Observations cliniques relatives à l’implant GC Aadva en cabinet privé

Plusieurs études à plus long terme ont confirmé que les implants oraux pouvaient apporter une solution fiable au remplacement d’une ou de plusieurs dents [¹, ²]. Le taux d’échecs au cours des premières années reste en effet limité. À l’heure actuelle toutefois, maints rapports inquiétants font état d’infections tardives autour des implants. Certains auteurs ont même rapporté une incidence de péri-implantite supérieure à 50 % après 10 ans de mise en charge [³], alors que d’autres ont publié des données plus favorables [⁴, ⁵].

Contrairement à l’ancien protocole très strict (une période de cicatrisation de 6 mois après extraction, une période d’ostéointégration de 3 à 6 mois, la solidarisation des implants, une largeur minimale de crête > 7 mm, une longueur minimale de l’implant de 10 mm…) [⁶, ⁷], les procédures plus récentes sont très, et peut-être même trop, flexibles (pose immédiate, mise en charge immédiate, crête fine, hauteur osseuse limitée, régénération osseuse guidée…).

Les implants en tant que tels ont eux aussi énormément évolué. Outre la modification de leur conception (morphologie, spires, type de connectique, platform-switch), la surface de l’implant en particulier a également considérablement changé. La recherche fondamentale [⁸] avait en effet démontré qu’une surface d’implant rugueuse augmentait les chances d’ostéointégration et, surtout, accélérait l’ostéointégration (ce qui est idéal pour une mise en charge rapide). Aujourd’hui, les implants sont répartis en : implants à rugosité minimale (S_a < 1 µm), implants à rugosité modérée avec une valeur S_a de 1 à 2 µm, et implants à rugosité élevée avec un S_a > 2 µm [⁹]. Les implants à rugosité très élevée (par exemple présentant un S_a > 3 µm) semblent malheureusement plus susceptibles que les autres de générer des péri-implantites, probablement en raison de la formation accélérée d’un biofilm [²]. Les implants à rugosité modérée montrent une nette amélioration des chances d’intégration, mais ce au prix d’une augmentation modérée du risque de péri-implantite [¹⁰ à ¹³].

Dans l’intervalle, quelques facteurs de risque importants de la péri-implantite ont pu être identifiés. En l’occurrence, il semble que des antécédents de parodontite chronique à l’âge adulte et, surtout, de parodontite agressive augmentent significativement le risque de péri-implantite [¹⁴ à ¹⁷]. Il est probable que l’absence d’un système immunitaire efficace explique ce phénomène. Chez ces patients, il est extrêmement important de proposer un programme de suivi strict [¹⁸, ¹⁹].

Le chirurgien lui-même peut également induire une perte osseuse prématurée, par exemple par une compression osseuse excessive [²⁰], le non-respect des dimensions biologiques [²¹] ou le dévissage et revissage d’un pilier à de multiples reprises [²²].

L’aspiration à une amélioration constante des implants oraux et/ou des procédures chirurgicales reste toutefois élevée et les fabricants sont enclins à commercialiser sans cesse de nouvelles variantes d’implants, parfois même sans validation clinique. La présente étude avait pour but de procéder à l’évaluation clinique d’un nouvel implant pourvu d’une surface à rugosité modérée, et ce avant sa commercialisation. Dans un premier temps, la rugosité de la surface de l’implant a été analysée. Ensuite, il a été demandé à deux praticiens privés de traiter avec ce nouvel implant une série de patients successifs, présentant différentes indications, des antécédents médicaux pour certains et des dimensions de maxillaires variées.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

CARACTÉRISTIQUES DE L’IMPLANT

La rugosité de la surface de l’implant a été analysée en trois endroits (^Fig. 1 à ⁴), à hauteur du col, du centre et de l’apex de l’implant. Cette analyse a été effectuée via Wyko Optical Profiler (Veeco, New York, États-Unis), avec un agrandissement à 50 fois. Un balayage électronique de ces zones a également été effectué avec le microscope électronique à balayage JSM-6610LV (Jeol, Tokyo, Japon).

