Responsabilités et exigences éthiques à l’égard du chirurgien-dentiste

L’ÉTHIQUE : EN COMPLÉMENT OU EN SUBSTITUT DE LA DÉONTOLOGIE ?

Éthique et déontologie ne doivent pas se confondre.

La déontologie dentaire, intégrée au Code de la santé publique, sert de guide aux chirurgiens-dentistes dans leur pratique quotidienne au service des patients. Elle représente une référence pour les instances juridictionnelles disciplinaires : conseils régionaux et Conseil national de l’ordre des chirurgiens-dentistes. Elle s’assortit de sanctions qui peuvent conduire à l’exclusion du milieu professionnel.

L’éthique, en revanche, ne se décrète pas, elle demeure « plurielle » car elle intéresse tous les citoyens. Pourtant, un comportement contraire à l’éthique peut aussi s’inviter dans un contentieux. Il sera alors apprécié par le juge comme une circonstance aggravante d’une faute qui engage la responsabilité d’un praticien.

Dans notre société, le mot éthique est sur toutes les lèvres ; on parle de jeux sportifs éthiques, d’éthique dans la cité, de politique éthique, de commerce équitable, d’éthique dans le monde des affaires, et même d’alimentation éthique ; cela peut donner matière à suspicion de banalisation. Cependant, loin d’être devenue une mode, l’éthique représente une attente de la société à l’égard du comportement en général et des praticiens de la santé en particulier. Cette attente reflète le désintérêt progressif pour l’éducation civique et, surtout, pour la morale qui reste associée dans les consciences aux croyances religieuses.

Aussi, beaucoup confondent l’éthique, la morale et la déontologie. Il faut donc en connaître les différences pour les appréhender.

MORALE, ÉTHIQUE, DROIT, DÉONTOLOGIE

Morale

La morale est l’ensemble des valeurs et des principes de conduite d’une société.

Elle comporte des éléments universels et immuables et des éléments spécifiques liés à l’influence de l’histoire, des traditions, de l’éducation, des convictions religieuses suivant l’époque, le lieu et la culture.

Elle est abrupte, statique par essence et, surtout, collective. Elle présuppose souvent une connotation religieuse fixant les interdits du groupe et constitue une manière d’identifier une norme ou un idéal de la société. Certains la considèrent démodée et la remplacent par l’éthique ; mais les deux ne sont pas interchangeables.

Éthique

Le mot « éthique » provient du grec ethos qui inclut la notion de comportement et de manière d’être. L’éthique représente tout ce qui nous permet d’apprécier et de distinguer le bien du mal. Elle indique un questionnement, une réflexion sur le comportement de la personne, exposant souvent le « cas de conscience » pour déterminer ce qui est estimé bon pour l’être vivant. Ainsi, Monique Canto-Sperber expliquait :

« De quoi traite l’éthique sinon des formes diverses et contradictoires du bien et du mal, du sens de la vie humaine, de la difficulté des choix, de la nécessité de justifier les décisions et de l’aspiration à définir des principes universels et impartiaux ? »

Aussi, on associe à l’éthique le domaine du bon comportement individuel et de la responsabilisation de chacun, tandis que l’on attache à la morale une norme commune, d’application obligatoire. L’éthique relève du positif et du négatif, du bien et du mal, alors que la morale s’accorde à ce qui a trait au juste et à l’injuste. La morale n’intègre pas les contraintes de la situation tandis que l’éthique, au contraire, n’a de sens que dans une situation. Elle reste une réflexion sur la critique des valeurs morales et sur l’adaptation de ces valeurs aux aspirations du groupe. En définitive, l’éthique naît de la morale dont elle va interpréter et adapter la règle. Elle déconstruit donc naturellement la morale.

C’est pourquoi, au niveau de la morale, être soignant, c’est être « bon » pour le patient. Il s’agit donc d’une notion binaire, « être bon ou mauvais », sans nuances. Mais sur le plan de l’éthique, et à l’exception du cas où il mettrait sa vie ou sa santé en danger, c’est le patient qui déterminera ce qui est « bien » pour lui, même si cela représente un désaccord avec l’avis de son médecin.

Par exemple, l’une des règles morales repose sur l’un des dix commandements de la Bible : « Tu ne tueras point. » Or, avec l’émergence de la réflexion éthique, l’euthanasie, qui vise à provoquer le décès d’un individu, peut représenter pour certains une solution acceptable pour faire cesser les souffrances d’un patient en fin de vie ou pour éviter l’obstination déraisonnable. L’éthique admet donc la discussion, l’argumentation, les paradoxes.

