Les implants en odontologie : complications et échecs
DOSSIER CLINIQUE
Divers critères de succès sont définis.
– Critères de succès biologique de l'implant : on distingue les critères de survie implantaire et les critères de succès implantaire []. Le succès sous-entend que le capital osseux du support implantaire n'a subi qu'une faible perte par rapport à une situation de référence. Pour certains, la situation de référence est celle du jour de la pose ; pour...
Résumé
Au même titre que toutes les thérapeutiques, le traitement implantaire présente des risques de complications et d'échecs.
Divers types d'échecs sont à distinguer :
– l'échec implantaire : il met en péril la viabilité de l'implant. Un échec implantaire peut avoir différentes conséquences. Si un nouvel implant peut être posé en lieu et place du premier implant, le plan de traitement sera retardé mais non modifié. À l'inverse, la perte d'un implant empêchant la pose d'un nouvel implant au même site peut mettre en cause l'ensemble du plan de traitement ;
– l'échec prothétique : il met en péril la reconstruction prothétique mais non le support implantaire ;
– l'échec thérapeutique : c'est un échec de conception du projet chirurgical et prothétique avec impossibilité de réaliser l'option prothétique proposée au patient. Le plan de traitement est à repenser complètement.
Divers critères de succès sont définis.
– Critères de succès biologique de l'implant : on distingue les critères de survie implantaire et les critères de succès implantaire []. Le succès sous-entend que le capital osseux du support implantaire n'a subi qu'une faible perte par rapport à une situation de référence. Pour certains, la situation de référence est celle du jour de la pose ; pour d'autres, il s'agit du moment de la pose de la prothèse []. La survie signifie que l'implant est présent sur l'arcade et assure sa fonction de pilier prothétique. Toutefois, la situation des tissus péri-implantaires n'est pas optimale car une perte notable de plusieurs millimètres a été enregistrée. Lorsqu'une information sur les niveaux osseux n'est pas disponible, on parlera aussi de survie implantaire et non de succès. Les autres paramètres cliniques sont similaires aux deux catégories :
• absence de mobilité clinique, testée sur un implant non relié à un bridge ;
• absence d'image radio-claire péri-implantaire ;
• stabilité du niveau osseux péri-implantaire ; la perte osseuse verticale doit être inférieure à 1,5 mm après la mise en fonction puis inférieure à 0,2 mm par an [] ;
• absence de douleur, d'infection, de troubles sensitifs ou sensoriels [].
– Critères de succès prothétique :
• absence de fêlure ou de fracture de la céramique, de fracture de l'armature, de dévissage ou d'autres complications des composants prothétiques insolvables ;
• parfaite intégration de la prothèse : phonétique, esthétique et fonctionnelle ;
• design prothétique permettant une bonne hygiène et une bonne maintenance par le patient.
– Critères de succès thérapeutique : ils sont définis comme l'association des critères de succès implantaire et prothétique. Tout implant ne répondant pas aux critères de succès chirurgical et prothétique est considéré comme un échec de la même façon qu'un implant qui n'est pas exploitable au niveau prothétique car il est mal positionné et ne peut entrer dans le projet prothétique.
Toute mise en place d'implants dentaires doit être précédée d'une analyse minutieuse des facteurs généraux et locaux pouvant être responsables de complications et/ou d'échecs. Pour cela, il est impératif de réaliser une anamnèse poussée, un examen clinique du patient ainsi qu'une étude implantaire et un examen radiographique précis.
Complications
Une complication est un phénomène temporaire et réversible.
Complications peropératoires
Toutes les complications pouvant apparaître pendant l'acte chirurgical sont consignées dans le tableau I.
Saignement
Une hémorragie peut survenir lors :
– d'une incision au niveau des tissus mous ;
– de la préparation osseuse du site implantaire. La perforation de la corticale linguale durant le forage dans la zone antérieure de la mandibule peut entraîner une section de l'artère sublinguale, qui est une branche de l'artère linguale, ou de l'artère sous-mentale, qui est une branche de l'artère faciale. Cela produit une hémorragie peropératoire ou immédiatement postopératoire. Elle constitue une urgence médicale car elle peut entraîner des difficultés respiratoires suite à un gonflement du plancher de la bouche, lequel aboutit à une projection de la langue vers l'arrière et à une obstruction des voies respiratoires.
