Astra Tech World Congress 2012

Première session : 50 ans d’évolution en dentisterie implantaire

Lors de la première journée, une séance plénière ouvrait le congrès sur le thème ci-après.

Première partie

Cinquante ans d’ostéo-intégration (Pr Tomas ALBREKTSSON, Göteborg, Suède)

Le conférencier rappelle que dans les années 1960, aucune université digne de ce nom ne proposait d’enseignement sur les implants oraux dans leur programme, ce qui semble sage au vu des mauvais résultats cliniques des implants dentaires de l’époque.

P.I. Brånemark en 1959, dans sa thèse de doctorat à l’université de Lund [¹], a présenté les premiers résultats de ses recherches sur la microcirculation, qui l’ont amené 3 ans plus tard, en 1962, à découvrir l’ostéo-intégration en observant la stabilité de l’ancrage d’implants expérimentaux chez le lapin. Brånemark décida d’appliquer sa découverte à la mise en place d’implants oraux, dispositifs sans aucune documentation clinique à l’époque, et le premier patient fut traité en 1965. Les résultats cliniques initiaux étaient assez médiocres, dépendants du fait que la plupart des patients traités présentaient des résorptions sévères des maxillaires, mais avec le temps les résultats cliniques se sont améliorés. Per-Ingvar Brånemark décida en 1969 de présenter ses travaux sur les implants au congrès dentaire de Landskrona (Suède), après avoir publié dans le Reader’s Digest, journal qui n’est pas particulièrement connu pour la rigueur de son comité scientifique, un ­article intitulé « La microcirculation : une nouvelle frontière pour la recherche ». Après sa conférence, un professeur en parodontologie se leva et déclara : « Je ne peux pas croire une personne qui publie dans le Reader’s Digest. » Il se trouve que ce parodontiste avait commercialisé à l’époque des cure-dents « recommandés par le Dr Untel », aussi Brånemark a-t-il répondu : « Et moi, je ne crois pas les gens qui s’affichent au dos des paquets de cure-dents. » À cette époque, le conférencier était encore très jeune et, à l’issue de cet échange, pensant que les deux protagonistes étaient les meilleurs amis du monde en train de plaisanter, décida sur le champ d’abandonner son objectif d’embrasser la carrière de médecin généraliste pour se consacrer à la recherche. Il venait en fait d’assister au départ d’une lutte académique de plusieurs années, les dentistes ne croyant pas aux implants. P.I. Brånemark, directeur du laboratoire de biologie expérimentale de l’université de Göteborg, continua ses travaux sur la microcirculation et les implants. Lorsque T. Albrektsson entra dans l’équipe de recherche de P.I. Brånemark en 1967, les résultats cliniques des implants ne présentaient un taux de succès que de 50 %. Les travaux en microscopie vitale ont permis des études in situ des cellules osseuses et de la circulation sanguine dans l’os, et l’analyse des résultats des différentes études expérimentales a permis d’améliorer les résultats cliniques des implants oraux. Cette amélioration a été possible en suivant un protocole strict avec des instructions précises pour apporter la sécurité biologique. En 1977, le ministère suédois de la Santé a créé un groupe d’experts indépendants pour analyser les résultats cliniques et a publié une déclaration reconnaissant le phénomène d’ostéo-intégration. Ainsi, le concept de traitement des édentements par des prothèses ostéo-intégrées était enfin reconnu 17 ans après le début de la recherche et 12 ans après le traitement du premier patient qui, soit dit en passant, est décédé en 2006 avec ses prothèses ostéo-intégrées en bouche. Le terme « ostéo-intégration » n’a pas été utilisé pendant les 15 premières années de l’élaboration de la technique. C’est Brånemark qui, cherchant un nom spécifique pour le phénomène, a interrogé un linguiste de l’université de Göteborg en lui décrivant le problème : « J’ai un implant ici, de l’os là et, d’une certaine façon, ils s’unissent. » Le linguiste a suggéré « ostéo-intégration » et a reçu 200 couronnes suédoises (SEK). L’ostéo-intégration a changé la perception des implants en raison des bons résultats à long terme parfaitement documentés. En 1977, comme ces travaux étaient enfin reconnus par le monde dentaire suédois, d’autres recherches avec des implants extra-oraux ont commencé. En 1981, l’équipe de recherche était capable de présenter la preuve histologique de l’ostéo-intégration. Depuis 1978, NobelPharma, filiale de Bofors, était le partenaire industriel fabriquant les composants et si les résultats cliniques étaient bons, les ventes étaient minimes. En 1981, trois des quatre analystes responsables d’une étude de marché recommandaient d’arrêter la commercialisation du système mais Brånemark et Albrektsson ont donné une conférence destinée aux dirigeants de la banque suédoise d’investissement qui a permis de sauver NobelPharma car la banque lui a prêté 40 millions de couronnes. En 1982, à la suite de la conférence de Toronto, la percée internationale de l’ostéo-intégration était effective. Georges Zarb, de l’université de Toronto, a fortement influencé l’essor de l’ostéo-intégration. Il était venu en Suède pour compléter ses études en 1978 dans l’équipe du Pr Brånemark. De retour à Toronto, il entama une étude de reproduction sur des patients et, au vu de ses résultats, organisa la conférence de Toronto. Il fut également un élément moteur de la publication, en 1985, du livre Tissue integrated prostheses [²].

