Cours avancé en esthétique dentaire

Gestion du support osseux (Dr Jérôme Surmenian, Nice)

Le conférencier a commencé son exposé en soulignant l’importance du positionnement tridimensionnel de l’implant et en rappelant que la gestion osseuse du maxillaire antérieur passe par l’éventuel comblement de l’alvéole après l’extraction, la régénération osseuse guidée, les allogreffes en bloc ou les autogreffes. Plusieurs cas cliniques viennent illustrer les différentes possibilités. Dans une revue de littérature, Ten Haggeler et al. [¹] déclarent que pour l’extraction-comblement, le groupe allogreffe est celui qui a les meilleurs résultats. Une autre revue de littérature [²] montre que pendant un suivi de 3 à 12 mois, une alvéole postextractionnelle perd 3,87 mm en épaisseur et 1,67 mm en hauteur. D’après Esposito et al. [³], le choix de la meilleure approche pour augmenter le volume osseux n’est pas encore clair. Deux approches chirurgicales sont possibles avec l’os autogène : par ostéosynthèse à distance ou de contact. Avec l’os allogénique en bloc, on peut restaurer une corticale externe, avec l’os allogénique en particules, il faut utiliser une membrane armée en titane ou une plaque de titane.

Gestion esthétique du maxillaire antérieur (Dr Nicolas Picard, Rouen)

Indépendamment de toute chose, il est très difficile d’évaluer un résultat esthétique car, par essence, l’esthétique est liée à un ressenti personnel. De ce fait, des outils ont été nécessaires afin de déterminer de manière objective et reproductible l’analyse esthétique d’un traitement implantaire. Belser et al. [⁴] ont proposé une version modifiée du pink esthetic score (PES) et du white esthetic score (WES) permettant d’évaluer l’intégration des tissus mous et durs, obtenus dans le cadre d’un traitement implantaire, aux tissus naturels du patient. C’est donc l’intégration de la gencive et de la reconstruction prothétique qui sera à l’origine de ce résultat esthétique. Grâce à cet outil, nous pouvons alors évaluer objectivement les résultats des différentes thérapeutiques chirurgicales.

Nisapakultorn et al. [⁵] ont rappelé que le positionnement idéal de la gencive était sous l’influence de différents facteurs comme le biotype parodontal, le niveau de la crête marginale, l’angulation implantaire, le niveau du contact os/implant et le niveau osseux sur les dents naturelles adjacentes. Tous ces facteurs vont donc avoir un impact direct sur le positionnement final de la gencive. D’après Chang et Wennström [⁶], le niveau de la papille va, quant à lui, être dépendant du niveau osseux sur la dent adjacente naturelle voisine ainsi que de la largeur de la base de la papille et du positionnement du point de contact. Le niveau de la gencive marginale va dépendre non seulement du niveau osseux sous-jacent mais également de la position de l’implant par rapport à celui-ci.

De ce fait, Buser et al. [⁷] ont décrit alors un positionnement idéal des implants dans les trois sens de l’espace afin d’optimiser le résultat esthétique. Si un tel positionnement est certes un facteur indiscutable du résultat esthétique, il est cependant étroitement lié à la quantité d’os résiduel. Spray et al. [⁸] rappellent alors que le niveau osseux sous-jacent joue un rôle clé sur le bon positionnement de la gencive péri-implantaire.

Baffone et al. [⁹], dans une étude chez le chien, ont montré qu’une épaisseur d’os vestibulaire de 1 ou 2 mm au niveau du site implantaire donnait des résultats identiques après 3 mois de cicatrisation au niveau de l’os et des tissus mous.

Andersson et al. [¹⁰] ont étudié l’influence de la distance proximale entre l’implant et les dents adjacentes en montrant que la perte était importante de 0 et 2 mm de distance entre la dent et l’implant, et insignifiante au-delà de 3 mm de distance proximale.

Buser et al., dans leur article de 2004 [⁷], rappellent que la structure osseuse sous-jacente joue un rôle clé dans l’établissement de l’esthétique de la gencive marginale dans le maxillaire antérieur.