Habituellement, on maintient une distinction entre l’éthique théorique et l’éthique appliquée (ou pratique). L’éthique théorique s’occupe des fondements de la morale et des principes éthiques généraux de ce qui est éthiquement juste. L’éthique appliquée traite quant à elle des problématiques éthiques d’intérêt immédiat pour la pratique. Elle comprend la bioéthique et l’éthique médicale ainsi que l’éthique économique, politique, juridique, l’éthique de l’environnement et des médias…

Il faut préciser que ni les questions d’éthique appliquée ni celles d’éthique théorique ne peuvent être traitées par le simple renvoi au droit, car les lois en vigueur peuvent fort bien être condamnables d’un point de vue éthique. Cela s’est vérifié à travers les siècles et au-delà des frontières. En voici deux exemples européens : en France, le Code noir promulgué par Louis XIV réglant la vie des esclaves noirs dans les colonies françaises ; en Allemagne, les lois raciales de Nuremberg de septembre?1935, notamment la loi sur la protection du sang allemand et de l’honneur des Allemands. Mais on retrouve encore un droit contraire à l’éthique sur d’autres continents : la loi Jim Crow, aux États-Unis, qui organisait la ségrégation raciale jusqu’en 1964 et toutes les lois mettant en place l’apartheid en Afrique du Sud.

Bien des comportements sont parfois illégitimes sans être, en principe, répréhensibles juridiquement.

La détermination de ce qui est juste d’un point de vue éthique ne se résume donc pas à la détermination de ce qui eest en accord avec la loi.

Bioéthique

Du grec bios, la vie, et ethos, le comportement, le style, la bioéthique étudie les comportements engendrés par les sciences du vivant, la pratique médicale et la recherche en biologie.

Ce terme a été créé en 1970 par Van Rensselaer Potter dont l’idée portait sur le fait que tout ce qui est techniquement possible n’est pas moralement juste. Aussi nos interventions doivent-elles être soumises à un contrôle. Pourtant, le monde prend conscience de la nécessité de principes bio-éthiques au lendemain de la Seconde Guerre mondiale et la découverte des expériences pratiquées par les médecins nazis dans les camps d’extermination. La science médicale ne peut plus être systématiquement liée au progrès et il faut la contrôler. Le droit de la bioéthique naît ainsi avec le jugement du tribunal de Nuremberg des 19 et 20 août 1947 et le code qui en découle. Il permet de consacrer la philosophie des droits de l’homme qui visait à empêcher le renouvellement des atrocités en posant une règle suprême : la nécessité d’obtenir « le consentement éclairé » des personnes qui participent aux expérimentations médicales.

Ce procès a mis en lumière la folie de l’homme qui, prenant pour argument l’intérêt national, a mis en place une fallacieuse « recherche scientifique » et des « soins » cruels sur la personne humaine dans un cadre discriminatoire, malfaisant et criminel. Ce procès a conduit en 1947 à un texte en dix points appelé Code de Nuremberg extrait du jugement du tribunal américain proposant la protection de l’homme.

Voici une liste des principaux textes de référence en bio-éthique faisant suite au Code de Nuremberg.

Éthique médicale

L’éthique médicale représente l’une des branches de la bio-éthique qui donne lieu à une réflexion sur le comportement médical en général et, plus spécialement, sur le comportement du médecin ou du chirurgien-dentiste à l’égard des patients.

Ce questionnement est d’autant plus prégnant aux extrêmes de la vie, quand il n’y a plus d’espoir et quand la pathologie ou les thérapeutiques engagent ou pèsent sur la qualité de vie. Il est aussi impératif quand la personne ne peut donner d’indication pour elle-même et dans le cas où une limite aux soins est atteinte. Enfin, il apparaît déterminant lorsqu’un choix thérapeutique s’impose au patient ou s’il engage son avenir, quand une différence culturelle ou religieuse détermine une autre conception du bien, mais également si des raisons autres que le bien de la personne sont en jeux.

Droit

Pour les juristes, le droit est en premier lieu la règle de droit, c’est-à-dire une norme venant régir le comportement des hommes en société.

Par ailleurs, depuis l’Antiquité, on fait une distinction entre le droit dit positif, qui est la règle édictée par l’autorité compétente, et le droit dit naturel, qui est inscrit dans la nature de l’homme, indépendamment de toute intervention d’une règle positive.

