Restauration implanto-portée immédiate dans un maxillaire édenté

INTRODUCTION

L’implantologie dentaire s’est révélée être une forme de traitement offrant de bons résultats avec une excellente prévisibilité en matière de reconstruction fonctionnelle et esthétique, pour les cas d’altération de la fonction masticatoire. Mais l’os du maxillaire étant souvent de faible densité avec un volume parfois insuffisant, le maxillaire édenté peut se révéler une véritable gageure pour le dentiste traitant.

Le type de traitement choisi est essentiel pour la réussite de la restauration, notamment lorsque les patients demandent une restauration fixe immédiate. Dans ces cas-là, la réussite du traitement nécessite la stabilité primaire des implants insérés en nombre suffisant pour soutenir la supra­structure [¹].

De plus, un positionnement précis est crucial et peut être obtenu par conception du traitement assistée par ordinateur. Au moins 6?implants sont recommandés pour soutenir une restauration fixe dans le maxillaire édenté [²]. De plus, si le patient présente des os de faible densité, il est nécessaire d’utiliser un traitement implantaire garantissant une stabilité primaire suffisante grâce à la géométrie externe et au filetage des implants [³].

Une autre condition préalable indispensable à la réussite du traitement est l’ajustage sans tension de la suprastructure prothétique.

La solidarisation primaire des implants par la structure est également souhaitable. Elle peut être réalisée à l’aide d’une restauration sur barre usinée. Grâce à la technique de conception et fabrication assistées par ordinateur (CFAO), des restaurations prothétiques de grande portée peuvent aujourd’hui être fabriquées avec une grande précision et un ajustage précis.

CAS CLINIQUE

Une patiente âgée de 69 ans s’est présentée au cabinet. Hormis les dents 17 et 27, elle présentait un maxillaire édenté. Les dents restantes ne pouvaient pas être conservées au terme du traitement en raison de leur état parodontal. Une prothèse provisoire amovible a été ancrée sur les molaires maxillaires. La patiente a demandé une reconstruction prothétique fixe afin de restaurer de façon permanente la fonction masticatoire et l’aspect esthétique.

Les examens cliniques et radiologiques ont fait apparaître un volume osseux suffisant pour la pose d’implants destinés à soutenir une restauration fixée (^Fig. 1 et ²).

Une restauration immédiate sur barre supportée par 6?implants Astra Tech Implant System™ EV a été planifiée. Ces implants et le nouveau protocole de forage permettent une excellente stabilité primaire, de sorte qu’ils constituent une solution de traitement idéale pour ce cas particulier. De plus, la surface Astra Tech Implant System™ est spécifiquement indiquée pour les applications dans les os de faible densité.

Il a été prévu d’utiliser un guide chirurgical afin de poser les implants en toute sécurité et avec précision. La prothèse maxillaire provisoire a été dupliquée pour que le laboratoire puisse créer un guide chirurgical, lequel a permis de déterminer la position prothétique optimale pour les implants (^Fig. 3). Après incision et soulèvement d’un lambeau, le praticien a constaté une bonne qualité osseuse et un volume osseux suffisant pour garantir une paroi osseuse buccale d’environ 2 mm après la pose de l’implant. Au total, 6 implants Astra Tech Implant System™ EV 3.6 S ont été placés dans le maxillaire. Le protocole de forage recommandé a été appliqué à l’aide des forets Twist Drill EV, Step Drill EV et Cortical Drill EV. Les implants ont été insérés avec un couple de 25 Ncm à l’aide d’un contre-angle et de l’instrument de pose Implant Driver EV (^Fig. 4).

L’insertion définitive a été effectuée manuellement. Par la suite, les piliers Uni Abutment EV 2 mm ont été connectés manuellement aux implants à l’aide du tournevis Uni Driver EV (^Fig. 5). Des cylindres provisoires Uni Abutment EV Temporary Cylinder ont été placés sur les piliers afin de fixer la restauration provisoire. Le protocole chirurgical a été finalisé par le repositionnement des lambeaux et la suture autour des piliers (^Fig. 6).