Cependant, Schropp et al. [¹¹] ont montré, dans leur étude chez l’homme, que l’avulsion d’une dent entraîne une résorption osseuse qui va se traduire par une perte osseuse horizontale d’environ 50 %, et que 60 % de cette perte a lieu dans les trois mois qui suivent l’extraction, sans perte osseuse sur les dents adjacentes. Cette résorption va essentiellement toucher la corticale vestibulaire, comme l’ont démontré Araújo et al. [¹²]. En effet celle-ci, dans sa partie la plus coronaire, est essentiellement constituée d’os fibrillaire. Cet os va alors subir une phase de résorption marquée qui va conduire à une réduction verticale et horizontale. Cette résorption sera d’autant plus importante que l’épaisseur de la corticale vestibulaire sera fine.

Scala et al. [¹³] montrent à 10 jours le développement d’une matrice provisoire et un début d’os immature dans la zone apicale, suivie à 20 jours d’une augmentation de la quantité d’os immature qui se développe sur les parois de l’alvéole puis, à 30 jours, un pont osseux d’os mature et d’espace médullaire s’établit dans la zone apicale et médiane, et enfin, entre 90 et 180 jours, de nombreux espaces médullaires sont présents dans la zone apicale et médiane. Le remodelage entraîne une diminution de l’os fasciculaire avec le temps.

Huynh-Ba et al. [¹⁴] ont montré que l’épaisseur moyenne de la corticale vestibulaire dans le secteur esthétique chez l’homme est de 0,8 mm. Si 87 % des corticales ont une épaisseur inférieure à 1 mm, 3 % seulement des corticales mesurées présentent une épaisseur supérieure à 2 mm.

La revue systématique d’Hämmerle et al. [¹⁵] conclut que la crête alvéolaire va présenter une réduction moyenne de sa largeur de 3,8 mm et une réduction moyenne de sa hauteur de 1,24 mm après une période de cicatrisation de 6 mois.

L’extraction dentaire va donc être responsable d’un remaniement osseux qui aura pour conséquence la présence de défauts péri-implantaires plus ou moins marqués nécessitant une prise en charge chirurgicale adaptée à l’importance du défaut. Celle-ci sera naturellement liée à l’ancienneté de l’extraction.

Plusieurs revues systématiques de la littérature scientifique, notamment celle de Schwartz-Arad et Chaushu [¹⁶], et un certain nombre d’études dont celle de Wagenberg et Froum [¹⁷] indiquent que les taux de survie implantaire des implants immédiats sont identiques à ceux des implants différés. Il est alors possible d’évaluer si la mise en place d’un implant immédiat permet de modifier le remaniement osseux.

L’étude sur l’homme de Botticelli et al. [¹⁸] montre, à 4 mois, une réduction d’environ 56 % du volume de la crête osseuse vestibulaire après extraction et implantation immédiate. Si la mise en place d’un implant seul ne peut limiter la résorption osseuse postextractionnelle, l’absence d’élévation d’un lambeau pour la mise en place de l’implant pourrait limiter cette résorption. L’étude d’Araújo et al. [¹⁹] montre qu’il n’y a pas de différence pour la perte osseuse verticale entre la corticale linguale et la corticale vestibulaire. Dans leur étude sur le chien, Botticelli et al. [²⁰] observent que le processus de remodelage osseux autour d’un implant dans un site d’extraction récent diffère de celui observé pour un implant placé dans une crête cicatrisée. Blanco et al. [²¹], dans une étude chez le chien, montrent qu’il n’y a pas de différence dans la mise en place d’un implant avec ou sans lambeau. L’étude d’Araújo et Lindhe [²²] montre qu’il n’y a pas de différence de cicatrisation osseuse avec et sans matériau de comblement dans la partie apicale ou médiane mais, dans la partie apicale, il y a 35 % de perte osseuse pour les sites non greffés alors qu’il n’y en a que 12 % pour les sites greffés. L’étude chez l’homme de Nevins et al. [²³] montre que la perte osseuse verticale à 6 mois dans les alvéoles d’extraction est deux fois plus importante dans les alvéoles sans substitut que dans celles remplies de Bio-Oss(r). Lindhe et al. [²⁴] ont observé que le placement d’un biomatériau ralentissait la cicatrisation osseuse.