ÉVALUATION CLINIQUE

Cette étude clinique rétrospective a été réalisée dans deux cabinets privés en France. Elle incluait une série de patients « successifs » chez lesquels un ou plusieurs implants ont été posés pour remplacer une ou plusieurs dents au maxillaire ou à la mandibule. Les implants ont été posés à la fois dans des alvéoles d’extraction et dans des sites cicatrisés, parfois en combinaison avec une régénération osseuse guidée. Le traitement a souvent été effectué en deux phases. L’âge moyen lors de l’implantation était de 59,6 ans. Cent trente-sept patients ont été recrutés (56 hommes et 81 femmes).

Aucun critère particulier d’inclusion ou d’exclusion n’a été appliqué. Dans certains cas exceptionnels, les patients n’étaient pas autorisés à participer à l’étude :

– consommation excessive d’alcool ou de médicaments ;

– état de santé ne permettant pas d’intervention chirurgicale ;

– conditions défavorables telles que des tumeurs, des maladies osseuses chroniques ou une irradiation préalable dans la zone où l’implantation était prévue ;

– bruxisme grave ;

– affection psychiatrique ou problèmes liés ;

– incapacité de fournir personnellement une autorisation de traitement.

Les patients ont été recrutés entre le 16 novembre 2009 et le 18 décembre 2012.

La procédure clinique a été exécutée suivant les directives du fabricant. En fonction de la densité osseuse, un forage plus ou moins large a été utilisé afin d’éviter une surcompression au niveau osseux. Les deux cliniciens ont revu les patients au bout de 3 mois, 6 mois, puis chaque année, sauf si le contrôle était réalisé par un collègue référent. Pour le calcul du taux de survie cumulatif des implants, les patients ayant manqué leur rendez-vous de contrôle ont été contactés par téléphone afin de vérifier le bon fonctionnement des implants.

Des clichés panoramiques ou, de préférence, des radiographies intra-orales (technique « long cône, parallèle ») ont été réalisés lors de la pose, lors de la mise en charge, puis chaque année. Deux chercheurs indépendants ont évalué les radiographies. Une analyse supplémentaire était réalisée conjointement au cas où la différence de mesure était supérieure à 1 mm.

RÉSULTATS

CARACTÉRISTIQUES DE L’IMPLANT

L’implant GC Aadva, en titane grade 5, est de forme cylindrique, légèrement conique au niveau apical, afin d’améliorer l’effet autotaraudant. La partie cervicale de l’implant (de 1,8 à 2,5 mm de largeur) est pourvue de microspires. La partie plus apicale présente des spires plus grandes, espacées de 1 mm. Le niveau apical présente plusieurs dégagements permettant d’accueillir l’os libéré durant le vissage. L’implant est disponible dans les diamètres de 3,3, 4,0 et 5,0 mm et se décline dans les longueurs de 8, 10, 12 et 14 mm.

La surface de l’implant est traitée par sablage/mordançage, sauf au niveau du plateau qui est poli. Cette partie est angulée vers l’intérieur, afin de former un platform-switch destiné à favoriser la formation d’un col dense de tissus mous. La connectique interne se compose d’un cône morse (8°) couplé à une indexation hexagonale.

L’implant présente une rugosité relativement homogène sur l’ensemble de la surface, avec une valeur S_a variant de 2,0 à 2,3 µm. Les valeurs R_a correspondantes varient de 1,3 à 2,5 µm. Cet implant se classe par conséquent dans le groupe des rugosités modérées.

