Étude rétrospective de 50 cas de restauration prothétique mise en charge immédiatement avec une armature soudée en bouche

Le traitement des édentements par des implants dentaires a fait ses preuves, Brånemark et al. [¹] ont été une des premières équipes à apporter les fondements et les preuves scientifiques de cette technique. Le concept originel décrit par Brånemark nécessitait un délai de cicatrisation des implants pendant une période d’environ 3 à 6 mois. Se posait alors le problème de la temporisation, notamment chez l’édenté complet, avec un risque important de mobilisation des implants par la prothèse amovible provisoire pendant la phase de cicatrisation, ce qui entrave l’ostéo-intégration.

Un certain nombre d’auteurs ont proposé, pour pallier cette période de temporisation, de mettre immédiatement en charge les implants à l’aide d’une reconstruction prothétique fixe posée le jour même, voire 48 heures après la chirurgie [², ³]. Cette possibilité n’était au début réservée qu’aux édentés complets mandibulaires puis elle a été proposée également aux édentés complets maxillaires [⁴].

Une revue de littérature scientifique réalisée par Del Fabbro et al. [⁵] a permis de faire ressortir, au travers d’une méta-analyse, que seul le traitement de l’édenté complet mandibulaire et maxillaire pouvait être réalisé en mise en charge immédiate sous certaines conditions avec un taux de survie des implants identique à celui de la méthode traditionnelle. Le point essentiel pour obtenir l’ostéo-intégration des implants est de rester en dessous d’un certain seuil de micromouvements, ce seuil variant en fonction d’un certain nombre de paramètres tels que le macrodesign des implants, leur état de surface, le couple d’insertion, la qualité osseuse et le type d’occlusion [⁶-⁸].

Degidi et al. [⁹] ont publié une étude montrant qu’il était possible de traiter les édentements complets avec des prothèses fixes en résine acrylique renforcée par une armature en titane soudée en bouche, mise en charge immédiatement avec des couples d’insertion des implants réduits, sans entraver l’ostéo-intégration.

Il a été intéressant de vérifier – sur une série de 50 cas traités par des restaurations fixes en résine acrylique renforcées par une armature en titane soudée en bouche quel que soit le type d’édentement (complet ou partiel), même avec des couples d’insertion des implants réduits (inférieur à 20 Ncm) – si l’ostéo-intégration des implants a été obtenue et de noter les éventuelles complications.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Tous les patients qui ont été inclus dans cette étude entre novembre 2013 et février 2015 ont eu le même protocole quel qu’aient été l’édentement (complet ou partiel, maxillaire ou mandibulaire), l’antagoniste et l’occlusion (denté complet, partiel avec prothèse amovible, prothèse implantaire). Cela représente 50 patients, soit 32 femmes et 18 hommes. L’âge moyen de ces patients est de 62 ans (38 ans pour le plus jeune, 80 ans pour la doyenne).

La répartition des édentements est la suivante : 14 édentés complets maxillaires, 11 édentés complets mandibulaires, 16 édentements partiels maxillaires et 9 édentements partiels mandibulaires (^Fig. 1).

Un projet prothétique est validé en bouche afin de pouvoir réaliser une coque prothétique provisoire comportant un intrados élargi destiné à recevoir l’armature soudée en bouche – les dents prothétiques choisies ont été la plupart du temps des dents Genios® de Dentsply (choix effectué pour leur anatomie à long collet, leur stratification très élaborée et leur grand esthétisme) (^Fig. 2 et ³) – et un guide radiologique (^Fig. 4) qui, dans certain cas, sera transformé en guide chirurgical (^Fig. 5)

Une planification avec le logiciel SimPlant® est systématiquement effectuée afin d’optimiser le positionnement et le choix des implants.

Les patients reçoivent tous une prémédication à base d’antibiotique (amoxicilline ou macrolides en cas d’allergie à l’amoxicilline), de paracétamol et de corticoïde ainsi qu’une solution de rinçage à base de chlorhexidine.

Le jour de l’intervention, une fois l’anesthésie locale réalisée (articaïne 2 %/adrénaline 1/100 000), un lambeau de pleine épaisseur est levé pour les sites édentés et, en cas d’extraction-implantation immédiate, ce qui touche 37/50 cas (soit 74 %), la technique sans lambeau est si possible utilisée, avec comblement de l’espace entre la paroi alvéolaire et l’implant à l’aide d’une xénogreffe (Bio-Oss®, Geistlich) avec, dans certaines situations, adjonction d’une greffe de tissu conjonctif enfoui [¹⁰].

En tout, 200 implants XiVE S® (Dentsply Implants) de 3,4 à 4,5 mm de diamètre et de 8 à 15 mm de longueur ont été posés.

