Influence de la temporisation sur le résultat thérapeutique en prothèse unitaire implanto-portée

Face à un édentement unitaire encastré, qu'il soit postérieur ou antérieur, il a été démontré que si les conditions cliniques le permettaient, la couronne unitaire supportée par un implant correspondait à la situation thérapeutique la plus pertinente. D'après la revue systématique de Jung et al. en 2008, le taux de survie implantaire dans ces situations serait de 96 % à 5 ans ^[]. En secteur antérieur, la particularité réside dans le fait que les dents et parfois les tissus gingivaux sont visibles lors du sourire et lors des mimiques ^[]. C'est pourquoi, dans les cas de restaurations unitaires supra-implantaires antérieures, la problématique essentielle réside plus dans l'intégration esthétique ^[] de la restauration d'usage que dans l'amélioration des taux de survie. Cette intégration esthétique est conditionnée par le comportement des tissus mous autour de la restauration d'usage ^[]. Ce comportement des tissus mous est fortement corrélé à de nombreux facteurs anatomiques comme le biotype, et également à de multiples modalités chirurgicales. Cependant, la prévisibilité du résultat esthétique ne peut se résoudre aux seuls aspects chirurgicaux. En effet, même en respectant minutieusement les modalités d'un protocole chirurgical, la réalisation de la prothèse d'usage reste un défi esthétique. C'est pourquoi, en prothèse supra-implantaire comme en prothèse supra-dentaire, la gestion de la phase de temporisation est essentielle. Cette phase de temporisation peut être gérée par plusieurs options prothétiques ^[], notamment par une prothèse provisoire supra-implantaire scellée ou fixée. Celle-ci doit répondre, au-delà de la période la plus judicieuse pour la mettre en place, à des critères spécifiques de conception afin d'obtenir une intégration esthétique optimale. L'objectif de cette revue de la littérature scientifique est d'évaluer l'influence de la temporisation supra-implantaire sur le résultat thérapeutique dans les cas de restauration antérieure unitaire.

Matériel et Méthode

Une association de mots clés a été choisie. La stratégie de recherche de ces articles a été menée par informatique à l'aide de la base de données The National Library of Medicine (MEDLINE, PubMed). Le champ de recherche concernait uniquement les articles de revues indexées, rédigés exclusivement en anglais entre les années 2010 et 2015. Les articles retenus ont été des méta-analyses, des essais cliniques, des revues systématiques et des séries de cas. La stratégie de recherche est présentée dans le ^tableau 1.

Deux observateurs (MJC et LD) ont lu les titres et les résumés des articles obtenus après utilisation des filtres « articles rédigés en anglais, publiés dans les 5 dernières années, concernant uniquement les humains ». En fonction des critères d'inclusion et d'exclusion, ils ont retenu certains articles. La version intégrale des articles a été obtenue quand le résumé et le titre ne suffisaient pas à inclure ou à exclure l'article. En cas de désaccord sur la sélection d'un article, la relecture par un troisième observateur (OF) a permis d'établir la décision finale.

Résultats

Au total, 252 articles ont été identifiés dans la base de données. Quatre-vingt-douze articles ont été retenus après utilisation des filtres « articles rédigés en anglais, publiés dans les 5 dernières années, concernant uniquement les humains », puis 19 articles ont fait l'objet d'une sélection commune par les deux lecteurs indépendants (^fig. 1).

Sur les 73 articles exclus, 26 publications concernaient des études rétrospectives, des rapports d'un seul cas, des études pilotes ou in vitro, 19 articles visaient à comparer ou à valider un protocole chirurgical ou s'intéressaient à un autre domaine de la dentisterie, 17 articles ne concernaient pas un édentement maxillaire unitaire antérieur, 4 études cherchaient uniquement à démontrer l'efficacité d'un système commercial et 7 articles étaient purement descriptifs (^tableau 2).

Sur les 19 publications retenues, 9 articles étaient des études comparatives, 5 articles rapportaient les résultats de méta-analyses ou de revues systématiques et 5 articles concernaient des séries de cas (^{tableau 3}).