Le droit est la règle qui institue et organise les rapports sociaux. Il tend à organiser les exigences d’une société en vue du bien-être et de la pérennité de cette société et facilite les relations en indiquant ce qui est défendu et ce qui est permis.

L’ensemble de toutes ces règles, qui mettent en œuvre la fonction normative des sociétés politiques et qui sont sanctionnées par la force contraignante du pouvoir politique, s’appelle le droit et les règles qui le constituent correspondent aux règles de droit, aux règles juridiques ou encore au droit objectif.

Déontologie

La déontologie a accompagné l’exercice médical tout au long de son histoire. Le serment d’Hippocrate témoigne que la profession médicale était, dès le V^e siècle, fixée par un cadre éthique.

C’est en 1825 que le mot « déontologie » apparaît pour la première fois en langue française, dans la traduction de l’ouvrage du philosophe utilitariste anglais Jeremy Bentham intitulée Essai sur la nomenclature et la classification des principales branches d’art et science. Il écrit : « L’éthique a reçu le nom plus expressif de déontologie. » Ce mot est alors synonyme de morale, comme en fait foi en 1834 le titre de son livre posthume : Deontology or science of morality.

Ce mot provient du grec deon (deontos au génitif), devoir ou ce qui est convenable, et logos, discours, traité.

La déontologie dentaire, dont l’ordre est garant, se retrouve dans le Code de déontologie des chirurgiens-dentistes intégré au Code de la santé publique. Recueil de tous les principes de la chirurgie dentaire, il se situe au cœur de l’exercice professionnel.

UN BESOIN DE BIOÉTHIQUE EN MATIÈRE DE SOINS

Selon le Manuel d’éthique médicale de l’Association médicale mondiale :

« La question des soins de santé soulève aujourd’hui de multiples dilemmes éthiques extrêmement complexes pour lesquels les médecins manquent parfois de préparation. L’éthique médicale a été conçue dans le but particulier de consolider et de renforcer la réflexion et la pratique médicale éthiques, et de fournir des outils permettant d’apporter des solutions à ces dilemmes. Il ne s’agit pas de dire qui a tort ou raison, mais plutôt de chercher à sensibiliser la conscience du médecin sur laquelle repose toute prise de décision juste et éthique. En tant que soignants, nous avons conscience du privilège que constitue notre engagement dans la relation avec le patient, une relation unique qui, dans un climat d’éthique et de confiance, facilite la transmission des connaissances scientifiques et les soins.

[…] le patient est au centre de toutes les discussions sur l’éthique médicale. La plupart des associations médicales reconnaissent dans leurs déclarations de base que, du point de vue éthique, le soignant doit considérer d’abord le meilleur intérêt du patient lorsqu’il prend une décision en matière de soins. Le besoin en bio-éthique vient conforter l’idée de parvenir à imposer plus fortement cet impératif. »

QUELLES SONT LES EXIGENCES DE L’ÉTHIQUE À L’ÉGARD DU CHIRURGIEN-DENTISTE ?

Emmanuel Kant écrivait :

« Agis de telle sorte que tu traites l’humanité aussi bien dans ta personne que dans la personne de tout autre, toujours en même temps comme une fin et jamais simplement comme un moyen. »

Depuis toujours la médecine correspond à une démarche éthique, car sa finalité est de redonner à l’homme sa santé et son bien-être physique, mental et social.

Le domaine de la bioéthique est donc étroitement lié aux droits de l’homme, c’est-à-dire aux droits fondamentaux, inaliénables, imprescriptibles et universels dont dispose chaque individu dès sa naissance. Il convient donc, pour le chirurgien-dentiste, de créer avec son patient un climat de confiance car la valeur morale du contrat de soins doit puiser sa légitimité dans la qualité de la relation et considérer l’autre comme un autre soi-même, l’accueillir avec respect et considération, impliquant une attitude loyale envers lui.

Des deux protagonistes (patient et praticien) – l’un en position semi-allongée, bouche ouverte, parfois ébloui par le scialytique, qui se plaint, et l’autre qui sait et sait faire – doit naître un pacte de soins fondé sur la confiance engageant l’un à l’égard de l’autre. Cette confiance doit reposer sur le respect du praticien envers son patient, agissant toujours avec correction et aménité envers lui. Cela induit souvent une compatissance et une compréhension qui, au-delà de la sympathie, conduisent le chirurgien-dentiste à une relation toujours empreinte d’humanité.