RÉSULTATS CLINIQUES

Au total, 393 implants GC Aadva ont été posés. Leur répartition intra-orale est résumée dans le ^{Tableau I}. Les implants ont été posés essentiellement au maxillaire (248 implants, 63,1 %) et, le plus fréquemment, au niveau des prémolaires (120 implants, 30,5 %) ou des molaires (157 implants, 39,9 %). La majorité des implants avaient un diamètre de 4 mm (n = 284), mais des diamètres plus étroits (n = 69) ou plus larges (n = 40) ont également été utilisés. Les implants avaient différentes longueurs (57 de 8 mm, 144 de 10 mm, 160 de 12 mm et 32 de 14 mm). La plupart d’entre eux ont été posés dans un os de qualité 2 (79,9 %), contre 10,4 % dans un os de qualité 1 et 9,7 % dans un os de qualité 3 [²³].

Les facteurs défavorables les plus fréquents ont été les suivants :

– 10 % des patients étaient fumeurs ;

– une déhiscence osseuse a été notée dans 12,9 % des cas ;

– une régénération osseuse guidée préalable s’est avérée nécessaire dans 6,0 % des sites ;

– une greffe de sinus l’a été dans 11,0 % des cas ;

– 11,5 % des implants ne présentaient qu’une stabilité primaire limitée lors de la pose.

Au total, 5 implants ont été perdus. Ces pertes étaient probablement imputables à une pose hors indications en vue de tester les capacités de l’implant Aadva.

Une analyse Kaplan-Meier (^Tab. II) a montré un pourcentage de réussite cumulatif des implants de 98,5 % en 42 mois.

Pour 334 implants (118 patients), la perte osseuse marginale a pu faire l’objet d’un suivi longitudinal (^Tab. III). Sur la base des données sectionnelles croisées (pas toujours les mêmes implants à chaque moment), nous avons pu calculer une perte osseuse de 0,2 mm entre la pose et la mise en charge, une perte de 0,2 à 0,4 mm pendant les première et deuxième années, et aucune perte par la suite. Sur la base des analyses longitudinales (suivi d’un même implant à plusieurs moments), nous constatons une perte osseuse relative de 0,3 mm durant la première et la deuxième année qui suivent la mise en charge, avec une situation inchangée par la suite (^Fig. 5 et ⁶). Le nombre d’implants ayant engendré plus de 1 mm de perte osseuse durant la première année s’élève à 5,5 % et à 8,8 % pour les deux premières années.

DISCUSSION

Le remodelage osseux initial ayant lieu après la pose et la mise en charge de l’implant fait actuellement l’objet d’une concurrence industrielle. Certaines entreprises vantent leurs implants en s’appuyant sur la perte osseuse minimale durant cette période de remodelage. En revanche, pour certains implants, le niveau osseux peut baisser jusqu’à la première ou à la deuxième microspire au cours des premiers mois qui suivent la mise en charge.

Les données de la présente étude ont montré une perte osseuse moyenne de 0,4 mm durant la période de cicatrisation, ce qui est comparable à celle des implants les plus performants disponibles sur le marché actuellement. Ces observations contrastent avec les études portant sur d’autres conceptions d’implant qui ont rapporté des pertes osseuses nettement supérieures durant cette période [²⁴, ²⁵]. Après le remodelage osseux, le niveau osseux est resté relativement stable, avec une perte moyenne de 0,3 mm durant la première et la deuxième année. En l’occurrence, il convient toutefois de remarquer qu’il s’agit ici d’une « étude sur le terrain », très éloignée de l’« environnement académique » mais probablement plus proche de la « réalité clinique ». Les études cliniques dans un contexte académique sont souvent encadrées de manière très stricte, avec des critères d’inclusion et d’exclusion rigoureux et un suivi strict des patients. Tous ces facteurs, qui ne peuvent qu’améliorer le résultat, n’étaient pas présents dans cette étude.

Le nouvel implant s’est avéré performant dans différentes situations et dans différentes qualités d’os, qu’il s’agisse du remplacement d’une seule dent ou d’une restauration totale à l’aide d’un bridge définitif. Aucune différence significative n’a été observée au niveau des chances de survie entre les différentes options de traitement (pose immédiate, régénération osseuse guidée…). La survie (98,5 % au bout de 3,5 ans) se situe dans les limites à la survie enregistrée à ce jour dans les études cliniques ou lui est supérieure [²⁶, ²⁷]. Dans l’étude actuelle, seuls 5 implants sur 399 ont été perdus, probablement en raison d’une stabilité primaire insuffisante.