Le couple d’insertion a été mesuré et enregistré lors de la chirurgie pour chaque implant à l’aide de l’unité de forage (Elcomed, W&H) (^Fig. 6).

Des piliers MP droits ou angulés sont ensuite placés dans les implants afin de recevoir les manchons à souder (^Fig. 7). Puis la muqueuse est suturée autour des piliers à l’aide de fil Vicryl Rapide (Ethicon).

Enfin, un arc en titane est façonné à l’aide de puissantes pinces à façonner (Ustomed) afin de relier passivement les manchons à souder entre eux. Pour une distance inférieure à 8 mm, le fil est de 1,5 mm de section et, pour une distance comprise entre 8 et 15 mm, il est de 2 mm (^Fig. 8 et ⁹).

ÉTAPE DE SOUDAGE EN BOUCHE

La technique de soudage en bouche avec le concept WeldOne® est une évolution des méthodes décrites par Mondani en 1982 [¹¹] et Hruska en 1987 [¹²].

Les électrodes de la pince à souder sont placées de part et d’autre de la barre et du manchon en titane, les deux étant propres et sans oxydation. Il est très important d’exercer une pression constante de 20 kg délivrée par la pince afin d’obtenir une soudure de qualité. Il faut veiller à n’avoir aucune interposition de gencive ou de fil à suture ; en revanche la présence de sang ou de salive ne nuit en rien à la soudure (^Fig. 10).

Une charge électrique produite par le condensateur de l’unité de soudage va être amenée aux électrodes de la pince à souder et mettre en fusion les deux éléments en titane qui seront chauffés à 1 660 °C pendant 2 à 5 ms. Cela permettra la soudure des pièces entre elles sans apport de métal par le principe de la syncristallisation.

Grâce à la différence de conduction entre le titane (9) et le cuivre des électrodes de la pince à souder (386), aucune augmentation de la température supérieure à 38,2 °C ne sera mesurée au niveau des tissus avoisinants étant donné que toute la chaleur va instantanément se dissiper au travers de la pince à souder.

Une fois que la barre est totalement soudée, elle sera dévissée et le test de Sheffield (qui consiste à ne la visser que sur un point) sera réalisé afin de vérifier sa passivité. S’il est nécessaire, elle sera doublée afin d’en augmenter la résistance et des rétentions secondaires pour l’accroche de la résine seront également ajoutées. La dernière manipulation consistera à maquiller la barre à l’aide d’un Opaker Gradia (GC) pour éviter qu’elle ne transparaisse au travers de la résine de la prothèse (^Fig. 11).

Cette armature soudée va être revissée en bouche et la coque prothétique provisoire va être fixée par-dessus en occlusion à l’aide d’une résine microchargée en particules de céramique (Comboline, Bredent) (^Fig. 12).

Une fois la polymérisation de la résine obtenue, la reconstruction prothétique sera dévissée et finalisée par le laboratoire de prothèses (^Fig. 13 à ¹⁵).

Lorsque la prothèse sera vissée en bouche et les puits de vis masqués par du composite, les consignes postopératoires qui seront données au patient consisteront à avoir une alimentation molle pendant 4 à 6 semaines (^Fig. 16 et ¹⁷).

OBSERVATIONS

Le succès prothétique est obtenu en l’absence de fracture de partie cosmétique de la prothèse, de fracture de dent, de fracture de l’armature ou de rupture de la soudure.

La survie implantaire est définie par l’absence de mobilité, d’image radio-claire péri-implantaire, de douleurs ou d’œdème dans la zone opérée.

Le succès implantaire est défini par les mêmes critères que la survie implantaire avec, en plus, l’absence de perte osseuse supérieure à 1 mm la première année de la mise en fonction et inférieure ou égale à 0,2 mm les années suivantes.

Les modifications du niveau osseux marginal péri-implantaire sont mesurées par la distance entre le col implantaire et le niveau osseux crestal à l’aide de clichés radiologiques standardisés.

Le niveau de santé de la gencive marginale péri-implantaire est évalué par un sondage effectué après le 6^e mois de mise en fonction afin de mesurer la profondeur du sulcus péri-implantaire et de noter la présence d’un saignement.

RÉSULTATS

Ces 50 cas traités entre novembre 2013 et janvier 2015 totalisent 200 implants XiVE S® de Dentsply Implants. Le suivi va de 18 mois pour les cas les plus anciens à 3 mois pour les plus récents (période où la structure prothétique est dévissée pour vérifier si les implants sont ostéo-intégrés).

Pour 48 % des cas, le suivi est de plus de 12 mois et, pour 14 %, il varie entre 3 et 6 mois.