L’étude sur 30 patients de Thalmair et al. [²⁵] a observé 4 groupes (T1 : xénogreffe et greffe gingivale libre ; T2 : greffe gingivale libre ; T3 : xénogreffe seule ; T4 : contrôle) pendant 4 mois, avec pour résultat une perte de volume dans tous les cas mais significativement moins pour les groupes T1 et T2 que pour les groupes T3 et T4.

Barone et al. [²⁶] réalisent également une étude contrôle chez l’homme et constatent que dans 42 % des cas, le groupe ayant reçu une greffe de biomatériau et une membrane nécessite une régénération osseuse guidée (ROG) lors de la mise en place de l’implant 4 mois plus tard. Par ailleurs, cette technique a pour conséquence une augmentation du temps de traitement. En effet, une période de cicatrisation de 4 à 6 mois sera nécessaire pour une parfaite ostéo-intégration du matériau. L’étude de Vanhoutte et al. [²⁷] montre qu’une greffe de tissu conjonctif associée avec l’insertion dans l’alvéole de biomatériau faiblement résorbable n’apporte que peu de changement dans le profil externe des tissus mous. L’étude de Raes et al. [²⁸] sur la mise en place immédiate de la prothèse dans un édentement unitaire en secteur esthétique montre un résultat prévisible et favorable avec une perte moyenne de 0,46 mm au niveau de la gencive marginale.

Le niveau de preuve scientifique du résultat esthétique de ce type de techniques chirurgicales autour des implants est faible. Peu de publications évaluent réellement le niveau du résultat esthétique obtenu et la prédictibilité de ces techniques.

En matière d’implant immédiat, Caneva et al. [²⁹] évaluent, chez le chien, la mise en place d’un implant immédiat associée à ROG et comparent ce groupe test à un groupe contrôle sans ROG. Le résultat montre que l’utilisation d’un biomatériau en même temps que la mise en place d’un implant réduit significativement la perte osseuse verticale par rapport au groupe contrôle. Pour autant, il est important de noter que la perte osseuse verticale moyenne du groupe ROG est de 1 mm, entraînant un déplacement apical de la gencive marginale de 1 mm. Araújo et al. [³⁰] montrent, également chez le chien, que la résorption à 6 mois de la partie vestibulaire de la crête osseuse reste à distance variable sous la surface SLA. Ces auteurs précisent que l’utilisation d’un biomatériau dans une alvéole d’extraction dans l’espace entre l’implant et le mur osseux vestibulaire modifie le processus de cicatrisation osseuse, en procurant un apport additionnel de tissu dur à l’entrée de l’alvéole, et améliore le niveau marginal de contact os-implant. Dans une étude animale chez le chien Favero et al. [³¹] évaluent la résorption osseuse de la crête vestibulaire lors de la mise en place d’un implant associée à une ROG et présentant un hiatus péri-implantaire supérieur à 2,5 mm, et ils la comparent à une même mise en place d’implant immédiat sans ROG. Au bout de 3 mois, l’analyse histologique montre qu’il n’existe pas de différence significative pour la résorption osseuse de la crête osseuse vestibulaire. L’étude chez le chien de Caneva et al. [³²] montre que la réalisation d’une greffe conjonctive placée sur la face vestibulaire du mur osseux lors de la mise en place immédiate d’implants après extraction apporte une préservation minime du tissu osseux, bien que la muqueuse péri-implantaire soit significativement plus épaisse et positionnée plus coronairement dans les sites tests que dans les sites contrôles.

Dans l’étude rétrospective d’Evans et Chen [³³] sur des patients ayant reçu un implant immédiat, les auteurs constatent que 40,5 % d’entre eux présentent une récession gingivale supérieure à 1 mm. Ils notent également que le morphotype parodontal fin est associé à une augmentation du risque de récession. Par ailleurs, une position vestibulaire du col de l’implant est également associée à un risque de récession plus important.

