Place croissante des implants courts et ultracourts dans la thérapeutique implantaireIncreasing place of short and ultra-short implants in implant therapy.

INTRODUCTION

Il est communément admis que plus un implant est long, plus son taux de succès est élevé à long terme. Ce postulat de la longueur des implants était fondé sur le principe de l’ancrage bicortical censé diminuer a priori les contraintes sur l’os entourant les implants mais il permettait aussi d’obtenir un rapport couronne/implant « favorable » [¹].

Cependant, dans les régions postérieures du maxillaire ou de la mandibule, la pose d’implants longs est souvent limitée par des obstacles anatomiques : au maxillaire avec la pneumatisation du sinus maxillaire associée à la résorption osseuse postextractionnelle et à la mandibule avec la proximité du nerf dentaire alvéolaire.

Pour répondre à ces problèmes, un grand nombre de techniques chirurgicales ont été élaborées pour augmenter le volume osseux résiduel, comme le comblement sinusien, les greffes par bloc, la régénération osseuse guidée (ROG), la distraction osseuse, etc. Or ces techniques, indépendamment de la réticence des patients à les accepter et ensuite à les supporter, ne sont pas toujours aussi fiables qu’on peut le penser.

Dans ce contexte, l’implant court serait-il une bonne solution ? Et si tel est le cas, quelles sont ses caractéristiques ? Quel est le rapport acceptable entre l’implant et la reconstruction prothétique supra-implantaire ? Est-il nécessaire de relier les implants entre eux comme on le fait habituellement ?

FIABILITÉ DES RECONSTRUCTIONS OSSEUSES EN TERMES DE TECHNIQUES ET DE TAUX DE SURVIE IMPLANTAIRE

AUGMENTATION VERTICALE DU VOLUME OSSEUX

Il n’existe pas de différence significative en termes de gain osseux en fonction des différentes techniques habituellement proposées [²] sauf pour :

– la distraction osseuse, qui présente un taux de survie implantaire de 97 % mais également un taux d’échecs chirurgicaux important [³, ⁴] ;

– l’augmentation par comblement sinusien pour laquelle le taux de survie implantaire est 92 à 98 %, avec un taux d’échecs limité à 3 %.

Il est important de bien différencier le taux de réussite de la greffe et le taux de survie des implants. Aucun matériau de comblement ne semble plus favorable qu’un autre [⁵]. Le temps de latence entre la greffe et la mise en place des implants n’est pas déterminé avec précision, seule l’élévation sinusienne avec pose des implants et mise en charge immédiate semble déconseillée [⁴].

Si une augmentation verticale de volume osseux est nécessaire avec des greffes autogènes en bloc, le taux d’échec des implants est de 9 % avec de l’os calvarial, de 17,5 % avec de l’os iliaque ou encore de 8,5 à 20 % pour les greffons intra-oraux [⁶]. Le taux de survie des implants placés en même temps que la greffe est de 91,1 %, mais le suivi de ces études est relativement court (entre 8 et 24 mois) (^Fig. 1a).

Un autre élément important est le taux de résorption osseuse. Il est relativement élevé dans les greffes iliaques pour lesquelles il varie de 12 à 60 % en volume, la résorption verticale dans les greffes calvariales variant de 0 à 15 % et enfin, pour les résorptions horizontales dans les greffes intra-orales, cette même résorption peut varier de 0 à 50 % [⁴].

AUGMENTATION HORIZONTALE DU VOLUME OSSEUX

Trois techniques sont à notre disposition : le bone splitting, la ROG et les greffes osseuses.

Le bone splitting est la meilleure technique d’augmentation horizontale en termes de taux de survie implantaire. Le taux de réussite de la procédure chirurgicale est important puisqu’il se situe entre 98 et 100 %, ce qui est logique puisqu’il s’agit d’un os natif. Mais le taux de survie implantaire varie de 91 à 97,3 % avec une moyenne de 94 % [⁶].

Dans la ROG, Merli et al. [⁷] comparent l’utilisation de membranes résorbables et de membranes non résorbables avec de l’os autogène comme matériau de comblement. Le taux de complications est important : 36 % pour les membranes résorbables et jusqu’à 45 % avec les membranes non résorbables. Il est à noter que le taux d’échec de 36 % avec les membranes résorbables dans cette étude n’est pas en relation avec le reste de la littérature médicale pour laquelle il se situerait entre 10 et 20 % [⁸].