Pour prévenir cette complication il faut :
– réaliser une anamnèse approfondie du patient et dépister les éventuels troubles de la crase sanguine ;
– connaître l'anatomie de la région afin de ne pas léser :
• à la mandibule, les artères sublinguale, mylo-hyoïdienne et alvéolaire inférieure ;
• au maxillaire, les artères naso-palatine et grande palatine ;
– utiliser une technique opératoire atraumatique ;
– limiter les incisions au tissu kératinisé autant que faire se peut ;
– réaliser un large abord afin de visualiser et de protéger les zones à risque.
Lésions neurologiques
Le risque de lésion d'un nerf doit être présent à l'esprit. Les nerfs susceptibles de subir une lésion sont :
– le nerf alvéolaire inférieur : pour l'éviter, une zone de sécurité de 2 mm au-dessus du canal alvéolaire inférieur doit être respectée. Si une effraction est constatée (fig. 1a), la position de l'implant doit être modifiée ;
– le nerf lingual : pouvant survenir lors d'une élévation traumatique des tissus mous, au niveau de la corticale interne dans la région mandibulaire.
Douleurs
Les douleurs peuvent être dues à :
– un traumatisme osseux excessif lors de la préparation du site implantaire ;
– une manipulation agressive des tissus mous induisant une nécrose tissulaire ;
– une réouverture inattendue du site opératoire due à un défaut de suture ;
– une effraction radiculaire des dents adjacentes, avec ou sans atteinte de la vitalité pulpaire (fig. 1b) ;
– une lésion partielle ou totale d'un nerf.
Complications techniques
Elles peuvent être liées :
– au matériel utilisé :
• fracture d'un instrument, essentiellement de petit calibre ;
• rarement, fracture de l'implant en peropératoire. Les implants de petit diamètre sont davantage concernés lorsque le praticien ne respecte pas le couple d'insertion indiqué par le fabricant, dans un os de type I ;
• col implantaire faussé d'un implant à connexion externe lors d'une insertion avec un couple élevé ;
• déglutition d'un instrument ou d'un implant. Cela peut être évité en sécurisant les instruments (en les attachant par un fil aux dents résiduelles ou à l'extérieur de la bouche) ou en maintenant une compresse à l'intérieur de la bouche durant la manipulation des instruments de petit diamètre. En cas de déglutition d'un instrument, des contrôles radiographiques devront être réalisés jusqu'à l'expulsion de l'objet en question ;
• inhalation d'un instrument ou d'un implant : les mesures de prévention de cet accident sont identiques à celles de la déglutition. Elle constitue une situation d'urgence médicale et le patient doit être dirigé au plus vite vers un service chirurgical spécialisé ;
– au volume osseux : des fenestrations ou des déhiscences peuvent survenir en présence d'un volume osseux insuffisant. Ce risque peut être diminué par :
• une analyse minutieuse des coupes de l'examen tomodensitométrique ;
• un choix adapté de la morphologie ou du diamètre implantaire ;
– à la stabilité primaire de l'implant :
• un implant instable doit être retiré et remplacé si possible par un implant de plus grand diamètre et/ou de plus grande longueur. Cependant, il n'est pas nécessairement synonyme d'échec implantaire. Une faible stabilité primaire peut survenir dans un os de faible densité ou après une préparation inappropriée du site implantaire ;
• un implant demeuré instable dans la région postérieure du maxillaire peut migrer dans la cavité sinusienne (fig. 2). L'intrusion complète dans le sinus peut se produire en peropératoire ou dans les jours suivant l'intervention. Le risque est plus important lorsque l'implantation a lieu simultanément à une élévation sinusienne par voie latérale avec un volume osseux sous-sinusien insuffisant pour assurer une stabilité primaire satisfaisante dans un os de faible densité.