Ces observations peuvent par ailleurs être étayées par les données d’une étude in vitro réalisée sur des cochons, au cours de laquelle le groupe de Joke Duyck a comparé le processus d’ostéointégration des implants GC Aadva et OsseoSpeed (Astra Tech) Au bout de 1 et 3 mois, seules des différences très minimes ont pu être observées pour de nombreux paramètres, comme le pourcentage de contact os-implant, le niveau osseux marginal, etc. [²⁸].

Au niveau clinique, pratiquement aucune rétractation des tissus mous n’a été observée, comme l’illustré un cas clinique (^Fig. 7 à ¹⁷). Nous partons du principe que cela est dû à la hauteur favorable de l’os crestal et de la connectique par platform-switching.

CONCLUSION

L’implant introduit récemment permet de maintenir des niveaux osseux et de tissus mous stables. Ce résultat est très prometteur, mais une étude à long terme est recommandée pour confirmer ces premiers résultats favorables.

BIBLIOGRAPHIE

• 1. Berglundh T, Persson L, Klinge B. A systematic review of the incidence of biological and technical complications in implant dentistry reported in prospective longitudinal studies of at least 5 years. J Clin Periodontol 2004;29 (suppl. 3):197-212.
• 2. Astrand P, Engquist B, Dahlgren S, Gröndahl K, Engquist E, Feldmann H. Astra Tech and Brånemark system implants: a 5-year prospective study of marginal bone reactions. Clin Oral Implants Res 2004;15:413-420.
• 3. Lindhe J, Meyle J. Péri-implant diseases : consensus report of the sixth European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol 2008;35:282-285.
• 4. Atieh MA, Alsabeeha NH, Faggion CM, Duncan WJ. The frequency of peri-implant diseases: a systematic review and meta-analysis. J Periodontol 2013;84:1586-1598.
• 5. De Bruyn H, Vandeweghe S, Ruyffelaert C, Cosyn J, Sennerby L. Radiographic evaluation of modern oral implants with emphasis on crestal bone level and relevance to peri-implant health. Periodontol 2000 2010;62:256-270.
• 6. Brånemark PI, Hansson PO, Adell R, Breine U, Lindström J, Hallén O et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plastic Reconstructive Surg Suppl 1977;16:1-132.
• 7. Albrektsson T, Brånemark PI, Hansson HA, Lindström J. Osseointegrated titanium implants. Requirements for ensuring a long-lasting, direct bone-to-implant anchorage in man. Acta Orthopaed Scand 1981;52:155-170.
• 8. Wennerberg A, Albrektsson T, Andersson B, Krol JJ. A histomorphometric and removal torque study of screw-shaped titanium implants with three different surface topographies. Clin Oral Implants Res 1995;6:24-30.
• 9. Albrektsson T, Wennerberg A. Oral implant surfaces: Part 1. Review focusing on topographic and chemical properties of different surfaces and in vivo responses to them. Int J Prosthodont 2004;17:536-543.
• 10. Gotfredsen K, Karlsson U. A prospective 5-year study of fixed partial prostheses supported by implants with machined and TiO2-blasted surface. J Prosthodont 2001;10:2-7.
• 11. Wennstrom JL, Ekestubbe A, Grondahl K, Karlsson S, Lindhe J. Oral rehabilitation with implant-supported fixed partial dentures in periodontitis-susceptible subjects. A 5-year prospective study. J Clin Periodontol 2004;31:713-724.
• 12. Friberg B, Jemt T. Clinical experience of TiUnite implants: a 5-year cross-sectional, retrospective follow-up study. Clin Implant Dent Rel Res 2010;12 (suppl. 1):95-103.
• 13. Jemt T, Stenport V. Implant treatment with fixed prostheses in the edentulous maxilla. Part 2 : prosthetic technique and clinical maintenance in two patient cohorts restored between 1986 and 1987 and 15 years later. Int J Prosthodont 2011;24:356-362.