L’étude de Dhalin et al. [⁹], prospective à 5 ans, compare la perte osseuse marginale autour des implants après une reconstruction verticale et horizontale, avec une membrane non résorbable et une xénogreffe. Au bout de 5 ans, dans les cas de réussite avec des membranes non résorbables, le taux de survie des implants est de 97,5 %. Il est intéressant de signaler que la perte marginale au bout de 5 ans est relativement faible, ce qui signifie que l’os reconstitué est de bonne qualité. Dhalin conclut en signalant que le gain le plus élevé est obtenu avec une membrane non résorbable et que le taux d’exposition est important, ce qui n’est pas le cas avec des membranes résorbables, mais, hélas, que le taux de survie des implants est aussi moins élevé.

Les techniques des greffes osseuses ont été décrites précédemment.

En résumé, le taux d’échecs de la technique chirurgicale de la régénération osseuse est supérieur à celui des techniques des greffes en onlay, mais le taux de survie des implants lors des régénérations osseuses guidées est plus élevé que pour les greffes en onlay. Il serait donc intéressant d’obtenir le taux de réussite chirurgicale des greffes en onlay et celui des implants dans les ROG avec des membranes non résorbables. Mais pour compliquer le choix thérapeutique, le taux de réussite des implants avec les greffes osseuses est moins grand qu’avec les ROG !

Il ressort de cette étude bibliographique que les techniques de reconstruction verticale dans les cas de mandibule ou de maxillaire résorbé entraînent des risques chirurgicaux non négligeables et des pertes implantaires supérieures à celles qui se produisent lors du placement d’un implant dans un os natif (^Fig. 2a).

IMPLANTS COURTS

Il est souvent fait allusion à l’utilisation d’implant court, mais à partir de quelle longueur un implant est-il considéré comme tel ?

Des méta-analyses ont été réalisées à partir d’études rétrospectives, prospectives, voire les deux, notamment l’étude de Kotsovilis et al. [¹⁰] faite à partir de 14 417 articles dont 300 ont été retenus et 22 cohortes d’implants analysées. Il en ressort qu’il n’existe pas de différence significative entre le taux de survie des implants supérieurs à 10 mm et inférieurs à 8 mm. Et si, de plus, la structure est micro-architecturée (sablée et mordancée), un implant court constitue une solution de remplacement aux implants longs pour remplacer une ou plusieurs dents. Il apparaît, à la suite de cette étude, qu’un implant d’une longueur de 8,5 mm peut être considéré comme un implant court.

Telleman [¹¹] a réalisé une étude en 2011 sur les implants courts. Il s’agit d’une méta-analyse constituée d’une revue systématique sur le pronostic des implants inférieurs à 10 mm placés dans un édentement partiel qui montre qu’il n’y a pas de différence entre les implants de 9,5 mm et de 6 mm. En revanche, avec les implants de 5 mm, le taux d’échecs est plus important, mais ces implants ont été placés dans la partie postérieure du maxillaire (avec seulement 11 implants étudiés). Telleman remarque, lui aussi, que les implants avec des surfaces micro-architecturées sont préférables avec un taux de survie supérieur à celui des implants avec des surfaces usinées. Il conclut que le taux de survie des implants courts est équivalent à celui des implants de 10 mm, et que ce taux de réussite est plus élevé à la mandibule qu’au maxillaire, mais aussi que le taux de survie des surfaces rugueuses est plus important que celui des surfaces usinées.

Une étude sur des implants courts destinés aux édentements partiels postérieurs a été réalisée entre 1992 et 2011 [¹²]. Elle porte sur 1 345 articles pour 401 retenus dont 16 études prospectives non randomisées et 16 études randomisées, soit 2 573 implants inférieurs à 8 mm retenus. Cinquante-neuf implants ont été perdus, dont 71 % avant la mise en charge, c’est-à-dire après un laps de temps inférieur à 1 an, ce qui équivaut à un taux de survie de 97,7 %.

