Cours avancé en esthétique dentaire

Implantation postextractionnelle en secteur esthétique : stratégies prothétiques pour la préservation des tissus mous (Dr Stephen Chu, New York)

Les connaissances actuelles sur la mise en place d’un implant et sur la restauration prothétique provisoire immédiate dans des alvéoles postextractionnelles de type 1 permettent de dégager un certain nombre de bénéfices :

– les taux de survie sont équivalents à ceux des protocoles conventionnels de mise en charge différée ;

– la condensation des procédures cliniques diminue le nombre de rendez-vous ;

– le temps de traitement est raccourci ;

la satisfaction des patients vis-à-vis du traitement est augmentée.

Elian et al. [¹] ont décrit trois types de situations cliniques pour les dents antérieures : le type 1 concerne les dents avec une paroi osseuse mince sans modification de la gencive marginale, le type 2 intéresse les dents avec une absence des deux tiers de la table osseuse vestibulaire sans modification de la gencive marginale et le type 3 considère les dents qui présentent une absence des deux tiers de la table osseuse vestibulaire avec une déhiscence prononcée de la gencive marginale.

Seul le type 1 permet d’obtenir un résultat esthétique prévisible, le type 2 donne des résultats aléatoires et le type 3 ne permet pas d’avoir de résultat esthétique.

Le type 1 présente malgré tout un risque esthétique lorsque la paroi osseuse vestibulaire est mince (≤ 1 mm) [²-⁶]. Araújo et al. [⁷] ont montré, dans leur étude chez le chien, que la perte verticale de l’os alvéolaire vestibulaire était plus importante que celle de la paroi linguale. Plusieurs études [⁸-¹²] montrent qu’avec un lambeau, la perte osseuse verticale d’une alvéole d’extraction varie de 0,8 à 1,5 mm mais que la différence entre la paroi linguale et la paroi vestibulaire varie de 2,6 à 5,9 mm selon les études. La vascularisation de la paroi osseuse vestibulaire est assurée par le ligament parodontal, par la moelle et par le périoste, ce qui explique que la récession vestibulaire observée [¹³-¹⁸] lors de la mise place et de la temporisation immédiate d’un implant soit bien inférieure (de 0 à 1 mm) à celle relevée dans les techniques avec lambeau.

Un autre aspect important est la position et le diamètre des implants pour obtenir ostéo-intégration et esthétique [¹⁹-²¹]. Cooper et al. [¹⁶] ont établi la règle des 3-2 pour optimiser l’épaisseur de la gencive marginale en vestibulaire, à savoir que si la tête de l’implant se situe sous la ligne de la gencive marginale des deux dents adjacentes à une distance de 3 mm, le bord vestibulaire de l’implant doit se situer à 2 mm de la ligne passant par le collet des deux dents adjacentes. Car l’un des problèmes rencontré se situe au niveau de la transparence d’une muqueuse trop fine laissant apparaître le grisé du métal sous-jacent, en particulier avec des implants tissue level. Park et al. [²²] et Ishikawa-Nagai et al. [²³] ont étudié l’incidence de la couleur du titane du col implantaire (implants Tissue Level) ou du pilier (implants Bone Level), et la corrélation de la couleur du pilier (gris, doré ou rose) avec l’épaisseur de la muqueuse ou le phénotype. Jung et al. [²⁴] et van Brakel et al. [²⁵] ont comparé l’effet du matériau (titane ou zircone) des piliers sur les tissus mous. Le résultat montre que pour éliminer l’aspect gris du titane, il faut une épaisseur de muqueuse péri-implantaire de plus de 2 mm, alors que la zircone ne modifie pas la couleur d’une muqueuse péri-implantaire inférieure ou égale à 1,5 mm d’épaisseur.

En résumé, l’esthétique des restaurations implanto-portées nécessite une chirurgie sans lambeau, une alvéole intacte, restauration prothétique provisoire immédiate, une greffe osseuse et un apport de tissu conjonctif [¹⁶, ¹⁸, ²⁶-³¹].