Les articles retenus pouvaient se classer en deux catégories: dans la première, 16 articles évaluaient le résultat thérapeutique en fonction de la chronologie de mise en place de la prothèse provisoire (mise en place immédiate, retardée ou conventionnelle) ^[-]. Dans la seconde catégorie, 1 article étudiait le résultat thérapeutique en fonction des modalités de conception de la prothèse transitoire ^[]. Enfin, 2 articles étudiaient les deux aspects de la question ^{[, ]}.

Sur les 19 articles sélectionnés, 5 articles présentaient un niveau de preuve de grade 1 selon les grades de recommandations publiés par l'ancienne Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes) (ses fonctions sont regroupées actuellement au sein de la Haute Autorité de santé), 6 articles présentaient un niveau de preuve de grade 3 et 8 articles présentaient un niveau de preuve de grade 2.

Discussion

À l'issue de cette revue de la littérature scientifique, il est difficile de statuer sur l'incidence de la temporisation en prothèse fixée unitaire supra-implantaire dans le résultat thérapeutique final.

Il apparaît que la littérature scientifique s'avère très limitée pour étayer le choix d'un protocole spécifique ou de modalités d'une conception prothétique par des arguments scientifiquement fondés.

Néanmoins, il est possible de souligner quelques notions importantes rapportées par les auteurs des publications retenues.

Influence sur l'ostéo-intégration implantaire

Concernant le taux de survie implantaire et le niveau de résorption osseuse autour des implants, les auteurs des publications retenues s'accordent à dire qu'il n'y a pas de différence significative entre une mise en charge immédiate de la prothèse provisoire et une mise en charge conventionnelle, indépendamment du moment de l'implantation ^{[, , , , ]}.

Cependant, le taux de complications semble plus fréquent avec la technique de mise en charge immédiate de la prothèse provisoire suivant une extraction implantation immédiate ^[] qu'avec les autres protocoles chirurgicaux/prothétiques.

Une mise en charge immédiate nécessite un prérequis fondamental qui réside dans la stabilité primaire. La majorité des auteurs rapporte une stabilité primaire minimum de 35 Ncm ^{[, , , ]}, sous réserve de l'absence de contraintes occlusales exercées par la prothèse provisoire en occlusion statique et lors des mouvements dynamiques. Selon Felice et al. ^[], cette stabilité primaire est plus facilement atteinte à la suite d'une extraction implantation immédiate que dans les cas de technique de préservation alvéolaire associée à une implantation retardée.

Selon Di Alberti et al. ^[], en appliquant un torque de 40 Ncm, l'implant pourrait supporter les contraintes occlusales transmises directement par la prothèse provisoire à la fois en statique et en cinématique. Cependant, même si cette étude est intéressante sur le plan clinique, elle présente des biais majeurs rendant difficile l'analyse de ces résultats.

Influence au niveau gingival péri-implantaire

Concernant le comportement des tissus mous péri-implantaires, deux critères sont systématiquement évalués: il s'agit du niveau papillaire et du contour gingival vestibulaire. Les résultats de ces études restent cependant très controversés.

Selon certains auteurs, une mise en charge immédiate de la prothèse provisoire suivant une implantation immédiate permettrait de mieux préserver l'architecture gingivale, alors que pour d'autres, une mise en charge immédiate suivant une implantation retardée serait une meilleure option pour obtenir un résultat esthétique satisfaisant.

En effet, Grandi et al. ^[] ont ainsi montré un taux de récession plus fréquemment observé avec les protocoles de mise en charge immédiate par le biais d'une prothèse provisoire supra-implantaire suivant une implantation immédiate qu'après une implantation différée. Néanmoins, il faut noter que cette étude ne tient pas compte du biotype parodontal des patients inclus.

À l'inverse, Raes et al. ^[] ont montré que le niveau de la gencive vestibulaire restait stable à 1 an postopératoire dans le groupe qui avait reçu une implantation immédiate suivie d'une mise en charge immédiate à l'aide d'une prothèse provisoire supra-implantaire. Contrairement à l'étude précédente, les patients traités par implantation immédiate bénéficiaient tous d'un biotype épais.

Cela est en accord avec la revue de littérature de Lin et al. ^[] qui mentionne que l'apparition de récessions est moindre quand la prothèse provisoire supra-implantaire est placée immédiatement après l'implantation.