Ces différentes études permettent de conclure que l’implant court constitue une bonne solution de remplacement à l’implant long avec un taux de survie supérieur à la mandibule qu’au maxillaire, mais que la courbe d’apprentissage pour la pose d’implants courts est plus longue et, enfin, que le diamètre doit être supérieur ou égal à 4,1 mm et même, pour certains auteurs, à 4,5 mm (^Fig. 3).

IMPLANT COURT ET RAPPORT COURONNE/IMPLANT

La médecine fondée sur la preuve montre qu’un rapport couronne/implant défavorable, c’est-à-dire supérieur à 1, n’a pas d’influence sur le taux de survie de l’implant mais, plus étonnant, la perte marginale d’os n’est pas en relation avec ce rapport défavorable [¹³]. Le taux de survie des implants avec un rapport couronne/implant supérieur à 2 est de 94 % et la perte osseuse marginale n’est pas plus élevée qu’avec un rapport couronne/implant inférieur à 1 [¹⁴] (^Fig. 4 à ⁶).

IMPLANTS ULTRACOURTS

La littérature médicale fait état de plus en plus d’implants dits ultracourts, c’est-à-dire inférieurs ou égaux à 6 mm. Dans une étude [¹⁵] d’une durée de 2 ans (méthode rétrospective), portant sur 211 implants (57 implants de 5 mm et 154 implants de 6 mm) comparés à 199 implants courts de 8 mm, le taux de survie des implants courts et ultracourts est respectivement de 95 et 97 %, mais ces chiffres sont plutôt inversés par rapport à ceux que l’on trouve dans la littérature scientifique. Ces implants sont positionnés en sous-crestal, ce qui présente un intérêt particulier comme nous le verrons plus tard, une partie étant réalisée en deux temps chirurgicaux avec de meilleurs résultats que la partie réalisée en un temps chirurgical. Cette étude souligne aussi que le taux de survie à la mandibule est supérieur à celui au maxillaire. En effet, dans les zones postérieures de la mandibule, l’os est souvent très corticalisé et si, au moment de la chirurgie, il ne saigne pas, il est alors préférable de réaliser un premier forage pour stimuler l’apparition des cellules ostéoïdes, attendre 4 à 6 semaines et mettre en place des implants. Au maxillaire, le taux d’échecs plus important peut être justifié par une densité osseuse plus faible. La conclusion de ce travail est que l’utilisation d’implants de 5 et 6 mm est comparable à celle d’implants courts de 8 mm qui, elle-même, est comparable à celle d’implants de 10 mm. Bien que cette étude soit rétrospective, ce taux de succès est très intéressant car la mise en place des implants ultracourts, tout comme les implants courts, a évité une augmentation du volume osseux.

Dans une autre étude d’une durée de 2 ans et prospective celle-ci, la mise en charge rapide d’implants microrugueux ultracourts de 6 mm est étudiée [¹⁶]. Ses auteurs suivent cette cohorte de 40 implants dont le diamètre se situe ente 4,1 et 4,8 mm. Les vis de cicatrisation sont mises le jour de la chirurgie et les pertes d’implants sont repérées essentiellement avant leur mise en charge. Cette dernière est effectuée au bout de 7 semaines et le taux de survie est de 95 % ; la perte marginale est relativement faible puisqu’elle se situe entre 0,2 et 0,3 mm. Les implants de 6 mm peuvent donc supporter sans problème une reconstruction prothétique avec cependant un biais puisque tous les implants, dans cette étude, ont été mis en place à la mandibule et ne reflètent donc pas le taux d’échecs plus marqué que celui du maxillaire.

L’étude de Slotte et al. [¹⁷], prospective avec 2 ans d’observation, est encore plus intéressante. Il s’agit d’une étude concernant 100 implants de 4 mm posés sur 11 hommes et 21 femmes uniquement dans la partie postérieure de la mandibule. Les crêtes osseuses sont larges, supérieures à 6 mm, et la densité osseuse est de 2. Le protocole est strict, tout comme les conditions chirurgicales. Le taux de survie à 2 ans est de 95,7 % (similaire à celui des études précédentes) et la perte marginale osseuse est comparable à celle de l’étude précédente [¹⁵] puisqu’elle est de 0,4 mm au bout de 2 ans. Enfin, remarque importante, dans cette étude sont utilisées uniquement des prothèses transvissées avec des implants reliés, mis en place dans une mandibule avec une résorption osseuse sévère.