Le couple moyen d’insertion au maxillaire pour des arcades complètes est de 28 Ncm avec un implant à 7 Ncm, et de 19,5 Ncm pour des édentements partiels maxillaires avec un implant à 5 Ncm. Pour l’arcade mandibulaire, le couple moyen d’insertion est de 41 Ncm pour les édentements complets avec un implant à 16 Ncm, et de 33 Ncm pour les partiels mandibulaires avec un implant à 10 Ncm.

Deux implants ont été perdus, ce qui représente 1 % des implants posés. Un de ces implants avait un couple d’insertion de 26 Ncm. Sa perte est inexpliquée et est peut-être la conséquence d’une surcharge occlusale. Cet implant était en effet en position terminale de 15 avec un cantilever d’une molaire, l’autre implant en zone 25 était dans la même situation très oblique pour éviter le sinus avec un couple d’insertion de 7 Ncm.

Trois armatures se sont fracturées en regard d’une extension au maxillaire et une à la mandibule, ce qui représente 8 % des prothèses. Aucune de ces fractures n’est située au niveau du joint de soudure. L’origine a été systématiquement attribuée à une absence de doublage des armatures au niveau des extensions. Pour éviter ce problème, nous doublons à présent toutes les extensions. Les réparations de ces fractures d’armatures ont toutes été réalisées avec succès en doublant extemporanément ces segments fracturés.

Un cas de fracture d’une cuspide dentaire a été noté sur un cas d’édentement partiel maxillaire en regard d’un passage de vis (soit 2 %) (^{Tableau I}).

Deux cas ont présenté une perte osseuse sur 1 implant, chacune de 2 mm la première année mais qui semble stabilisée à présent, soit 1 % des implants.

Deux autres cas ont présenté une perte osseuse la première année de 1,5 mm sur 3 implants, soit 1,5 % des implants.

Toutes ces pertes osseuses ont été localisées sur des sites d’extraction-implantation immédiate. Pour le moment, elles se traduisent uniquement par une légère exposition des piliers MP et n’ont fort heureusement aucune incidence esthétique puisqu’elles se situent soit en zone postérieure pour deux d’entre elles, soit à la mandibule pour les autres.

DISCUSSION

Plusieurs publications de Degidi et al. [¹³-¹⁵] ont permis de montrer l’intérêt et de valider la technique de la soudure en bouche pour la mise en charge immédiate avec des études à long terme. D’autres auteurs [¹⁶] ont réalisé une étude du taux de succès de 1 301 implants dont 436 mis en charge immédiatement avec la technique de la soudure en bouche, dans laquelle la soudure en bouche n’a servi qu’à rigidifier et relier les implants entre eux pendant les 3 mois nécessaires à l’obtention de l’ostéo-intégration. Ensuite, une reconstruction prothétique avec une armature classique issue d’une empreinte a été réalisée. Après un suivi de 5 ans, seuls 3 implants avaient été perdus (0,7 %). Un aspect important pour la mise au point de la technique de la soudure en bouche a été de vérifier la solidité et la résistance de la soudure. Une analyse au microscope électronique a été réalisée au niveau du joint de soudure [¹⁷]. Cent seize joints de soudure ont été ainsi analysés et aucune altération de la soudure n’a été mise en évidence après 12 mois de mise en charge.

D’autres auteurs se sont penchés sur une autre possibilité de mise en charge immédiate avec l’utilisation de chirurgie guidée sans levée de lambeau et la fixation immédiate d’une structure prothétique [¹⁸]. Dans 42 % des cas sont apparues des complications telles que manque d’adaptation de la structure prothétique, perte d’implant par manque de passivité de l’armature et réglages occlusaux très importants lors de la pose de la prothèse.

Yong et Moy [¹⁹] se sont également intéressés aux complications chirurgicales et prothétiques de la chirurgie guidée sans lambeau (NobelGuide) et ont rapporté un taux d’échecs implantaires de 9 %, des interférences osseuses empêchant le vissage complet de la structure prothétique et un certain nombre de fractures d’armatures en fibre de carbone.

Nous pouvons par conséquent aujourd’hui proposer cette technique de la soudure en bouche comme étant une excellente solution de remplacement des méthodes traditionnelles dans le cadre de la mise en charge immédiate, et cela aussi bien pour le traitement de l’édenté complet que pour l’édentation partielle. Aucune chirurgie guidée avec usinage d’une armature fixée à l’aide de composants collés ou utilisation de connecteurs déformables ne sera nécessaire. L’armature réalisée en bouche par le biais du soudage d’un arc en titane sur les composants implantaires permet de relier les implants entre eux, de rigidifier la structure prothétique et est d’une passivité absolue. Cela permet de réduire considérablement le coût et d’augmenter le taux de succès des implants mis en charge immédiatement même en présence d’un couple d’insertion réduit.