ÊTRE BIENFAISANT

La bienfaisance correspond à un groupe de normes qui visent à procurer des bénéfices au patient et qui évaluent ces bénéfices par rapport aux risques et aux coûts. Il s’agit donc d’une notion de proportionnalité entre les bénéfices apportés par les soins et les risques des traitements proposés aux patients.

La légitimité accordée au soignant de toucher le corps de l’autre repose sur le fait que tout est mis en œuvre pour le bien de l’autre avec comme objectif suprême le respect de l’intégrité physique de la personne.

Ainsi, lorsqu’un spécialiste en orthopédie dento-faciale réclame d’extraire une dent saine pour engager un réalignement dentaire, l’acte chirurgical du chirurgien-dentiste ne doit pas être irréfléchi, malgré le courrier du confrère. L’intérêt du patient doit primer et le soin doit lui apporter un effet bénéfique. Cet exemple peut être dupliqué à toute situation au cours de laquelle l’acte chirurgical irréversible nécessite toujours une réflexion préalable : le soin proposé sera-t-il bénéfique au patient ?

QU’EST-CE QU’UN EFFET BÉNÉFIQUE POUR LA SANTÉ DES PATIENTS ?

Le chirurgien-dentiste doit répondre à plusieurs règles impératives :

• pratiquer des soins consciencieux et de qualité ;

• prévenir les maladies, les états pathologiques, les handicaps ;

• soulager la douleur, point important dans l’exercice dentaire ;

• aboutir à une amélioration physique, en autorisant par exemple une meilleure nutrition, phonation, mastication… ;

• aboutir à un bénéfice psychologique, en redonnant l’éclat d’un sourire.

Chaque règle est interdépendante de l’autre. On ne pourrait par exemple accepter qu’un soin dentaire, quoique parfaitement réalisé sur le plan technique, laisse le patient dans un état de souffrance morale ou physique. A contrario, la prise en charge de la douleur ne représente pas en chirurgie dentaire une finalité acceptable. Le praticien ne peut se suffire de la seule prescription d’un antalgique et doit, sauf cas particulier, pratiquer le soin qui préside à la suppression des causes de cette douleur. De même, la réalisation parfaite d’une prothèse dentaire doit aboutir à la satisfaction du patient, c’est-à-dire à une amélioration psychologique. Il s’agit donc d’effets bénéfiques cumulatifs dans lesquels l’acte technique de qualité doit s’associer à la prévention bucco-dentaire et aux apports en qualité de vie.

Ces règles répondent donc à la définition de la santé de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) :

« Aboutir à un état de complet bien-être physique, mental et social qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité. »

RESPECTER LA DIGNITÉ DU PATIENT

La dignité, du terme latin dignitas, se traduit par le fait de mériter. La dignité de la personne humaine est soulevée dans le Code de déontologie médicale comme une « valeur particulière que représente l’humanité de l’homme et qui mérite le respect ».

Ici, le respect se caractérise comme un sentiment d’égard envers la personne et la dignité peut se définir par la considération de la personne et du sujet humain.

Le philosophe Alain met en relation l’idée de morale et la notion de dignité comme estime de la personne, à laquelle nous ne pouvons donner de prix. C’est également ce que Kant propose dans sa forme d’idée qui définit l’individu en tant que personne à part entière, libre et indépendante, à l’opposé de tout ce qui a un prix.

Pic de la Mirandole tente de définir la dignité :

« Je ne t’ai fait ni céleste, ni terrestre, ni mortel, ni immortel, afin que, souverain de toi-même tu achèves ta propre forme librement, à la façon d’un peintre ou d’un sculpteur. »

Respecter la dignité s’accorde alors à respecter l’autre dans le sens où il se construit et mène sa vie selon ses propres principes. Certains patients ne sont plus en capacité de se construire eux-mêmes. Vulnérables, ils requièrent d’autant plus d’attention et de respect. Leur autonomie doit toujours être recherchée. L’être humain n’est parfois plus souverain de sa vie, mais il lui reste pourtant une chose que rien ne pourrait venir lui retirer : sa dignité, valeur « supérieure » qui s’impose à tous et particulièrement au monde médical.

PROTÉGER LE SECRET MÉDICAL

Dans l’Antiquité, on ne connaissait pas le secret médical… la raison du conflit ou du crime intéressait toute la communauté. Pourtant, le secret médical est l’une des règles les plus anciennes de la pratique médicale.