Dans une étude randomisée chez l’homme, Chen et Buser [³⁴] comparent trois groupes de patients. Le premier est constitué de patients recevant un implant immédiat et un matériau de comblement, le deuxième groupe reçoit un implant immédiat, un matériau de comblement et une membrane résorbable, enfin le troisième groupe ne reçoit que l’implant immédiat. Les résultats de cette étude montrent que dans les groupes où l’implant est associé à un matériau de comblement, la préservation de la crête osseuse vestibulaire est meilleure, la différence étant statistiquement significative. Cependant, ces auteurs remarquent qu’une partie importante des sites (de 8 à 40,5 %, moyenne : 21,4 %) présente une récession gingivale de 1 mm ou plus altérant le résultat esthétique. Leurs recommandations sont de réserver cette technique aux cas présentant un morphotype épais et une corticale intacte, et de respecter le positionnement palatin de l’implant. Lang et al. [³⁵], dans une revue systématique sur les implants immédiats, concluent que des études à long terme sont nécessaires pour évaluer la capacité de l’implantation immédiate à donner un résultat esthétique prédictible.

Ils notent en conclusion qu’à la lecture des données scientifiques, au moins 20 % des patients traités par implantation immédiate présentent un résultat esthétique insatisfaisant.

Cosyn et al. [³⁶] publient également une revue systématique sur la fréquence des récessions gingivales marginales et papillaires après implantation immédiate. Sur les 171 publications abordant le sujet, seules 4 études évaluent scientifiquement le risque de récession marginale. Leurs recommandations sont également de réserver la mise en place immédiate sans lambeau d’un implant et de sa restauration prothétique aux cas présentant un morphotype épais, une corticale intacte, un positionnement palatin, une situation initiale parfaite et une couronne immédiate. Chen et Buser [³⁷] ont publié récemment une autre revue systématique dont la conclusion rapporte que dans 26 % des sites implantaires (écart type : 9-41 %), une récession gingivale de 1 mm ou plus apparaît entre 1 et 3 ans après la mise en place de l’implant.

Leurs recommandations sont de réserver la mise en charge immédiate aux cas favorables présentant un morphotype épais, une corticale intacte et supérieure à 1 mm, un placement palatin et aucune infection initiale.

Retzepi et Donos [³⁸] rappellent que l’enfouissement d’un implant n’est pas une condition sine qua non pour l’obtention d’une régénération osseuse autour des implants présentant une fenestration ou une déhiscence. Le niveau de preuve scientifique de ce type d’approche chirurgicale est important. La revue de littérature de Chiapasco et Zaniboni [³⁹] résume la situation des techniques de ROG, qui apportent un taux de survie de 95,7 % aux implants présentant une fenestration ou une déhiscence. Il n’y a pas de différence entre les membranes résorbables et les e-PTFE, la plupart des techniques de ROG permettant un recouvrement quasi complet des implants exposés. Trombelli et al. [⁴⁰], dans une étude histologique humaine, montrent que le pic ostéoblastique marqueur de la cicatrisation osseuse n’apparaît qu’au bout de 6 à 8 semaines.

Buser et al. [⁴¹] ont publié une étude sur l’implantation différée à 4-6 semaines associée à une régénération osseuse guidée à l’aide d’une membrane en e-PTFE. Ces auteurs évaluent alors le résultat esthétique avec l’aide du PES et du WES. L’étude montre que le score de la gencive marginale 1 an après la pause de la couronne définitive est de 1,9 sur un score maximal de 2.

Dans leur étude concernant 27 patients, Cosyn et De Rouck [⁴²] ont placé les implants 6 à 8 semaines après les extractions avec une ROG (xénogreffe et membrane collagène). Une analyse esthétique par comparaison à la dent naturelle adjacente, 21 mois plus tard, a montré une diminution significative de 1 mm de la hauteur de la papille distale par rapport à la dent controlatérale.

La revue de littérature de Chen et Buser [³⁴] montre que les taux de survie observés dans les cas de mise en place immédiate et précoce sont similaires.

Les facteurs de risque sont un morphotype fin, un placement vestibulaire de l’implant, une corticale vestibulaire mince ou endommagée.

La mise en place précoce (types 2 et 3) est en relation avec une fréquence plus faible de récession gingivale par rapport à un placement immédiat (type 1). Pour Morton et al. [⁴³], les prérequis pour la mise en place immédiate sont rarement présents. Par conséquent, la mise en place précoce (type 2) est l’option de choix dans la plupart des situations.