Cabello et al. ^[] montrent que le biotype gingival influencerait très peu le comportement des tissus mous. En revanche, Kan et al. ^[] rapportent que le biotype gingival jouerait un rôle sur l'apparition des récessions gingivales mais n'influencerait pas le niveau papillaire.

Au sujet du niveau papillaire, Den Hartog et al. ^[] rendent compte d'un gain papillaire qui pourrait se produire jusqu'à 18 mois après la pose de la couronne prothétique d'usage. Kan et al. ^[] rendent également compte de cette régénération papillaire au bout de 4 ans avec la technique d'extraction implantation immédiate et mise en charge immédiate par une prothèse provisoire, en accord avec Cosyn et al. ^[]. Selon Benic et al. ^[], il n'y aurait aucune différence statistiquement significative à court terme en ce qui concerne le niveau papillaire en fonction de la chronologie de mise en charge.

Les multiples paramètres anatomiques et chirurgicaux en amont de la chaîne prothétique sont autant de biais à prendre en compte dans les résultats rapportés dans les articles retenus dans la revue de la littérature scientifique présentée dans ce travail.

En effet, concernant le protocole de chirurgie, Raes et al. ^[] rapportent des récessions plus fréquentes quand la chirurgie a été pratiquée avec un lambeau. Néanmoins, cela apparaît en contradiction avec l'étude contrôlée et randomisée de Bashutski et al. ^[] qui ne rapportent pas de différence significative en ce qui concerne l'évaluation des paramètres esthétiques en fonction d'une chirurgie avec ou sans lambeau.

Un autre paramètre indispensable pour l'obtention d'un contour gingival vestibulaire satisfaisant résiderait dans l'aménagement des tissus mous lors des différentes étapes chirurgicales. L'étude contrôlée et randomisée de Yoshino et al. ^[] montre qu'en apportant une greffe de conjonctif enfouie au moment de l'implantation immédiate suivie d'une mise en charge immédiate sur un implant unitaire antérieur, l'apparition de récessions est moindre que dans les cas où il n'y a pas d'apport tissulaire. Dans les mêmes conditions, l'étude de Rungcharassaeng et al. ^[] rapporte que l'association d'une greffe de conjonctif enfouie améliorerait également l'épaisseur de gencive vestibulaire.

Influence sur le résultat esthétique

L'évaluation du résultat esthétique passe essentiellement par l'évaluation des tissus mous. Cependant, les moyens d'évaluation ne sont pas standardisés et chaque étude possède son propre protocole pour analyser le résultat, d'où la réelle difficulté de comparer de manière cohérente les résultats.

Par exemple, l'étude de Cooper et al. ^[] définit deux lignes de référence différentes pour évaluer le niveau des papilles et celui de la gencive vestibulaire, alors que Grandi et al. ^[] utilisent des scores standardisés. De même, Raes et al. ^[] mettent en place une procédure spécifique de mesure de la modification des tissus mous péri-implantaires dont la procédure de validation est exposée dans la même publication. Felice et al. ^[], Raes et al. ^[], Den Hartog et al. ^[], Cosyn et al. ^[] et Cosyn et al. ^[] utilisent le Pink Esthetic Score (PES) comme moyen final d'évaluation du résultat esthétique.

En accord avec les conclusions de Lewis et al. ^[] et de Martin et al. ^[], les données concernant l'évaluation du résultat esthétique n'apparaissent pas exploitables dans un processus scientifique de comparaison ou d'évaluation comparative.

Même s'il est donc impossible de conclure formellement quant à l'intérêt apporté par l'utilisation ou non d'une prothèse provisoire supra-implantaire unitaire dans l'optimisation du résultat esthétique au regard du faible nombre d'études cliniques à long terme, différents principes sur cette thématique ont été proposés.