La prothèse provisoire existante a été abondamment meulée au niveau des cylindres provisoires, de manière à être placée de façon fiable au sommet des cylindres. Le maxillaire a été recouvert d’une protection pour préserver la plaie chirurgicale tout juste suturée (^Fig. 7). La prothèse provisoire réduite a été fixée aux cylindres avec du plastique autodurcissant. Ensuite, les cylindres ont été raccourcis au niveau de la prothèse et les piliers ont été obturés avec du silicone (^Fig. 8). La patiente a ainsi pu bénéficier d’une restauration immédiate provisoire en une seule séance. La radiographie de contrôle a fait apparaître un excellent ajustage des piliers et des cylindres, ainsi qu’un bon positionnement des implants (^Fig. 9). Après ostéo-intégration des implants, les dents 17 et 27, qui n’ont pu être préservées, ont été extraites.

Au bout de 8 semaines de cicatrisation, la prothèse provisoire a été retirée et les piliers Uni Abutment EV ont été exposés pour préparer l’empreinte finale (^Fig. 10). Pour cette procédure, les transferts de piliers Uni Abutment EV Pick-Ups ont été connectés aux piliers et la prise d’empreinte a été réalisée à l’aide d’un porte-empreinte individuel (^Fig. 11).

Après polymérisation du matériau d’empreinte, les tiges ont été dévissées et l’empreinte retirée. Les répliques de piliers Uni Abutment EV Replica ont été fixées aux transferts dans l’empreinte afin de préparer le maître modèle réalisé en plâtre dentaire (^Fig. 12). Une maquette en cire de diagnostic a été créée sur le modèle afin de pouvoir planifier l’emplacement et les dimensions exacts de la structure sur barre prévue. Le modèle et la maquette en cire ont été envoyés au centre de fabrication de dentsply Implants où ils ont été numérisés, puis les données ont été transférées au logiciel atlantis™ isus. Une suprastructure atlantis™ isus Hybrid a été conçue à l’aide du logiciel (^Fig. 13). Après contrôle et validation de la conception par le dentiste et le prothésiste dentaire, l’armature a été usinée dans un bloc solide de cobalt-chrome au sein du centre de fabrication dentsply Implants.

L’ajustement précis de la prothèse a été contrôlé et vérifié au cours de la production ainsi que testé à l’aide du maître modèle (^Fig. 14). Avec le modèle en cire créé précédemment, la restauration définitive était achevée. La suprastructure atlantis™ isus Hybrid a été installée sur les piliers en appliquant un couple de 15 Ncm (^Fig. 15). Les canaux des vis ont été ensuite obturés avec un matériau composite. La zone de contact de la prothèse avec la muqueuse maxillaire a été conçue avec une forme légèrement convexe pour empêcher que de l’air ne s’échappe, pour éviter les problèmes phonétiques et les dépôts d’aliments, et pour permettre une bonne hygiène de la bouche et de la prothèse (^Fig. 16). Les radiographies de contrôle ont montré que l’os marginal se situait au niveau de l’épaulement de l’implant et que la restauration prothétique bénéficiait d’un excellent ajustage (^Fig. 17). L’esthétique et la fonctionnalité ont été rétablies de façon idéale et la lèvre supérieure est également bien soutenue par la prothèse. La patiente a été très satisfaite du résultat (^Fig. 18).

CONCLUSION

La restauration du maxillaire édenté avec une restauration implanto-portée fixée constitue une véritable gageure pour les chirurgiens-dentistes. Ce cas décrit de quelle façon une restauration prothétique de qualité supérieure peut être créée, réunissant tous les critères de fonctionnalité et d’esthétique, à l’aide de l’astra tech Implant System™ EV et d’une supra­structure implantaire atlantis™ isus sur mesure.

BIBLIOGRAPHIE

• 1. Cooper L, De Kok IJ, Reside GJ, Pungpapong P, Rojas-Vizcaya F. Immediate fixed restoration of the edentulous maxilla after implant placement. J Oral Maxillofac Surg 2005;63 (suppl. 2):97-110.
• 2. Thor A, Ekstrand K, Baer RA, Toljanic JA. Three-year follow-up of immediately loaded implants in the edentulous atrophic maxilla : a study in patients with poor bone quantity and quality. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29:642649.
• 3. Norton MR. The influence of insertion torque on the survival of immediately placed and restored single-tooth implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2011;26:1333-1343.