Ainsi, Grunder [²⁶] met en place l’implant immédiatement après l’extraction en le positionnant à 1 mm sous la jonction amélo-cémentaire et réalise une augmentation de tissu conjonctif. Lee et al. [³⁰] préconisent une chirurgie sans lambeau, avec un positionnement lingual de l’implant dans l’alvéole et une greffe osseuse ainsi qu’une restauration provisoire immédiate. La gestion de l’alvéole est sous l’influence de la dual zone qui comprend la zone osseuse et, au-dessus, la zone muqueuse. La modification du contour vestibulaire, l’épaisseur de la muqueuse péri-implantaire et la décoloration de la muqueuse dépendent de ces deux zones [³¹]. Chang et al. [³²] ont étudié la modification des tissus autour de restaurations implanto-portées par rapport aux dents naturelles adjacentes. La pose immédiate des implants a été réalisée par une chirurgie sans lambeau dans des alvéoles de type 1 à 4, avec greffe osseuse (autogène ou allogène), et la pose de prothèses temporaires vissées, de piliers de cicatrisation anatomiques ou de piliers modifiés. La modification de la dimension vestibulo-linguale a été enregistrée, elle était la plus importante lorsqu’il n’y avait pas de greffe osseuse ni de prothèse provisoire et la moins importante dans la technique de greffe osseuse et de restauration temporaire. L’épaisseur de la muqueuse péri-implantaire dépend de la situation clinique et du type d’alvéole [²⁴, ²⁵]. Pour le type 1 elle varie de 1,2 à 2,3 mm de la base au sommet, pour le type 2 de 1,4 à 2,6 mm, pour le type 3 de 1,5 à 2,7 mm et pour le type 4 de 1,4 à 3,1 mm.

Pour Rungcharassaeng et al. [³³] et Chu et al. [³⁴], la technique clinique comprend systématiquement une greffe osseuse, la mise en place d’une restauration provisoire assurant le prosthetic socket seal concept (concept du joint de l’alvéole assuré par la prothèse temporaire) et une greffe de tissu conjonctif. Il faut noter que la technique du prosthetic socket seal concept préconise une prothèse provisoire vissée afin d’éviter les problèmes liés au ciment de scellement.

Pour le conférencier, si la prothèse provisoire était auparavant l’élément important pour l’obtention d’une esthétique satisfaisante, actuellement c’est la greffe osseuse qui l’est.

Un autre élément important pour l’esthétique est d’enregistrer la situation pré-extractionelle [³⁵-³⁷] afin d’optimiser la prothèse provisoire. À partir du moulage de la situation de départ, on réalise une coquille en résine acrylique avant l’extraction de la dent puis, après l’extraction de la dent et la mise place de l’implant, un pilier temporaire en polyétheréthercétone (PEEK, polyetheretherketone) sert de support à la coquille pour la réalisation de la dent temporaire qui est ensuite finalisée en extra-oral. Ensuite, la greffe osseuse remplit l’alvéole au niveau de la gencive marginale libre et la dent provisoire en place assure l’étanchéité de l’alvéole. Pour la restauration permanente, le pilier en zircone est préféré au pilier en titane, même si l’étude de Gallucci et al. [³⁸] montre que le traitement par dépôt d’une couche d’or sur le pilier en titane assure la même esthétique que le pilier en céramique. Le scellement de la couronne sur le pilier est réalisé au laboratoire par la technique décrite par Wadhwani [³⁹] qui évite le surplus de ciment.

Les connaissances actuelles sur la mise en place d’un implant et la restauration prothétique provisoire immédiate dans des alvéoles postextractionnelles de type 2 font appel à l’ice-cream cone technique (technique du cornet de glace) qui consiste à bourrer l’alvéole d’une greffe de comblement pour reconstituer la paroi vestibulaire et la recouvrir par une membrane suturée à la partie linguale de la muqueuse alvéolaire. Les résultats de cette technique ont été publiés par Tan-Chu et al. en 2014 [⁴⁰]. Dans la classification de type 2 d’une alvéole postextractionnelle, la récession de la table osseuse vestibulaire détermine la sous-catégorie : pour le type 2A la récession intéresse le tiers coronaire, pour le type 2B le tiers médian et pour le type 2C le tiers apical. Le traitement comprend la mise en place de l’implant en position linguale en laissant un espace en vestibulaire puis une membrane de régénération guidée est positionnée dans l’espace entre l’implant et la paroi interne osseuse, ensuite la greffe osseuse est condensée entre l’implant et la membrane et, enfin, un pilier de cicatrisation modifié pour épouser la forme externe de la muqueuse est vissé en place sur la tête de l’implant. Il assure l’étanchéité et le volume d’émergence de la future prothèse. Le conférencier montre une situation clinique issue d’une étude en cours sur cette technique dans une situation de type 2C en situation de 15, puis il expose les résultats préliminaires de cette étude sur 10 cas cliniques. L’évolution de la paroi vestibulaire est contrôlée par examen tomodensitométrique, avec une absence de paroi avant intervention, un gain d’un peu plus de 4 mm en épaisseur de la paroi après cicatrisation et de 4 mm lors du contrôle (6-8 mois) après mise en charge.