FAUT-IL RELIER LES IMPLANTS COURTS ET ULTRACOURTS ENTRE EUX ?

La littérature scientifique ne rapporte que peu d’études sur ce sujet. Dans celle réalisée par Burak et al. [¹⁸] en éléments finis avec des implants à connectique à plat de 4 mm de diamètre et 6 mm de longueur sur lesquels est appliquée une force 400 N avec un angle de 20°, il est observé une augmentation des contraintes en regard de la vis de transfixation dans toutes les directions de la force, ce qui signifie que dans les connectiques à plat, le risque majoritaire est que l’absorption de la force s’effectue sur la vis de transfixation. Ce rôle fondamental de la vis entraîne une faiblesse dans la connectique pilier-implant pouvant être à l’origine soit de la fracture de la vis, soit de l’implant s’il n’est pas possible de démonter la prothèse pour extraire la vis fracturée. En revanche, des différences significatives sont observées entre les implants reliés et ceux qui ne le sont pas : les premiers ont, dans cette étude, une meilleure répartition horizontale des forces ce qui engendre une plus grande stabilité des prothèses implantaires dans le cas des connectiques à plat. En revanche, la problématique des études en éléments finis vient du fait que des critères sont définis comme étant immuables. C’est le cas dans cette étude avec les variations dimensionnelles inexistantes de la prothèse supra-implantaire, ce qui est impossible avec une pièce prothétique qu’elle soit coulée ou usinée. Ces variations peuvent entraîner une perte de la passivité souvent à l’origine de la perte de la prothèse ou des implants.

En revanche, l’étude clinique de Fugazzotto et al. [¹⁹] montre un taux de succès de 95 % dans le cas de couronnes unitaires, tout comme celle de Deporter et al. [²⁰] avec un taux de succès de 100 % concernant 83 % des restaurations unitaires et, enfin, celle de Rokni et al. [²¹] montrant que les implants courts unitaires ont une perte d’os moindre au niveau crestal que les implants multiples.

En conclusion de cette liaison éventuelle des implants ultracourts, si une prothèse implantaire multiple doit être scellée, il est préférable de ne pas relier les éléments entre eux. En revanche, si on veut les relier, il est préférable de transvisser la prothèse.

Il est aussi possible de s’interroger une nouvelle fois sur le rapport couronne/implant qui est augmenté avec des implants ultracourts, question à laquelle Blanes [¹³] donne une réponse identique (^Fig. 7a).

POSITIONNEMENT DANS L’OS DE L’IMPLANT ULTRACOURT

L’utilisation d’un implant type cône morse permet une augmentation de la surface de contact pilier/implant. À diamètre équivalent, la surface de contact d’un implant de 3,75 mm avec une connectique à plat est de 3,5 mm². Un implant de type cône morse, comme l’In-Kone(r) (Global D) présente une surface de contact de 20 mm² [²²]. L’utilisation des cônes fermés, c’est-à-dire inférieurs à 9°, augmente la stabilité du couple pilier-implant ; plus le cône est fermé, moins la vis de transfixation est sollicitée, ainsi les forces sont réparties sur toute la surface implantaire, limitant les zones de contraintes au niveau cortical. Si l’implant est placé en position crestale, les zones maximales de contraintes se trouvent localisées au sommet de la corticale et à la jonction corticale-os alvéolaire. Cela explique l’intérêt du positionnement sous-crestal (1,5 à 2 mm) [²², ²³] afin d’éviter les zones de contraintes [¹⁵, ²⁴]. Ce positionnement nécessite une connectique la plus étanche possible, d’où l’intérêt d’utiliser des connectiques coniques fermées inférieures à 9°, ce qui limitera les pertes osseuses marginales. Les études cliniques relatent le bien-fondé de cette approche [²⁵] (^Fig. 8a et ⁹).