Complications postopératoires
Hématomes et ecchymoses
Elles peuvent survenir au niveau de la face, des tempes et des joues, dans les jours qui suivent l'intervention. Elles peuvent être très spectaculaires et s'étendre jusque vers la base du cou. Elles se résorbent spontanément en 2 à 3 semaines (fig. 3).
Complications infectieuses
Elles peuvent survenir suite à :
– une contamination externe (faute d'asepsie) ;
– une infection préalable du site implantaire (kyste, granulomes, lésions endodontiques ou parodontales) ;
– un oubli des fils de suture.
Elles peuvent être prévenues par :
– une préparation parodontale préalable à l'intervention ;
– des bains de bouche antiseptiques préopératoires ;
– le respect rigoureux du protocole chirurgical ;
– une couverture antibiotique systématique.
Complications sinusiennes
Elles apparaissent lors de l'effraction de la membrane sinusienne avec ou sans pénétration intra-sinusienne du matériau de comblement lors du traitement du maxillaire postérieur atrophié, par voie latérale ou crestale.
Les complications sinusiennes qui peuvent apparaître sont des douleurs, sinusites, hémo-sinus, fistules ou communications bucco-sinusiennes.
La prévention nécessite une analyse attentive du volume osseux disponible, le respect de l'asepsie durant l'acte chirurgical, un examen ORL afin d'éliminer toute pathologie sinusienne préalable à l'intervention. Si une pathologie sinusienne est identifiée, elle doit être gérée par un ORL.
Complications muqueuses
Elles sont représentées par :
– l'exposition de la vis de cicatrisation lors d'un protocole chirurgical en 2-temps. Elle est due à la présence de tissus mous fins, à une fermeture inappropriée du site opératoire, à un enfouissement insuffisant de l'implant, à une résorption osseuse crestale excessive. Cette exposition est sans incidence notable sauf si une infection survient, ce qui peut être le cas lorsque le patient porte une prothèse amovible durant la période de cicatrisation. Toute compression excessive des tissus mous par une prothèse fixée ou amovible doit être évitée ;
– l'abcès gingival. Il est souvent le résultat d'un dévissage de la vis ou du pilier de cicatrisation. Ce hiatus formé avec l'implant favorise l'apparition d'un abcès qui, s'il s'étend, peut compromettre l'ostéo-intégration de l'implant. Un contrôle radiographique permet de prévenir cette complication ;
– la mise en place d'un implant en dehors de l'enveloppe osseuse (fig. 4).
Complications d'origine biomécanique
Elles sont dues à une surcharge occlusale sur l'implant []. Elles sont mises en évidence radiographiquement sous la forme d'une perte osseuse en forme de V de part et d'autre de l'implant. Une perte osseuse verticale est souvent signe d'une surcharge occlusale []. Cela justifie le contrôle radiographique à intervalles réguliers.
Complications des composants prothétiques
Le tableau 2 décrit l'ensemble des complications et échecs prothétiques.
Elles intéressent :
– des composants prothétiques du fabricant qui peuvent se dévisser et/ou se fracturer ;
– la prothèse céramique ou céramo-métallique préparée au laboratoire qui peut se fracturer au niveau de l'armature ou des couronnes, s'ébrécher partiellement ou complètement jusqu'à l'armature métallique.
Afin de les prévenir, il faut :
– suivre les recommandations de torque du fabricant ;
– réaliser une infrastructure prothétique passive ;
– faire un schéma occlusal et un dessin prothétique adaptés à chaque cas clinique ;
– éviter les bras de levier prothétique ou réaliser de courtes extensions.
Complications biologiques
Mucosite
La mucosite est une inflammation réversible des tissus mous due à une contamination bactérienne sans perte osseuse. Elle toucherait 80 % des patients et 50 % des implants []. Elle s'oppose à la péri-implantite qui se caractérise par une perte osseuse observable radiographiquement. Dans la plupart des cas, la mucosite évoluerait progressivement en péri-implantite.