Ainsi, Lewis et al. ^[], dans leur revue de littérature, identifient la prothèse provisoire supra-implantaire unitaire comme un moyen final de modelage des tissus mous, clé du résultat esthétique. De manière similaire, la revue systématique de Martin et al. ^[] recommande l'utilisation d'une prothèse provisoire dans le but de guider la cicatrisation des tissus gingivaux péri-implantaires, de faciliter la planification de la prothèse d'usage et d'améliorer le confort du patient. Cela est en accord avec le consensus de Morton et al. ^[] de 2014 qui recommande l'utilisation d'une prothèse provisoire pour adapter le profil d'émergence prothétique aux tissus mous, prévisualiser le résultat final du niveau gingival vestibulaire et comme moyen de communication avec le laboratoire.

Après analyse de la littérature médicale présentée ci-dessus, les résultats semblent suggérer que plus la couronne provisoire supra-implantaire est placée précocement après l'implantation, plus elle influe le remodelage tissulaire. La meilleure option thérapeutique est probablement que l'implantation elle-même suive directement l'extraction afin de favoriser un remodelage passif le long d'un volume prothétique provisoire adapté, afin de préserver le contexte clinique initial ^[-], cela sous réserve d'un strict respect des prérequis nécessaires à l'obtention d'un résultat final prédictible ^[]. Ces prérequis sont une paroi osseuse vestibulaire intacte d'une épaisseur d'au moins 1 mm, un biotype parodontal épais, indemne de toute infection, avec une possibilité d'ancrage osseux en apical ou en palatin permettant d'obtenir une stabilité primaire suffisante ^{[, ]}.

Le phénomène de cicatrisation tissulaire autour de la prothèse provisoire correspondrait à un processus passif à partir du moment où les tissus durs et les tissus mous sont préservés.

S'il est impossible de procéder à une mise en charge immédiate ou précoce pour des raisons de stabilité primaire ou de nécessité d'aménagement osseux et/ou muqueux préalable, on préférera une mise en charge conventionnelle lors du second temps chirurgical ^[]. Il faudra alors essayer de recréer un contour gingival optimal en utilisant la couronne provisoire. Les techniques de cicatrisation « dynamique » par compression ou guidage tissulaire, en utilisant une prothèse provisoire au contour progressivement modifié décrit par Bruno et al. ^[], Wittneben et al. ^[32^] et Nam et al. ^[], peuvent contribuer à améliorer le résultat esthétique final. Deux critères morphologiques sembleraient alors jouer un rôle sur l'intégration esthétique de la prothèse provisoire: il s'agirait de la forme du profil d'émergence et de la position du point de contact. Des apports ou des retraits de matériaux sur les faces axiales, au niveau des points de contact proximaux ou dans la région cervicale de la prothèse optimiseraient la formation papillaire pendant la maturation tissulaire. Il faut noter qu'aucune preuve scientifique dans la littérature médicale ne semble étayer le bien-fondé de cette notion.

Cependant, Choquet et al. ^[] rapportent que c'est bien la position du point de contact avec la dent adjacente qui détermine le niveau de la papille. Si la distance entre le point de contact et le sommet de la crête osseuse est de 5 mm, alors la régénération papillaire entre un implant et une dent serait prédictible. C'est pourquoi le niveau de la crête osseuse interproximale de la dent naturelle adjacente à l'implant conditionne fortement le comportement des tissus mous, d'où la nécessité de tout mettre en œuvre pour le conserver ^[].

Conclusion

À l'issue de cette revue de la littérature scientifique effectuée pour la période de 2010 à 2015 et portant sur plus de 90 publications sélectionnées en première intention, 19 articles ont été retenus en rapport avec l'utilisation d'une prothèse provisoire dans le cadre d'une restauration implantaire unitaire antérieure.

Le nombre d'études scientifiques randomisées et contrôlées visant à démontrer l'efficacité de la prothèse provisoire unitaire est très limité, le temps de suivi est court et les échantillons de patients sont faibles.

La littérature scientifique cherche fréquemment à objectiver l'impact des différents protocoles chirurgicaux sur le résultat thérapeutique mais rarement l'incidence des procédures prothétiques mises en œuvre.

L'analyse des résultats publiés semble montrer que la prothèse provisoire supra-implantaire unitaire n'a que peu d'influence sur le résultat esthétique.