JONCTION PILIER-IMPLANT

Une étude récente [²⁶] montre que la qualité du titane utilisé est importante afin d’éviter la fracture des piliers au niveau de la jonction pilier-implant. Un titane de grade 2 entraîne une usure de la jonction pilier-implant au niveau du col implantaire avec pour conséquence des micromouvements et des risques de fracture. Il est donc préférable d’utiliser un titane de grade 4 ou plus. L’augmentation du rapport couronne/implant, selon une étude d’Urdaneta [¹⁴], montre que ce rapport n’influence pas le taux d’échecs implantaires, comme nous l’avons déjà évoqué, ni le taux de perte osseuse marginale. En revanche, le risque d’une fracture prothétique (couronne, vis de transfixation et notamment col implantaire) est augmenté. C’est pourquoi il est préférable d’utiliser un col d’un diamètre (à l’émergence de la jonction pilier-implant) supérieur à 2 mm dans le cas de connectique de type cône morse.

IMPLANTS COURTS ET DIAMÈTRE DES IMPLANTS

Tout comme le diamètre d’émergence des piliers dans le cas des connexions coniques doit être augmenté, le diamètre des implants est important dès lors que la hauteur est réduite. Des implants d’un diamètre d’au moins 4 mm sont conseillés mais un diamètre de 4,5 mm semble encore plus favorable. Il paraît préférable de mettre en place ce type d’implants avec des crêtes d’au moins 6 mm et, surtout, d’augmenter la largeur de l’os si tel n’est pas le cas. Les techniques étudiées précédemment seront réalisées avec tous les risques évoqués. Pour notre part, nous utilisons préférentiellement la technique par tunnélisation, décrite par Khoury [²⁷] (bien qu’elle n’ait jamais fait l’objet d’une étude par méta-analyse). Cette technique permet de se mettre dans une situation de régénération osseuse guidée, avec une membrane non résorbable, comme cela a déjà été évoqué, dont le taux de survie implantaire est le meilleur. Une membrane osseuse est réalisée par clivage d’un greffon prélevé au niveau de l’os rétromolaire qui va jouer le rôle d’une membrane non résorbable, ce qui permet ainsi d’obtenir le taux de réussite chirurgicale de la technique de régénération en onlay. Ces lamelles d’os autogène peuvent être remplacées par des lamelles d’os humain de banque ; dans les deux cas, de l’os autogène est tassé sous ces membranes. Ce type de greffe par tunnélisation a un taux d’échecs fortement diminué car il n’y a pas d’incision horizontale du périoste.

IMPLANTS COURTS ET DENSITÉ OSSEUSE

Tous les articles montrent que la densité osseuse est un élément à prendre en considération. Un os trop corticalisé nécessite une première intervention avant de positionner un implant, tout comme un os peu dense est une zone à haut risque pour le taux de survie implantaire. Le problème vient du fait que l’on ne connaît pas la qualité osseuse qui fait, entre autres, intervenir la concentration minérale osseuse, la densité minérale osseuse, le nombre de connectiques entre les trabéculations, l’importance de la vascularisation et, enfin, le potentiel de cicatrisation au moment où l’on réalise l’implantation.

IMPLANT COURT ET PÉRI-IMPLANTITES

L’accent est souvent mis sur le traitement des péri-implantites et la perte osseuse péri-implantaire qui en découle. Les péri-implantites observées au niveau des implants courts ont les mêmes étiologies que celles observées au niveau des implants longs. Poser des implants plus longs pour éviter que la perte osseuse ne remette en question à moyen terme la survie des implants n’est pas une solution. Il est plus indispensable de mettre en place des moyens de prévention et de maintenance [²⁸].

CONCLUSION

Il ressort de cette étude bibliographique que les techniques de reconstruction verticale dans le cas de mandibule ou de maxillaire résorbés entraînent plus de complications, de pertes implantaires, de douleurs et de jours d’hospitalisation que l’utilisation d’implants courts pour, bien évidemment, un coût supérieur. Si la procédure d’augmentation de volume osseux n’a pour but que de placer un implant plus long, ces techniques ne sont alors pas justifiées. L’utilisation des implants courts et ultracourts est une technique fiable pour des reconstructions prothétiques dans les zones postérieures ne faisant pas intervenir l’esthétique. Mais ces zones au maxillaire restent à plus haut risque qu’à la mandibule. Il est intéressant aussi de noter que le plus faible taux de survie implantaire y est observé au niveau du maxillaire et que c’est aussi là que le taux de réussite de la technique d’augmentation du volume sinusien est le plus élevé.

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