Le diagnostic s'effectue par sondage péri-implantaire à la recherche d'une suppuration ou d'un saignement. La thérapie mécanique non chirurgicale est efficace dans le traitement des mucosites [].
Péri-implantite
C'est un processus inflammatoire qui prend place autour d'un implant. Elle est caractérisée par une inflammation des tissus mous et une perte progressive de tissu péri-implantaire []. Elle est souvent précédée d'une mucosite.
Elle se différencie de la perte osseuse observée suite à la mise en place de l'implant qui est le résultat d'un remaniement osseux physiologique nécessaire à l'établissement de l'espace biologique autour des implants. L'amplitude et la géométrie de ce remaniement osseux dépendent de divers paramètres tels que l'expression du principe de la conservation de l'espace biologique, le biotype, le dessin implantaire au niveau du col, le type de connexion, la présence d'un hiatus au niveau de la connexion implant/pilier et sa localisation (supra-crestal, juxta-crestal, sous-crestal).
Son étiologie est inflammatoire, elle est causée par une mauvaise hygiène du patient ou par du ciment qui n'a pas été entièrement retiré lors du scellement prothétique (fig. 5).
Divers chiffres de prévalence de la péri-implantite circulent dans la littérature. Certains sont alarmistes et font état de 12,2 à 43 % des implants et de 28 à 56 % des patients [,,], alors que d'autres ramènent à environ 5 % le nombre d'implants à 10 ans concernés par cette pathologie [].
Le diagnostic d'une péri-implantite repose sur les signes suivants :
– saignement au sondage souvent associé à une suppuration ;
– poche profonde > 4 mm ;
– perte du support osseux d'au moins 3 spires (approximativement 2 mm) [].
Le sondage, étape essentielle dans le diagnostic des maladies péri-implantaires, est effectué avec une force légère (0,25 N) afin de ne pas endommager les tissus péri-implantaires d'une manière iatrogène. Un saignement au sondage indique la présence d'une inflammation de la muqueuse péri-implantaire. C'est un bon indicateur de la perte des tissus de soutien car une augmentation de la profondeur de sondage au cours du temps est associée à une perte d'attache. La difficulté d'accès autour des restaurations implanto-portées et la présence de spires ou micro-spires peuvent rendre le sondage peu fiable.
La suppuration est le signe d'une lésion infectieuse et d'un état avancé de l'inflammation péri-implantaire, généralement au niveau d'une poche profonde.
Une radiographie est requise afin d'évaluer et de comparer les niveaux osseux autour des implants sur les côtés mésial et distal. La référence de base est la radiographie prise lors de la pose de la prothèse d'usage après vérification de la santé des tissus péri-implantaires et non celle prise immédiatement après la pose de l'implant [].
La radiographie panoramique offre une bonne vision globale mais elle n'est pas assez précise pour identifier ce qui est recherché. Les radiographies long cône permettent de visualiser plus précisément les pertes osseuses des côtés mésial et distal des implants.
La mobilité implantaire témoigne d'une perte avancée de l'ostéo-intégration ; la dépose est alors indiquée.
À l'heure actuelle, plusieurs pistes thérapeutiques sont proposées ; elles sont chirurgicales ou non chirurgicales, avec traitement de surface et tentative de contrôle de l'infection []. L'orientation thérapeutique dépendra du degré d'avancement de la péri-implantite.
– Objectifs :
• contrôler l'infection ;
• réduire la poche ;
• créer des conditions favorables à la maintenance.
– Traitements de surface :
• aéro-polisseur avec de la poudre de bicarbonate ou de la poudre glycine ;
• utilisation de curettes en plastique ou en carbone ;
• implantoplastie à l'aide d'une fraise ;
• traitement au laser Er :YAG ;
• utilisation d'ultrasons.
– Contrôle de l'infection : traitement par voie générale par amoxicilline, chlorhexidine, doxycycline, tétracycline ou métronidazole.
– Mise en œuvre en fonction de la morphologie du défaut osseux :
• situation avec 4 murs : greffe d'os autogène ou substitut osseux sans membrane ;
• situation avec 3 murs : greffe avec membrane pour maintenir le matériau de comblement ;
• situation avec 1 ou 2 murs : pas de régénération.