En l'absence de preuve scientifique, l'utilisation d'une couronne provisoire reste néanmoins un excellent moyen de prévisualiser le résultat final, que ce soit sur le plan esthétique ou fonctionnel, dans le cadre du traitement de l'édentement unitaire maxillaire.

Comme les résultats de l'analyse de la littérature médicale le suggèrent, l'utilisation systématique d'indicateurs validés et standardisés concernant l'évaluation initiale et finale de la situation esthétique, tels que les scores du PES décrits initialement par Fürhauser et al. en 2005 ^[], devrait permettre de répondre avec plus de pertinence à l'interrogation posée par l'intérêt ainsi que par l'importance des bénéfices apportés par l'utilisation raisonnée d'une prothèse provisoire lors de la cicatrisation des tissus gingivaux péri-implantaires.

BIBLIOGRAPHIE

• 1. Jung RE, Pjetursson BE, Glauser R, Zembic A, Zwahlen M, Lang NP. A systematic review of the 5-year survival and complication rates of implant-supported single crowns. Clin Oral Implants Res 2008;19:119-130.
• 2. Liébart MF, Fouque-Deruelle C, Santini A, Dillier FL, Monnet-Corti V, Glise JM et al. Smile line and periodontium visibility. Periodont Pract Today 2004;1:17-25.
• 3. Morton D, Chen S, Martin W, Levine R, Buser D. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding optimizing esthetic outcomes in implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29:186-215.
• 4. Garber DA. The esthetic dental implant: letting restoration be the guide. J Oral Implantol 1996;22:45-50.
• 5. Priest G. Esthetic potential of single-implant provisional restorations: selection criteria of available alternatives. J Esthet Restor Dent 2006;18:326-338.
• 79. Cooper L, Reside GJ, Raes F, Garriga JS, Tarrida LG, Wiltfang J et al. Immediate provisionalization of dental implants placed in healed alveolar ridges and extraction sockets: a 5-year prospective evaluation. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29:709-717.
• 80. Grandi T, Guazzi P, Samarani R, Grandi G. Immediate provisionalisation of single post-extractive implants versus implants placed in healed sites in the anterior maxilla: 1-year results from a multicentre controlled cohort study. Eur J Oral Implant 2013;6:285-295.
• 81. Kan JYK, Rungcharassaeng K, Lozada JL, Zimmerman G. Facial gingival tissue stability following immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants: a 2- to 8-year follow-up. Int J Oral Maxillofac Implants 2011;26:179-187.
• 82. Di Alberti L, Donnini F, Di Alberti C, Camerino M, Sgaramella N, Lo Muzio L. Clinical and radiologic evaluation of 70 immediately loaded single implants in the maxillary esthetic zone: preliminary results after 1 year of functional loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2012;27:181-186.
• 83. Felice P, Soardi E, Piattelli M, Pistilli R, Jacotti M, Esposito M. Immediate non-occlusal loading of immediate post-extractive versus delayed placement of single implants in preserved sockets of the anterior maxilla: 4-month post-loading results from a pragmatic multicentre randomised controlled trial. Eur J Oral Implantol 2011;4:329-344.
• 84. Raes F, Cosyn J, Crommelinck E, Coessens P, De Bruyn H. Immediate and conventional single implant treatment in the anterior maxilla: 1-year results of a case series on hard and soft tissue response and aesthetics. J Clin Periodontol 2011;38:385-394.
• 85. Benic G, Mir-Mari J, Hämmerle C. Loading protocols for single-implant crowns: a systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29:222-238.
• 86. den Hartog L, Raghoebar GM, Stellingsma K, Vissink A, Meijer HJA. Immediate non-occlusal loading of single implants in the aesthetic zone: a randomized clinical trial: immediate loading of anterior single implants. J Clin Periodontol 2011;38:186-194.
• 87. Yoshino S, Kan JYK, Rungcharassaeng K, Roe P, Lozada JL. Effects of connective tissue grafting on the facial gingival level following single immediate implant placement and provisionalization in the esthetic zone: a 1-year randomized controlled prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29:432-440.
