Cela peut entraîner une décoloration gingivale vestibulaire au niveau cervical ou la résorption de l'os non soutenu (^fig. 1 et ²).

C'est pour éviter ces conséquences indésirables que les implants à plate-forme inclinée ou biseautée du type OsseoSpeed™ TX Profile ont été mis au point. Cet implant bénéficie des avancées techniques résumées dans le concept ASTRA TECH Implant System BioManagement Complex : état de surface OsseoSpeed, microspires cervicales MicroThread, connexion interne conique Conical Seal Design et architecture optimale de la jonction implant-pilier Connective Contour. La conception de cet implant permet de suivre les caractéristiques anatomiques de la crête alvéolaire et d'éviter ainsi les ajustements chirurgicaux de l'os crestal (^fig. 3).

Rétention périphérique de l'os marginal

La conception de l'implant OsseoSpeed TX Profile assure un maintien de l'os péri-implantaire, préservant ainsi le capital osseux et favorisant le développement de tissu mou péri-implantaire sain. Compte tenu de sa capacité de maintien osseux des côtés lingual, vestibulaire et proximal, ce type d'implant est indiqué pour les régions molaires présentant une crête osseuse inclinée du côté lingual.

L'importance du maintien du niveau osseux marginal a été montrée par Tarnow et al. ^[] qui ont mis en évidence que la présence ou l'absence d'une papille dépendait largement de la distance entre le niveau osseux et le point de contact proximal de la couronne. Une augmentation de la distance entre le point de contact et le niveau osseux compris entre 5 et 6 mm réduit la probabilité de présence de papille de près de 100 % à 56 %. Une résorption osseuse de 1 supplémentaire peut ainsi compromettre le développement de la papille interdentaire.

Le cas présenté montre que l'atrophie verticale et horizontale de la mâchoire ainsi que la disparition de la papille pourraient être stoppées grâce à l'utilisation d'un implant de forme inclinée type OsseoSpeed Profile.

Examen clinique et radiographique

Un examen tomodensitométrique à faisceau conique (CBCT, cone beam computed tomography) a servi de base à la planification du cas. Il montrait que la région 46 présentait une différence de niveau osseux d'environ 2 mm et une hauteur osseuse suffisante au-dessus du nerf alvéolaire inférieur. La largeur et la hauteur de la crête étaient suffisantes pour poser un implant de 4,5 mm de diamètre et de 13 mm de long. Les papilles interproximales, en distal de la dent 45 et en mésial de la dent 47, étaient réduites en taille. La dent 47 était cliniquement saine. La dent 45, qui avait fait l'objet d'un traitement endodontique, présentait une obturation vestibulaire défectueuse et une amélioration esthétique avec un matériau composite a été planifiée (^fig. 4 à ⁶).

Procédure chirurgicale

Après une incision crestale et intrasulculaire, un lambeau muco-périosté a été soulevé, révélant une crête inclinée. La préparation initiale du site implantaire a été effectuée à l'aide d'un guide chirurgical, conformément au protocole fourni par le fabricant. Pendant le forage pilote, l'alignement axial de l'implant a été contrôlé avec une jauge de parallélisme. La profondeur correcte de forage a été mesurée avec une jauge de profondeur contre les parois osseuses. L'insertion initiale de l'implant a été effectuée à l'aide d'un contre-angle. Toutefois, l'alignement final de la plate-forme implantaire a été réalisé manuellement à l'aide d'un instrument de pose spécifique. Cela a permis de positionner la plate-forme inclinée de l'implant au niveau osseux résiduel avec précision. L'os marginal entourant l'implant pouvait ainsi être maintenu de façon optimale. Après le placement du pilier de cicatrisation spécifique (pilier Uni, Dentsply Implants), les tissus mous ont été suturés (^fig. 7 et ⁸).

Il a été demandé à la patiente de consommer des aliments mous ou liquides et d'éviter de mastiquer sur l'implant. Au bout d'environ 4 mois, la muqueuse péri-implantaire était cicatrisée sans complications. Pendant la période de cicatrisation, les soins ont été effectués sur la dent 45 avec une résine composite de reconstitution, afin de préparer la future mise en place d'une couronne (^fig. 9 à ¹¹). Pour les besoins de la présentation de ce cas, une procédure de reprise a été effectuée pour évaluer l'os marginal après la période de cicatrisation osseuse. Non seulement il n'a pas été constaté d'accroissement de la déhiscence vestibulaire initialement présente mais une régénération osseuse était visible au niveau du col implantaire à ce niveau. Après la procédure de reprise chirurgicale, le pilier de cicatrisation a été remis en place et les tissus mous ont été suturés (^fig. 12 et ¹³).

Fabrication de la couronne

Le processus de réalisation de la restauration prothétique supra-implantaire a commencé 2 semaines plus tard (^fig. 14 et ¹⁵). L'implant OsseoSpeed TX Profile impose l'utilisation de composants prothétiques spécifiques. L'usage d'un pilier en titane est recommandé dans la région postérieure où la charge occlusale est forte et les exigences esthétiques minimes. Pour améliorer les résultats, un pilier en titane préfabriqué (pilier TiDesign Profile) a été modifié au laboratoire afin d'optimiser le profil d'émergence et la situation de la limite cervicale. Après scellement de la couronne céramo-métallique, tous les résidus de ciment ont été éliminés avec soin (^fig. 16 à ¹⁸).

Suivi

Des images cliniques et radiologiques ont été prises 1, 2 et 3 années après la pose de l'implant. Elles montrent les résultats cliniques positifs obtenus avec cet implant à plate-forme inclinée. Les caractéristiques d'interdépendance du complexe ASTRA TECH Implant System BioManagement Complex ainsi que la plate-forme inclinée ont permis de préserver les tissus péri-implantaires sur l'ensemble de la périphérie implantaire. Il n'a pas été observé de résorption osseuse et les niveaux osseux interproximal et vestibulaire sont restés stables au niveau de la plate-forme implantaire ^[]. En outre, des papilles interdentaires se sont développées en mésial ainsi qu'en distal et la présence d'une muqueuse kératinisée péri-implantaire a été constatée autour de la couronne prothétique supra-implantaire (^fig. 19 à ²⁴).

Discussion

Le critère de réussite d'un traitement implantaire réside dans le maintien du niveau osseux péri-implantaire. Son importance est significative sur le plan pronostique.

Conclusion

L'implant à plate-forme incliné OsseoSpeed TX Profile peut donner des résultats esthétiques et fonctionnels intéressants non seulement dans une zone esthétique mais également dans les situations de crêtes alvéolaires atrophiées, sans procédure préalable d'augmentation osseuse.

Bibliographie

• 1. Sanz M, Cecchinato D, Ferrus J, Pjetursson EB, Lang NP, Lindhe J. A prospective, randomized-controlled clinical trial to evaluate bone preservation using implants with different geometry placed into extraction sockets in the maxilla. Clin Oral Implants Res 2010;21:13-21.
• 2. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol 1992;63:995-996.
• 3. Noelken R, Donati M, Fiorellini J, Gellrich NC, Parker W, Wada K et al. Soft and hard tissue alterations around implants placed in an alveolar ridge with a sloped configuration. Clin Oral Implants Res 2014;25: 3-9.

Robert Nölken
Privat-docent
Exercice libéral (Lindau, Allemagne)
Université de Mayence (Allemagne)