Les facteurs à prendre en compte pour obtenir une esthétique optimale sont l’adhérence muqueuse, le platform switching et éviter la pose et la dépose répétée du pilier.

L’adhésion muqueuse, nécessaire à la conservation du volume biologique, sur la résine acrylique n’est pas une idée nouvelle et a fait l’objet de nombreuses observations et études dès la fin des années 1950 [⁴¹-⁴⁷]. La mise en place d’un pilier de cicatrisation usiné standard entraîne une cicatrisation ronde avec saignement à la dépose. La dépose répétée d’un pilier de cicatrisation entraîne une épithélialisation du manchon circonférentiel avec une perte d’attache autour du pilier [⁴⁸], d’où la règle « one abutment, one time » (un pilier, une fois). Le pilier de cicatrisation esthétique doit reprendre la forme de la racine extraite et la teinte de la dent. La technique décrite par Chen et al. [⁴⁹] consiste à reproduire la forme de l’émergence de la racine en donnant un contour convexe à la partie vestibulaire pour apporter un support aux tissus. Les résultats sont obtenus après 4 mois de cicatrisation et, à la dépose de la couronne provisoire, on observe un manchon anatomique ovoïde permettant la reproduction de l’émergence de la couronne permanente dans des conditions esthétiques idéales. L’absence de saignement du manchon entraîne une récession du contour vestibulaire. L’étude de Saito et al. [⁵⁰] fait le point sur le rôle des restaurations provisoires dans le maintien de la stabilité vestibulo-linguale de la crête lors d’une implantation immédiate. L’épaisseur des tissus mous péri-implantaires est toujours augmentée lorsque le manchon péri-implantaire présente un saignement.

Waerhaug et Zander [⁴²] ont montré une adhérence des cellules de l’alvéole sur la résine acrylique, à condition que la surface acrylique soit propre et que la muqueuse présente une épaisseur verticale suffisante (< 3 mm).

C’est pourquoi, après réalisation de la couronne provisoire, son nettoyage à la vapeur est nécessaire. L’accumulation de plaque est également un facteur défavorable pour la cicatrisation et, en l’absence d’hygiène suffisante, il a été montré que la plaque descendait le long du pilier de cicatrisation sur une hauteur de 1 à 2 mm, ce qui peut représenter une partie importante du manchon supra-implantaire et empêcher l’adhérence du tissu à la surface du pilier. Cette surface de la restauration provisoire a été étudiée en microscopie électronique à balayage dans le département de parodontologie de l’université du Maryland par les docteurs Hanae Saito et Mark Reynolds. Elle montre, à grossissement x 200, la présence de cellules sanguines et, à plus fort grossissement (x 1 000), des fibroblastes.