La mise en place tardive des implants (type 4) concerne ceux posés au moins 6 mois après les extractions avec une résorption importante.

En conclusion, la préservation crestale doit tenir compte du type de situation, le type 1 concerne l’implant immédiat et nécessite de tenir compte des prérequis, les types 2 et 3 concernent les implants différés et représentent la situation la moins à risque, enfin le type 4 concerne les implants tardifs pour lesquels la préservation crestale présente un niveau de preuve faible.

Gestion et préservation de la papille (Dr Emmanuel Gouët, Paris)

La papille interdentaire fait partie intégrante de la réussite d’un sourire et une étude de 2012 indique que 52 % des Français ont déjà évité de sourire pour ne pas montrer leurs dents ou leur bouche et que 17 % de la population française n’est pas satisfaite de son sourire. La visibilité de la gencive dépend de la ligne du sourire et, selon l’étude de Tjan et al. [⁴⁴] sur 454 sujets, dans 11 % des cas, la ligne du sourire est haute, découvrant les gencives et les dents, dans 69 % des cas seules les papilles interdentaires sont exposées et, dans 20 % des cas, la ligne du sourire est basse (une partie de la face vestibulaire des dents supérieures est visible).

La papille se définit comme la portion gingivale qui occupe l’espace compris entre les surfaces proximales de deux dents contiguës. La papille est une composante de la gencive, de couleur rose corail, de surface unie, de consistance ferme, fragile et faiblement vascularisée par un réseau artério-veineux terminal d’origine suprapériostée, desmodontale et alvéolaire [⁴⁵]. D’après Lindhe et al. [⁴⁶], la forme de la papille est déterminée par la morphologie des faces proximales des dents adjacentes, la largeur des faces dentaires proximales et le trajet de la jonction amélo-cémentaire. Jemt [⁴⁷] a défini le score de l’indice papillaire (papilla index score, PIS) qui évalue la perte de papille entre les couronnes sur implant et les dents naturelles voisines en 5 degrés (de 0 à 4), 0 étant l’absence totale de papille et 4 une papille hyperplasique.

Les facteurs de risque influençant la présence de la papille interdentaire sont la distance du point de contact à l’os alvéolaire, la perte osseuse parodontale, la divergence radiculaire, la morphologie coronaire triangulaire, la morphologie des embrasures et la disposition dentaire initiale (diastème, encombrement, imbrication). Pour Tarnow et al. [⁴⁸], la présence de la papille est liée de manière significative uniquement à la distance point de contact-crête osseuse. Cette affirmation est reprise en 2010 par Chen et al. [⁴⁹]. Cela est également sous l’influence du biotype parodontal, décrit par Olsson et Lindhe [⁵⁰], et, selon que l’on se trouve devant un biotype fin et festonné ou épais et plat, le pronostic du traitement est différent, le premier biotype étant difficile à traiter alors que le second présente des conditions plus favorables.

Les objectifs esthétiques sur le plan des tissus mous (roses) sont de trouver une harmonie et une symétrie de la gencive marginale libre en s’inscrivant dans le biotype parodontal, en recherchant l’alignement homogène de la gencive marginale avec la ligne des collets controlatéraux, l’accord des contours vestibulo-linguaux avec le profil d’émergence et la restitution de la forme pyramidale des papilles dans les sens horizontal et vertical.

Au niveau des implants, le complexe muqueux péri-implantaire comprend l’espace biologique (de 3 à 4 mm) avec l’attache conjonctive (1 mm) surmontée par l’attache épithéliale (1,5 ± 0,5 mm), et le sulcus (de 0,5 à 1 mm) [⁵¹-⁵³].