CONCLUSION

La technique de la mise en charge immédiate permet de réduire le nombre d’interventions chirurgicales et prothétiques sans compromettre l’obtention de l’ostéo-intégration des implants. Malgré le faible nombre de cas étudiés et la durée limitée du suivi, cette étude démontre qu’il est possible, grâce à la soudure en bouche, de réaliser des mises en charge immédiates même avec des couples d’insertion des implants inférieurs à 20 Ncm, aussi bien pour des restaurations complètes que partielles, sans entraver l’ostéo-intégration et tout cela en réduisant d’une manière non négligeable le coût de l’ensemble du traitement.

BIBLIOGRAPHIE

• 1. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark PI. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10:387-416.
• 2. Chiapasco M, Gatti C, Rossi E, Haefliger W, Markwalder TH. Multicenter study. Three different implant systems: implant-retained mandibular overdentures with immediate loading. A retrospective multi-center study on 226 consecutive cases. Clin Oral Implants Res 1997;8:48-57.
• 3. Ledermann PD. Der Sofort-Implantat-Steg im zahnlosen Unterkiefer. Über 20jährige Erfahrungen. Swiss Dent 1996;17:5-18.
• 4. Chiapasco M. Early and immediate restauration and loading of implants in completely edentulous patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19 (suppl.):76-91.
• 5. Del Fabbro M, Testori T, Francetti L, Taschieri S, Weinstein R. Systematic review of survival rates for immediately loaded dental implants. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:249-263.
• 6. Wennerberg A, Albrektsson T. Effects of tianium surface topography on bone integration: a systematic review. Clin Oral Implants Res 2009;20 (suppl. 4):172-184.
• 7. Szmukler-Moncler S, Salama H, Reingerwirtz Y, Dubruille JH. Timing of loading and effect on micro- motion on the dental implant-bone interface: a review of the experimental literature. J Biomed Mat Res (Appl Mater) 1998;43:192-203.
• 8. Engelke W, Decco OA, Rau MJ, Massoni MC, Schwarzwaller W. In vitro evaluation of horizontal implant micromovement in bone specimen with contact endoscopy. Implant Dent 2004;13:88-94.
• 9. Degidi M, Daprile G, Piatelli A. Implants inserted with low insertion torque values for intraoral welded full-arch prothesis: 1-year follow-up. Clin Implant Dent Relat Res 2012;14 (suppl. 1):39-45.
• 10. Masaki C, Nakamoto T, Mukaibo T, Kondo Y, Hosokawa R. Strategies for alveolar ridge reconstruction and preservation for implant therapy. J Prosthodont Res 2015;pii:S1883-S1958.
• 11. Mondani PL, Mondani PM. The Pierluigi Mondani intraoral electric solder. Principles of development and explanation of the solder using syncrystallization. Riv Odontostomatol Implantoprotesi 1982 ; 4:28-32.
• 12. Hruska AR. Intraoral welding of pure titanium. Quintessence Int 1987;18:683-688.
• 13. Degidi M, Nardi D, Piatelli A. Immediate loading of the edentulous maxilla with a final restoration supported by an intraoral welded titanium bar: a case series of 20 consecutive cases. J Periodontol 2008;79:2207-2213.
• 14. Degidi M, Nardi D, Sighinolfi G, Merla A, Piatelli A. In vitro infrared thermography assessment of temperature peaks during the intra-oral welding of titanium abutments. Infrared Physics and Technology 2012;55:279-283.
• 15. Degidi M, Nardi D, Piatelli A. Immediate rehabilitation of the edentulous mandible with a definitive prosthesis supported by an intraorally welded titanium bar. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:342-347.
• 16. Hruska A, Borelli P, Bordanaro AC, Marzaduri E, Hruska KL. Immediate loading implants: a clinical report of 1 301 implants. J Oral Implantol 2002;28:200-209.
• 17. Degidi M, Gehrke P, Spanel A, Piatelli A. Syncrystallisation: a technique for temporization of immediately loaded implants with metal-reinforced acrylic resin restorations. Clin Implant Dent Relat Res 2006;8:123-134.
• 18. Komiyama A, Klinge B, Hultin M. Treatment outcome of immediately loaded implants installed in edentulous jaws following computer-assisted virtual treatment planning and flapless surgery. Clin Oral Implants Res 2008;19:677-685.
• 19. Yong LT, Moy PK. Complications of computer-aided-desig/computer-aided-machining-guided (NobelGuide) surgical implant placement: an evaluation of early clinical results. Clin Implant Dent Relat Res 2008;10:123-127.