Vers 400 avant J.-C. apparaît Hippocrate qui affirme :

« Les choses que dans l’exercice, ou même hors de l’exercice de mon art, je pourrais voir ou entendre sur l’existence des hommes et qui ne doivent pas être divulguées au dehors, je les tairai […]. »

Mais le serment vise plutôt le secret de famille. Il veut interdire au médecin de divulguer ce qui se sait à l’intérieur d’une famille et qui ne regarde pas les étrangers. Pour Hippocrate, ce secret ne représente pas un devoir juridique ou moral.

Pour qui, pourquoi le chirurgien-dentiste respecterait-il ces confidences ? L’éthique vient rappeler que le secret représente le fondement de la confiance entre le patient et son praticien et que ces révélations ne sont obtenues que dans un moment de soins où le patient « se livre » à son praticien astreint à se taire. La protection du secret n’est pas le reflet d’une simple règle juridique mais l’éclat du respect que le praticien témoigne à ses patients. Le principe du secret est donc général et absolu. Général, puisqu’il concerne tout ce qui a été vu, entendu, sous-entendu ou compris, et pas uniquement les confidences des patients. Absolu, car nul sauf la loi ne peut en délier le dépositaire, même après la mort du patient. Car seul le patient est propriétaire des renseignements le concernant, ils sont essentiels à son intégrité personnelle et s’immiscer dans sa vie privée contre sa volonté constitue une violation de sa dignité.

ÊTRE NON MALFAISANT

La non-malfaisance est la norme qui prescrit d’éviter de causer du mal et que l’on retrouve dans la fameuse locution latine : Primum non nocere.

Cette notion pousse à évaluer les conséquences négatives de la décision ou du traitement et à les comparer aux bénéfices escomptés.

Il s’agit donc de ne pas faire le mal, même au prétexte d’un bien supérieur, ne pas abuser de son savoir pour prendre le pouvoir sur son patient, c’est-à-dire ne pas rechercher son seul intérêt : l’argent, la gloire ou la reconnaissance. Il faut avant tout rechercher l’utilité profitable au patient.

L’histoire a prouvé que la médecine n’est pas à l’abri de dérives sur le plan éthique : dans les années 1960-1970, on découvre qu’aux États-Unis, des recherches sur la syphilis ont été effectuées sur des personnes noires que l’on ne traitait pas, des expériences ont été menées sur des prisonniers soumis à des brûlures dues à des essais thérapeutiques, des études ont été réalisées sur des enfants handicapés mentaux auxquels on inoculait l’hépatite.

ÉVITER DE CAUSER LE MAL

Il faut tout d’abord être à l’écoute du patient, lui accorder du temps et lui porter de l’attention. C’est pourquoi il reste indispensable de savoir le questionner, sans agressivité, sur sa santé générale, sur sa compréhension du diagnostic et du plan de traitement dans le respect de sa vie privée et de l’intimité.

Or, chacun possède une sensibilité personnelle à l’intime qui peut influencer la façon dont il traite l’intimité des autres lorsqu’il est professionnellement en contact avec lui. Le chirurgien-dentiste doit donc respecter une distance de relation intime qui implique un certain nombre de précautions pour que cet examen ne soit pas considéré comme une agression physique et psychique.

Cette approche relationnelle doit permettre de s’adresser directement au patient, de lui poser des questions et de tenir compte de ses réponses, de respecter sa parole, de prendre en compte ses besoins et ses attentes, de valoriser son estime de soi, et ce quel que soit son état physique et psychique (le féliciter, l’encourager). Il faudra aussi adapter son langage au patient, c’est-à-dire reformuler et, si possible, laisser du temps (un rendez-vous suivant) pour prendre des décisions.

QU’EST-CE QU’UN EFFET NOCIF ?

L’effet nocif va provoquer :

un dommage physique (tel que la fracture d’une dent saine ou la lésion d’un nerf) ;

• un dommage psychologique (quand le résultat esthétique d’une prothèse ne convient pas) ;

• un préjudice moral (atteinte aux intérêts moraux, injustice, manque de respect) ;

• un dommage social ou économique.

Chaque élément de cette liste reste ici indépendant. Il suffit d’une seule atteinte, nuisance ou lésion pour aboutir à l’effet nocif constitutif de la malveillance.

RESPECTER L’AUTONOMIE DU PATIENT

L’autonomie du patient reçoit partout dans le monde une reconnaissance générale de la part des médecins : le patient doit alors être celui qui prend la décision finale sur les questions le concernant.