Le platform switching, qui a été décrit par Lazzara et Porter [⁵¹], participe également à l’esthétique de la restauration prothétique. Il consiste à réaliser un pilier dont le diamètre est plus petit que celui de la plateforme de l’implant et permet le développement d’un bourrelet de tissu au-dessus de la tête de l’implant. Ce concept, très à la mode actuellement, fait l’objet de nombreuses études dont celle de Canullo et al. [⁵²] qui, pour un même pilier de 3,8 mm de diamètre, ont fait varier le diamètre de la tête de l’implant de 3,8 mm (contrôle) à 5,5 mm, en passant par 4,3 et 4,8 mm. Le retrait du pilier va de 0 à 1,7 mm et la perte osseuse constatée, au bout de 21 mois, de 1,49 mm (écart type = 0,54 mm) pour le groupe contrôle va de 0,99 mm (écart type = 0,42 mm) pour le groupe test avec un retrait de 0,5 mm, à 0,56 mm (écart type = 0,31 mm) pour le groupe test avec un retrait de 0,85 mm, différence statistiquement significative. Linkevicius et al. [⁵³] ont étudié la relation entre la hauteur verticale des tissus mous et la profondeur de positionnement de l’implant. Lorsque la hauteur muqueuse est faible (moins de 2 mm), la perte au niveau de la crête osseuse est de 1,35 mm, pour une hauteur de 2,1 à 3,0 mm, elle est de 0,32 mm et lorsque la hauteur est supérieure à 3,1 mm, elle n’est plus que de 0,12 mm. Vervaeke et al. [⁵⁴] ont réalisé une étude sur l’influence de l’épaisseur initiale des tissus mous sur le remaniement osseux péri-implantaire. Cette étude analyse le placement de la tête implantaire par rapport au sommet des tissus et?non par rapport à la crête osseuse. Elle montre que plus le manchon épithélial est court (< 2 mm), plus la perte osseuse péri-implantaire est importante, vraisemblablement, pour les auteurs, en raison du rétablissement de l’espace biologique.

Une autre étude de Linkevicius et al. [⁵⁵] montre que lorsque la hauteur des tissus mous est inférieure à 2 mm, le platform switching n’empêche pas la perte osseuse péri-implantaire alors que lorsqu’elle est suffisante, le platform switching maintient la crête osseuse avec très peu de remodelage.

Le conférencier en déduit la règle des 3-4, qui établit que la tête de l’implant doit se situer à une distance comprise entre 3 et 4 mm de la limite gingivale vestibulaire.

La question de la pose-dépose des piliers est-elle aussi importante que cela ? Pour une restauration unitaire, la dépose répétée du pilier dépend davantage du moment que du nombre de fois où le pilier est retiré et reposé.

Il est nécessaire d’attendre 4 à 6 mois pour la cicatrisation des tissus mous. Le nettoyage du pilier provisoire lors de sa première mise en place est plus important que la règle « un pilier, une fois ».

De nombreux auteurs [⁵⁶-⁵⁹] ont cherché à améliorer l’adhésion des fibroblastes par des microstructures sur le pilier usiné provisoire. Ces microrainures, obtenues par lasérisation de la surface du pilier en titane sur une zone de 0,7 mm de hauteur, ont montré, dans une étude chez le chien [⁵⁶], une orientation perpendiculaire des fibres, alors qu’elles sont circulaires en dehors de la zone traitée. La même observation est faite dans une étude chez l’homme [⁵⁷]. Le problème qui se pose au niveau des piliers pour les restaurations provisoires anatomiques est qu’il est impossible d’appliquer ce type de traitement sur les matériaux utilisés (PEEK, PEEK + métal, PMMA + métal, ou composite).

Le conférencier délivre alors ces messages à bien mémoriser :

– les greffes osseuses ne sont importantes que pour l’esthétique ;

– une greffe osseuse associée à une restauration provisoire peut réduire l’effondrement vestibulo-palatin à < 0,25 mm, même en cas de phénotype fin ;

– une greffe osseuse peut augmenter l’épaisseur des tissus péri-implantaires de 0,5 à 1 mm, 2 mm au-dessus des zones G + M sans greffe de tissu conjonctif ;

– la surface de la restauration provisoire doit être propre avant sa mise en place pour permettre l’adhérence des fibroblastes ;

– le placement de l’implant doit se faire à partir du sommet des tissus mous, pas de l’os ;

– la hauteur des tissus mous au-dessus de l’implant doit être supérieure à 3 mm et inférieure à 4 mm ;

– le platform switching n’a d’indication clinique que chez les patients présentant un phénotype intermédiaire ;

– un pilier propre permet une cicatrisation optimale dans le temps requis, beaucoup plus que la règle « un pilier, une seule fois ».

En conclusion, pour le conférencier, le futur devra :

– définir :

• le meilleur matériau pour les greffes osseuses ;

• la distance maximale de l’espace à combler ;

• le meilleur matériau pour le pilier prothétique ;

– déterminer si les piliers texturés ont un avenir.

L’ostéo-intégration appartient au passé, le vrai défi se situe au niveau de l’attachement supra-crestal des tissus mous et de la restauration de la papille.

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