Les facteurs influençant la présence de la papille entre une dent et un implant sont la distance du point de contact à l’os alvéolaire, la perte osseuse parodontale, la reconstruction et la préservation tissulaires, la morphologie coronaire triangulaire et la morphologie des embrasures. Le profil muqueux péri-implantaire dépend du positionnement de l’implant, de la manipulation et de l’aménagement des tissus mous et, enfin, du pilier de cicatrisation et de la dent provisoire. Le positionnement mésio-distal de l’implant est important et le point d’émergence du col doit se situer au milieu de l’édentement, en respectant une distance de 1,5 mm entre l’implant et la dent afin de permettre le développement d’une papille entre l’implant et la dent et pour maintenir la hauteur interproximale d’os après le remodelage de l’espace biologique [⁵⁴]. Le remaniement de la jonction implanto-prothétique dépend du positionnement de l’implant dans le plan frontal [⁵⁵] et, également, de la technique de pose chirurgicale et du design de l’implant [⁵⁶-⁵⁹]. La résorption osseuse se fait jusqu’à environ 2 mm du micro-hiatus en direction apicale [⁶⁰-⁶³]. Le placement de la connexion implant-suprastructure (épaulement ou micro-hiatus) doit se situer 2 mm au-dessus du point le plus apical de la jonction amélo-cémentaire du côté vestibulaire des dents adjacentes [⁶⁴-⁶⁶].

D’après Ryser et al. [⁶⁷], à mesure que la distance entre le point de contact et l’implant augmente, la probabilité d’obtenir une hauteur papillaire satisfaisante diminue, sans aucune différence entre la temporisation immédiate ou différée.

Entre une dent et un implant, la position du sommet du septum osseux au contact de la dent constitue le principal facteur osseux influençant la présence de la papille.

Il existe des facteurs chirurgicaux et prothétiques pour influencer le maintien ou la reconstruction conjonctive dans les espaces interproximaux. Parmi les facteurs chirurgicaux, on distingue :

– les facteurs pré-implantaires par aménagement des tissus durs et des tissus mous ;

– les facteurs implantaires par le positionnement apico-coronaire et vestibulo-lingual de l’implant et en respectant la distance dent-implant ;

– les facteurs parodontaux par préservation, ou régénération, papillaire.

Parmi les facteurs prothétiques, on trouve la cicatrisation guidée, les composants standardisés, les composants personnalisés et la situation du point de contact sur la prothèse.

Les techniques de préservation des papilles dans un site denté peuvent être envisagées par :

– égression orthodontique forcée [⁶⁸] ;

– extraction différée de la racine ;

– préservation de l’alvéole par la technique Bio-Col de Sclar [⁶⁹] ;

– implantation immédiate sans lambeau [⁷⁰].

Les techniques de préservation des papilles dans un site édenté présentant un espace interdentaire suffisant sont :

– le lambeau pédiculé en forme de U [⁶⁹] ;

– la technique du poinçon [⁷¹].

Dans un site édenté présentant un espace interdentaire insuffisant, la technique de préservation des papilles consiste à inclure la région des papilles dans le tracé d’incision, comme la technique split finger de Misch [⁷²], l’incision en T de Palacci [⁷³]. Au second temps chirurgical, on peut réaliser une incision en H [⁷⁴].

La prothèse peut participer au maintien ou à la reconstruction conjonctive autour des implants par la cicatrisation guidée à l’aide de composants personnalisés et de la situation du point de contact. Jemt [⁷⁵] propose une technique de préservation des papilles au moyen de la dent provisoire élaborée sur une préforme en polyétheréthercétone, ou PEEK (polyetheretherketone), en aménageant un volume d’émergence soutenant les tissus. La forme optimale obtenue est ensuite reproduite sur un transfert d’empreinte pour être transférée dans le modèle de travail de façon précise.

Dans l’intervalle de 1 an après la mise en place de la couronne, un déplacement apical significatif des tissus mous marginaux sur la face vestibulaire de l’implant unitaire est confirmé par Cardaropoli [⁷⁶] alors qu’une augmentation de la hauteur des tissus mous proximaux (remplissage papillaire) s’effectue simultanément. Cette augmentation papillaire corroborée a été décrite par de nombreux auteurs [⁴⁷, ⁷⁷-⁸¹].

Les greffes osseuses, par autogreffe ou allogreffe, permettent la reconstruction du support muqueux [⁸²]. De même, Palacci [⁷³] propose la régénération papillaire par la manipulation tissulaire au cours du premier ou du second temps chirurgical afin de conférer aux implants une émergence intrabuccale en maintenant des volumes péri-implantaires cohérents et harmonieux.

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