CADRE DE L’AUTONOMIE

Le respect de l’autonomie représente la norme qui prescrit de respecter les capacités de prise de décision des personnes autonomes. C’est l’aptitude à se gouverner soi-même qui relève à la fois de la capacité et de la liberté, c’est-à-dire de la capacité à écouter et à comprendre les informations, à interroger le praticien et à prendre une décision, mais également de la liberté de ses mouvements, de ses choix, sans pression extérieure de la famille, des amis ou du personnel médical.

Elle présuppose la capacité de jugement, de prévision et de choix ainsi que la liberté de pouvoir agir, accepter ou refuser en fonction de son jugement.

QUELLES SONT LES LIMITES À L’AUTONOMIE ?

L’autonomie ne peut s’exercer contre le principe de bienfaisance.

Par ailleurs, l’autonomie d’un individu s’arrête là où commence celle des autres. Aussi, nous ne pouvons pas soutenir qu’en tant que personne autonome nous aurions le droit de limiter l’autonomie d’autres personnes. Nous sommes donc obligés de respecter le libre arbitre et les valeurs des autres sans avoir le droit de mettre en danger la santé d’autrui. Cela rappelle le débat sur la cigarette et celui sur l’alcool au volant : nous sommes libres de fumer et mettre notre santé en danger (nous restons libres de boire de l’alcool), mais nous n’avons pas le droit de mettre en danger celle d’autrui.

Enfin, si un individu est réellement autonome et s’il décide en toute liberté, il doit assumer la responsabilité des conséquences de ses décisions, par exemple s’il choisit d’adopter un comportement à risque. C’est le cas du patient qui refuse de faire réaliser une biopsie ou de celui qui ne respecte pas une prescription médicamenteuse et interrompt la prise de ses médicaments.

Certains patients ne sont pas capables ou ne souhaitent pas prendre des décisions au sujet des soins médicaux les concernant, l’autonomie du patient devient alors aléatoire.

ATTITUDES DU CHIRURGIEN-DENTISTE FAVORABLES À L’AUTONOMIE

Le chirurgien-dentiste doit agir pour respecter l’autonomie de ses patients. Pour cette raison, il doit avoir une assurance émotionnelle face au refus de traitement, c’est-à-dire ne pas le prendre comme une critique personnelle.

C’est pourquoi il faut accepter que le patient ait un système de valeurs différent du sien. Accepter aussi l’incertitude scientifique et médicale et ne pas la dissimuler au patient. Enfin, il est nécessaire de prendre conscience que le patient demeure dans une position dépendante et cette situation ne doit pas ouvrir une voie pour en tirer profit, au nom de l’efficacité.

RECHERCHER LE CONSENTEMENT DU PATIENT

ÉTHIQUE ET CONSENTEMENT

Les droits fondamentaux d’une personne sont fondés sur le fait qu’elle est née libre et le demeurera toujours.

Parce que la dignité humaine et les droits de l’homme doivent être respectés, la personne concernée doit donner son consentement pour les soins médicaux ou pour une participation à des recherches scientifiques.

Dans certaines institutions, le recueil du consentement s’est banalisé. On fait signer un document comme un acte administratif banal. Or ce consentement, avant d’être une règle médico-légale, s’inscrit dans une volonté d’instaurer un partenariat éclairé dans la relation de soins.

La décision de traiter doit être le fruit d’une concertation entre la personne qui administre le traitement et celle qui le reçoit, les deux parties étant liées par la confiance mutuelle et la réciprocité. Aussi, un patient a le droit, à chaque instant, de retirer son consentement au traitement. C’est pourquoi dépulper une dent avec le consentement du patient et parce qu’il en a besoin représente un soin. Sans son consentement, cela participe à de la mutilation.

Par ailleurs, après avoir chiffré le coût des traitements ainsi que leur durée et après avoir envisagé le pronostic dans le temps, il faut laisser au patient une période de réflexion avec une possibilité de rétractation même s’il a, dans un premier temps, déjà exprimé un choix.

En termes d’éthique médicale, le consentement doit donc constituer un acte de relation humaine dans une démarche de soins de qualité.

CADRE DU CONSENTEMENT

La notion de consentement du patient est donc rattachée à celles de liberté, de capacité et d’autonomie. Ainsi le consentement se dresse en véritable « contre-pouvoir au paternalisme médical ». Le patient n’est plus totalement dépendant de son médecin.