• 88. Rungcharassaeng K, Kan JYK, Yoshino S, Morimoto T, Zimmerman G. Immediate implant placement and provisionalization with and without a connective tissue graft: an analysis of facial gingival tissue thickness. Int J Periodontics Restorative Dent 2012;32:657-663.
• 89. Lin GH, Chan HL, Wang HL. Effects of currently available surgical and restorative interventions on reducing midfacial mucosal recession of immediately placed single-tooth implants: a systematic review. J Periodontol 2014;85:92-102.
• 90. Cabello G, Rioboo M, Fábrega JG. Immediate placement and restoration of implants in the aesthetic zone with a trimodal approach: soft tissue alterations and its relation to gingival biotype. Clin Oral Implants Res 2013;24:1094-1100.
• 91. Cosyn J, De Bruyn H, Cleymaet R. Soft tissue preservation and pink aesthetics around single immediate implant restorations: a 1-year prospective study. Clin Implant Dent Relat Res 2013;15:847-857.
• 92. Cosyn J, Eghbali A, De Bruyn H, Collys K, Cleymaet R, De Rouck T. Immediate single-tooth implants in the anterior maxilla: 3-year results of a case series on hard and soft tissue response and aesthetics. J Clin Periodontol 2011;38:746-753.
• 93. Malchiodi L, Cucchi A, Ghensi P, Nocini PF. Evaluation of the esthetic results of 64 nonfunctional immediately loaded postextraction implants in the maxilla: correlation between interproximal alveolar crest and soft tissues at 3 years of follow-up. Clin Implant Dent Relat Res 2013;15:130-142.
• 94. Slagter KW, den Hartog L, Bakker NA, Vissink A, Meijer HJ, Raghoebar GM. Immediate placement of dental implants in the esthetic zone: a systematic review and pooled analysis. J Periodontol 2014;85:241-250.
• 95. Bruno V, O'Sullivan D, Badino M, Catapano S. Preserving soft tissue after placing implants in fresh extraction sockets in the maxillary esthetic zone and a prosthetic template for interim crown fabrication: a prospective study. J Prosthet Dent 2014;111:195-202.
• 96. Lewis MB, Klineberg I. Prosthodontic considerations designed to optimize outcomes for single-tooth implants. A review of the literature. Aust Dent J 2011;56:181-192.
• 97. Martin WC, Pollini A, Morton D. The influence of restorative procedures on esthetic outcomes in implant dentistry: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29 (suppl.):142-154.
• 98. Kan JYK, Rungcharassaeng K, Lozada J. Immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants: 1-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18:31-39.
• 99. Bashutski JD, Wang HL, Rudek I, Moreno I, Koticha T, Oh TJ. Effect of flapless surgery on single-tooth implants in the esthetic zone: a randomized clinical trial. J Periodontol 2013;84:1747-1754.
• 100. Esposito M, Grusovin MG, Maghaireh H, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants. Cochrane Database Syst Rev 2013;3:CD003878.
• 101. Nam J, Aranyarachkul P. Achieving the optimal peri-implant soft tissue profile by the selective pressure method via provisional restorations in the esthetic zone. J Esthet Restor 2015;27:136-144.
• 102. Choquet V, Hermans M, Adriaenssens P, Daelemans P, Tarnow DP, Malevez C. Clinical and radiographic evaluation of the papilla level adjacent to single-tooth dental implants. A retrospective study in the maxillary anterior region. J Periodontol 2001;72:1364-1371.
• 103. Fürhauser R, Florescu D, Benesch T, Haas R, Mailath G, Watzek G. Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns: the pink esthetic score. Clin Oral Implants Res 2005;16:639-344.

Marie-Joséphine Crenn
Interne en médecine bucco-dentaire
Hôpital Rothschild
DUCPIP Paris 7
5, rue Santerre
75012 Paris

Laurent Detzen
Interne en médecine bucco-dentaire
Université Paris 7
Hôpital Rothschild
5, rue Santerre
75012 Paris

Bruno Tavernier
PU-PH
DUCPIP Paris 7
Université Paris 7
Hôpital Rothschild
5, rue Santerre
75012 Paris

Olivier Fromentin
PU-PH
DUCPIP Paris 7
Université Paris 7
Hôpital Rothschild
5, rue Santerre
75012 Paris

les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.