• Interventions non chirurgicales
– chlorhexidine 0,2 % ;
– application d'antibiotiques locaux et débridement ultrasonique : par exemple, injection de métronidazole en gel 25 % dans les poches à 3 mm de profondeur, ultrasons 15 secondes à 2 mm dans le sulcus. Répéter à 1 semaine d'intervalle ;
– aéropolissage avec de la poudre de bicarbonate ou de la poudre glycine ;
– air-flow ;
– utilisation du laser Er :YAG (100 mJ/pulse).
• Interventions chirurgicales
– Élévation d'un lambeau, suppression du tissu de granulation à l'aide de curettes en plastique ou en carbone ou de brossettes en titane, irrigation à la chlorhexidine 0,2 %, application de chlorhexidine en gel avec greffe osseuse à l'aide d'un substitut osseux et d'une membrane de collagène résorbable.
– Soulevé de lambeau, suppression du tissu de granulation, implantoplastie en lissant la surface implantaire exposée à l'aide d'une fraise diamantée, traitement de surface au laser Er :YAG.
Cependant, la littérature scientifique ne permet pas de dégager de protocole spécifique []. Bien souvent, le traitement de la péri-implantite s'avérera insuffisant et la dépose de l'implant sera inévitable.
Le débridement chirurgical avec décontamination de la surface implantaire est nécessaire. La décontamination se fait avec une solution de sérum physiologique, du peroxyde d'hydrogène (eau oxygénée), de l'acide citrique, de la chlorhexidine, de l'air abrasif, des antibiotiques locaux ou au laser. Certains auteurs associent l'implantoplastie au débridement chirurgical. Aucune méthode n'a montré de supériorité par rapport à une autre [,].
Les procédures de régénération, avec ou sans membrane, ont montré différents degrés de succès. Cependant, ils ne résolvent pas la maladie mais permettent seulement de combler le défaut osseux.
Les thérapeutiques, quelles qu'elles soient, auront pour but d'éliminer le biofilm pathogène de la poche péri-implantaire, de décontaminer et de conditionner la surface implantaire, de contrôler la plaque et l'éventuelle régénération osseuse. L'efficacité et la fiabilité (prédictibilité) des différents traitements de la péri-implantite sont encore à démontrer. Une bonne hygiène buccale reste le meilleur moyen de prévention.
Complications médico-légales
Un patient insatisfait peut assigner le praticien en justice pour faute professionnelle. Afin d'éviter ce genre de complication, le praticien doit s'assurer que le traitement répond aux exigences du patient. Il doit mettre en œuvre tous les moyens afin d'identifier les risques potentiels et d'assurer la meilleure thérapeutique possible suivant les données actuelles de la science.
Le patient doit être informé de l'analyse du risque/bénéfice du traitement ou du non-traitement. Il doit donner son consentement éclairé avant tout acte.
L'anamnèse médicale et l'examen clinique doivent être méticuleusement conduits. Les examens radiologiques et complémentaires doivent être présents dans le dossier. Un rapport écrit doit être réalisé après chaque intervention. Le résultat et le suivi doivent être bien documentés. Il est important pour un praticien de savoir adresser le patient à un collègue spécialisé lorsque la gestion d'un problème dépasse ses capacités ou ses compétences.
Échecs
Biologiques
Deux types d'échecs sont à différencier :
– l'échec biologique primaire ou précoce. Il se produit avant la mise en charge implantaire, lors de la période d'ostéo-intégration ; c'est donc un échec exclusivement chirurgical. Il est désagréable pour le patient qui l'accepte sans trop de difficultés lorsque le site en question est réutilisable lors d'une seconde tentative ;
– l'échec secondaire ou tardif. Il se manifeste après la mise en charge des implants. L'implant devient mobile, l'échec est alors simultanément chirurgical et prothétique. L'origine de la perte d'ostéo-intégration est inflammatoire, biomécanique ou les deux. Il est difficile à accepter par le patient car l'effort financier qui lui a été demandé n'a pas porté ses fruits. Si les étapes chirurgicales et prothétiques n'ont pas été effectuées par le même praticien, cela peut engendrer des désaccords quant à celui qui doit endosser la responsabilité de l'échec en sus éventuellement du patient.