Mais dans le cadre d’un soin, le patient n’aura jamais une action totalement autonome, c’est-à-dire une compréhension totale de sa situation et une absence complète d’influence extérieure. Or, l’information étant délivrée par le praticien, l’influence extérieure, quoi qu’on en dise, ne sera jamais nulle.

De plus, si l’autonomie du patient était totale, il demeurerait seul, face à une décision médicale souvent difficile à prendre.

L’équilibre est donc complexe entre le paternalisme et l’autonomie de décision. Le chirurgien-dentiste doit rester un guide et accompagner le patient dans son choix. Toute relation de confiance doit toujours prendre en compte les positions subjectives et objectives des uns et des autres, sans faire de la « liberté de choix » un absolu qui risque de laisser le malade seul face à son impuissance. Car, dans ce cas-là, l’autonomie du patient serait vidée de sens.

Par ailleurs, le désir d’autonomie du consentement varie d’un patient à l’autre et le praticien doit s’adapter aux demandes de chaque patient, au sens où certains désireront rester dans l’ignorance, dans un « renoncement librement consenti » et d’autres voudront être de véritables acteurs de leur santé. La loi du 4 mars 2002 réaffirme ce droit en précisant que :

« Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé. »

La notion de dialogue et l’importance, au point de vue éthique, du consentement sont établies par le Conseil national de l’ordre des médecins :

« Le patient a le droit d’accepter ou de refuser ce que le médecin préconise et non lui impose. Cette liberté du patient est une exigence éthique fondamentale […]. Le médecin l’aide à réfléchir, lui apporte les explications qu’il souhaite, peut rectifier des erreurs d’appréciation, rappeler des données mal mémorisées. »

L’acceptation indispensable du consentement mène à la signature informelle ou formelle du contrat de soins qui s’établit entre le soignant et le soigné. À ce moment, l’éthique rejoint le droit.

POURSUIVRE LA JUSTICE ET L’ÉQUITÉ

La justice correspond à un groupe de normes qui prescrivent la répartition équitable des bénéfices, des risques et des coûts. Elle appréhende l’éthique au niveau de la dimension collective et du contexte social. S’intéresser au principe de justice en termes de santé revient à soulever la question de l’égalité des chances pour chaque patient d’avoir accès au traitement le plus approprié à sa situation.

Ce principe se réfère ainsi à la notion d’équité qui voudrait que des patients dans des situations semblables aient accès aux mêmes soins.

Le principe de justice est également à envisager en termes d’offre de soins et de difficultés pour certains patients d’accéder aux services hospitaliers (réservés à certains patients selon des critères socio-économiques) ou à des spécialistes (dans les zones sous-médicalisées par exemple). Le principe de justice nous fait nous interroger aussi sur la notion de « soin idéal » et l’idée que l’aspect financier ne devrait pas influencer les choix thérapeutiques.

AIDE À LA PRISE DE DÉCISION JUSTE

Être juste c’est être conforme à la raison, conforme à la réalité, conforme à la règle ; l’adjectif « juste » satisfait à ce qui doit être, précis, réglé. C’est aussi se poser la question suivante : est-ce que ce besoin est réel, imaginaire, excessif, disproportionné ? L’objectif d’une « visée éthique » au sens de l’acception de Paul Ricœur :

« La vie bonne, avec et pour les autres dans une institution juste. »

Notre rôle de soignant est d’entendre, de comprendre, de décrypter les dires et les demandes du patient, de cerner les vrais besoins et de proposer des solutions. Nous avons bien souvent une « intuition », un a priori de ce qui est souhaité par le patient, de ce qui est souhaitable et surtout possible de lui proposer. Il semble regrettable que cet a priori limite les propositions thérapeutiques en fonction de ce simple ressenti.

Notre mission de thérapeute est de répondre à un vrai besoin de soin. Il nous faut objectivement ressentir la nécessité de soins et leurs conséquences et notre objectivité doit primer sur les exigences individuelles du patient.

Certains patients très motivés sont heureux qu’il leur soit proposé des traitements de haut niveau pour lesquels ils s’engagent à investir de l’énergie, du temps et des moyens financiers. Mais d’autres patients attendent aussi du praticien des réalisations ou des soins dépassant le « possible », le « raisonnable ». Il faut alors savoir résister, expliquer, argumenter. Il est également nécessaire d’évaluer la capacité de la personne à suivre le traitement par rapport à sa demande, son implication à venir dans le projet de soin, en la responsabilisant sur les exigences et les contraintes des traitements proposés.