• 14. Ong CT, Ivanovski S, Needleman IG, Retzepi M, Moles DR, Tonetti MS et al. Systematic review of implant outcomes in treated periodontitis subjects. J Clin Periodontol 2008;35:438-462.
• 15. Renvert S, Persson GR. Periodontitis as a potential risk factor for peri-implantitis. J Clin Periodontol 2009;36 (suppl. 10):9-14.
• 16. Swierkot K, Lottholz P, Flores-de-Jacoby L, Mengel R. Mucositis, peri-implantitis, implant success, and survival of implants in patients with treated generalized aggressive periodontitis: 3- to 16-year results of a prospective long-term cohort study. J Periodontol 2012;83:1213-1225.
• 17. De Boever AL, Quirynen M, Coucke W, Theuniers G, De Boever JA. Clinical and radiographic study of implant treatment outcome in periodontally susceptible and non-susceptible patients: a prospective long-term study. Clin Oral Implants Res 2009;20:1341-1350.
• 18. Roccuzzo M, Bonino L, Dalmasso P, Aglietta M. Long-term results of a three arms prospective cohort study on implants in periodontally compromised patients: 10-year data around sandblasted and acid-etched (SLA) surface. Clin Oral Implants Res 2013 (accepté pour publication).
• 19. Roccuzzo M, De Angelis N, Bonino L, Aglietta M. Ten-year results of a three-arm prospective cohort study on implants in periodontally compromised patients. Part 1: implant loss and radiographic bone loss. Clin Oral Implants Res 2010;21:490-496.
• 20. Tabassum A, Meijer GJ, Walboomers XF, Jansen JA. Biological limits of the undersized surgical technique: a study in goats. Clin Oral Implants Res 2011;22:129-134.
• 21. Berglundh T, Lindhe J. Dimension of the periimplant mucosa. Biological width revisited. J Clin Periodontol 1996;23:971-973.
• 22. Canullo L, Bignozzi I, Cocchetto R, Cristalli MP, Iannello G. Immediate positioning of a definitive abutment versus repeated abutment replacements in post-extractive implants: 3-year follow-up of a randomised multicentre clinical trial. Eur J Oral Implantol 2010;3:285-296.
• 23. Lekholm U, Zarb GA. Patient selection and preparation. In: Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T (eds). Tissue-integrated prostheses. Osseointegration in clinical dentistry. Chicago: Quintessence, 1985 : 199-210.
• 24. Galli F, Capelli M, Zuffetti F, Testori T, Esposito M. Immediate non-occlusal vs. early loading of dental implants in partially edentulous patients: a multicentre randomized clinical trial. Peri-implant bone and soft-tissue levels, Clin Oral Implants Res 2008;19:546-552.
• 25. Rao W, Benzi R. Single mandibular first molar implants with flapless guided surgery and immediate function: preliminary clinical and radiographic results of a prospective study. J Prosthet Dent 2007;97:S3-S14.
• 26. Pjetursson BE, Thoma D, Jung R, Zwahlen M, Zembic A. A systematic review of the survival and complication rates of implant-supported fixed dental prostheses (FDPs) after a mean observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2012;23 (suppl. 6):22-38.
• 27. Albrektsson T, Donos N. Working Group 1. Implant survival and complications. The third EAO consensus conference 2012. Clin Oral Implants Res 2012;23 (suppl. 6):63-65.
• 28. Cardoso MV, Vandamme K, ChaudhariA, De Rycker J, Van Meerbeek B, Naert I et al. Dental implant macro-design features can impact the dynamics of osseointegration. Clin Implant Dent Relat Res 2013 (accepté pour publication).