Fonctionnels
Troubles de la phonation
Ces troubles se rencontrent surtout au maxillaire pour les prothèses fixées implanto-portées. La prononciation de certaines lettres (S et T en particulier) est très difficile. Une période d'adaptation phonétique de 3 mois est souvent suffisante. Si les troubles persistent après cette période, une modification prothétique est nécessaire sous la forme d'une meilleure adaptation de la structure prothétique au palais ou de la mise en place d'une fausse gencive.
Position de la langue
Les patients peuvent ressentir un inconfort passager lors de la mise en place d'une prothèse implanto-portée après un édentement de longue durée non compensé.
Rétention alimentaire
L'accès au brossage peut être limité par certaines réalisations prothétiques. La fausse gencive et/ou la proximité importante entre les implants peuvent rendre difficile un contrôle de plaque efficace.
Esthétiques
L'échec esthétique est perçu par :
– la présence de dents « longues » inesthétiques (fig. 6a) ;
– la présence de trous noirs autour des implants dus à l'absence de papilles ;
– le positionnement défectueux d'un implant au niveau d'une embrasure coronaire ;
– une ligne du sourire qui laisse voir la transition entre la prothèse et la gencive (fig. 6b).
L'utilisation d'un guide chirurgical est indispensable pour obtenir un bon positionnement tridimensionnel, surtout dans une zone esthétique. Pour favoriser la formation de papilles, une distance inter-implantaire de 3 mm doit être respectée mais il est difficile d'espérer des papilles entre deux implants ; cela est plus aisé à obtenir entre une dent et un implant.
Le patient doit être informé, avant le début du traitement, de tous ces aspects. Parfois, la perte ou l'absence d'une papille interdentaire peut être ressentie comme un échec si le patient n'a pas été prévenu.
Biomécaniques
La cause de l'échec peut être due à une mauvaise conception mécanique de la prothèse (fig. 7a), de l'occlusion ou encore à une mauvaise conception de la jonction du col qui présente une épaisseur des murs insuffisante (fig. 8) :
– la perte osseuse peut évoluer jusqu'à la perte de l'implant ou sa fracture (fig. 7b). Dans ces cas, les symptômes sont douleurs et forte mobilité ;
– le risque est augmenté chez les bruxomanes et chez les patients porteurs de prothèses implanto-portées maxillaire et mandibulaire (dû probablement à une absence de proprioception = absence du ligament parodontal).
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Mithridade Davarpanah
Groupe de recherche de l'EID
Chef de service de l'ORC (Oral Rehabilitation Center) de l'Hôpital américain de Paris
Exercice privé, Paris
36, rue de Lubeck
75116 Paris
davarpanah@perioimplant.fr
Serge Szmukler-Moncler
Groupe de recherche de l'EID
Professore a contratto, université de Cagliari (Italie)
Consultant, Ettingen, Bâle (Suisse)
Philippe Rajzbaum
Groupe de recherche de l'EID
Attaché à l'ORC (Hôpital américain de Paris) et à la Consultation du sourire (hôpital Saint-Louis)
Exercice privé, Levallois-Perret
Georgy Demurashvili
Ex-assistant-associé
Département de prothèse
Université René Descartes-Paris V,
Centre médical et dentaire Élise, Saint-Denis
Sarah Sater
Groupe de recherche de l'EID
Attachée à l'ORC
Exercice privé, Paris
Keyvan Davarpanah
Group de recherche de l'EID
Attaché à la consultation orthodontique pluridisciplinaire de l'hôpital Bretonneau (Paris)
Ex-interne en chirurgie dentaire des Hôpitaux de Paris
Exercice privé, Paris
Amélie Belinchon Sanchez
Groupe de recherche de l'EID
Exercice privé, Paris