Quel que soit l’âge d’un individu, le chirurgien-dentiste est donc confronté à la problématique de poser les limites et de définir l’étendue des traitements : à partir de quand un traitement devient-il un surtraitement, c’est-à-dire traitement inutile ?

ABOUTIR AU JUSTE SOIN

Un même patient se verra souvent proposer des plans de traitement différents s’il consulte des praticiens différents. Le juste soin peut donc être différent d’un praticien avisé à l’autre.

Se pose aussi la question de la couverture sociale du patient et du financement de ses choix thérapeutiques. En décideur, c’est toujours lui qui choisira, à partir des propositions du praticien et de ses possibilités financières et en tenant compte de sa couverture sociale.

Mais peut se poser la question de la limite du raisonnable de ce que le patient demande, attend et de ce qui lui est proposé. La fonction des thérapeutes et de tous soignants n’est pas de créer des besoins lorsqu’ils ne sont pas judicieux, mais la frontière est mince entre l’information à apporter au patient et l’incitation à désirer une réalisation de soins.

BANNIR LA CORRUPTION ET LA DISCRIMINATION

Corruption

La corruption, c’est se laisser détourner de son devoir, altérer volontairement ou non la forme ou le sens d’un texte, d’un document, d’une cotation… C’est changer l’état naturel d’une chose en la rendant mauvaise ou pousser quelqu’un à agir contre son devoir et/ou sa conscience.

Le principal dommage causé par la corruption et les entorses à l’éthique est de saper la confiance des patients en leurs praticiens. Car la corruption peut décourager les citoyens de recourir aux services de santé et, de ce fait, représente un impact ravageur sur la santé publique.

La corruption réduit aussi les ressources disponibles pour le secteur de la santé. Elle érode la qualité, l’équité et l’efficacité des soins procurés aux patients, elle diminue le volume et accroît les coûts des services fournis.

Les pays affichant un taux de corruption élevé connaissent systématiquement une mortalité infantile supérieure à celle des autres pays.

Ces gaspillages deviennent particulièrement préjudiciables dans une période de rigueur budgétaire. Aussi, prévenir les abus et enrayer la corruption est donc fondamental en vue de dégager des ressources pour le secteur de la santé.

Le chirurgien-dentiste doit respecter les conditions de facturation des actes, délivrer des soins consciencieux, attentifs et conformes aux données acquises de la science, assurer la sécurité sanitaire en ne faisant prendre aucun risque inconsidéré à ses patients et poursuivre une maîtrise médicalisée des dépenses.

Non-discrimination

La non-discrimination, c’est l’égalité d’accès aux soins. Cependant, la déontologie rappelle :

« Hors le cas d’urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d’humanité, le chirurgien-dentiste a toujours le droit de refuser ses soins pour des raisons personnelles ou professionnelles, à condition :

• de ne jamais nuire de ce fait à son patient ;

• de s’assurer de la continuité des soins et fournir à cet effet tout renseignement utile. »

Le praticien ne doit pas faire de distinction entre les personnes dans la dispensation de ses soins. Ce principe doit le guider, car il est facile de profiter de la dépendance provisoire, de la vulnérabilité ou de l’ignorance du malade pour tromper sa confiance et le négliger.

Le désir de pouvoir peut transformer le patient en un objet à disposition que l’on fait inutilement attendre, dont on bouleverse l’emploi du temps pour convenance personnelle, qu’on ne prend pas la peine d’informer ou alors dans un langage technique dont il n’a pas la maîtrise.

Les gestes et les paroles constitutifs du soin sont ainsi potentiellement bienveillants ou destructeurs selon l’intention qui les anime et qui peut varier selon les moments et les dispositions de chacun. Aussi, comme le soutient Jérémy Bentham :

« Si l’on admet que la vertu doit être la règle et le bonheur le but des actions humaines, celui qui fait voir comment l’instrument peut s’appliquer le mieux à la production de la fi et comment la fi peut être accomplie dans le plus haut degré qu’il soit possible d’obtenir, celui-là, sans nul doute, fait un acte vertueux et a droit aux récompenses réservées à la vertu. Ce ne sera pas un petit service rendu au genre humain que de découvrir des lois applicables à toutes les circonstances de la vie et de mettre l’homme honnête et consciencieux à même de répondre sagement à cette question embarrassante, que chaque jour, à chaque instant, chacun de nous se fait à lui-même : comment agirai-je, et par quel motif ? »

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