Malgré cela, les comptes étaient toujours dans le rouge et, en 1987, le déficit était de 13 millions de couronnes. À partir de 1977, à côté de la recherche sur les implants oraux, les implants faciaux et les aides auditives ancrées ont été mis au point, suivis par le traitement des amputations majeures en 1987, par l’analyse de la fréquence de résonance pour évaluer la stabilité des implants en 1997 et par les implants orthopédiques en 2011. En Suède, 122 000 implants ont été placés en 2006 et, chaque année, 2 millions d’implants oraux sont placés aussi bien aux États-Unis qu’au Brésil.

Stig Hansson est l’homme qui a mis au point la connexion interne et la surface TiOblast™ de l’implant Astra Tech. Cette surface, introduite en 1993, a été la toute première surface modérément rugueuse à être commercialisée. Il a ensuite apporté une autre innovation avec le microfiletage pour le maintien de l’os. L’implant Osseo­Speed™ d’aujourd’hui est le fruit de la recherche de Stig Hansson et de ses collaborateurs, et de celle, sur une surface innovante, de J.E. Ellingsen et al. [³] de l’université d’Oslo. La surface OsseoSpeed™ est caractérisée par une combinaison de microrugosité modérée, d’une nanostructure évidente et d’un dépôt fluoré. Plusieurs publications scientifiques ont montré que les implants Osseo­Speed™ donnent le même résultat clinique satisfaisant dans les secteurs antérieurs et postérieurs. Schliephake et al. [⁴] ont réalisé une étude sur 134 implants Osseo­Speed™ placés dans la zone postérieure de la mandibule et mis en charge au bout de 6 semaines. La perte d’os marginal au bout de 5 ans est de 0,05 mm (écart type : 1,96) : 61 % des implants en présentant une de 0 mm, 31 % une inférieure à 1 mm et 8 % une supérieure à 1 mm, aucun implant n’ayant été perdu. Mertens et Steveling [⁵] ont placé 49 implants OsseoSpeed™ avec un suivi de 5 ans. Un implant a été perdu et la perte osseuse marginale moyenne à 5 ans a été de 0,1 mm (écart type : 0,4 mm). Geckili et al. [⁶] ont comparé les implants OsseoSpeed™ (n = 42) et BioLok (n = 37) sur une durée de 5 ans. Un implant a été perdu dans chaque système. Au bout de 5 ans, les implants OsseoSpeed™ avaient perdu significativement moins d’os marginal que les implants BioLok. Le microfiletage MicroThread™ est une innovation Astra Tech lancée en 1992, documentée dans plus de 70 articles cliniques, qui apporte une stimulation biomécanique de l’os. Hansson et al. [⁷] ont montré que le microfiletage diminuait les pics de tension sur l’os, alors que Rasmusson et al. [⁸] ont observé une augmentation du contact os-implant. Lee et al. [⁹] et Collaert et de Bruyn [¹⁰] ont remarqué le maintien significativement plus élevé de la hauteur osseuse avec microfiletage que sans. L’étude de Jimbo et Albrektsson (2011) a également montré à 1 an que les implants OsseoSpeed™ présentaient une perte d’os marginal significativement plus faible que les implants TiUnite. Les excellents résultats cliniques documentés avec le maintien des niveaux osseux obtenus avec les implants OsseoSpeed™ ont motivé une mise à jour de nos critères de succès pour les implants oraux. Au lieu d’accepter 1 mm la première année (Albrektsson et Zarb [¹¹]) et moins de 0,2 mm par an ensuite (Albrektsson et al. [¹²]), nous proposons aujourd’hui des critères beaucoup plus rigoureux : au maximum 0,5 mm la première année et 0,1 mm les années suivantes (Albrektsson et al., 2012). Dans le travail de Jimbo et Albrektsson (2012) sur les études à long terme, les implants usinés de Brånemark représentent 75 % des études et, sur le plan de la perte osseuse marginale, la plupart des systèmes implantaires perdent moins de 1 mm au bout de 5 ans. Les analyses à 10 ans sur les implants modernes montrent que le nombre d’implants perdus ou de cas de péri-implantite (5 % ou moins) est très faible, soit de très bons résultats à long terme, comme cela a été mis en évidence lors de la conférence de consensus d’Estepona en février 2012. Les conclusions de cette réunion ont été que les facteurs de perte osseuse crestale sont liés à l’implant, au praticien ou au patient. Si le contrôle de l’implant, l’intervention du praticien et le suivi du patient sont rigoureux, de très bons résultats à long terme avec un maintien du niveau osseux s’ensuivront.

Les implants peuvent empêcher les modifications de la crête qui suivent la perte des dents (Pr Jan Lindhe, Göteborg, Suède)

Le procès alvéolaire est une structure osseuse dépendante de la dent, en continuation avec l’os basal du maxillaire, qui se transforme en crête édentée lors de la perte des dents. Le tissu osseux du procès alvéolaire se compose de deux murs d’os cortical dense (os lamellaire), l’un vestibulaire et l’autre lingual, bordé du côté de la dent par une couche de moins de 0,5 mm d’os fasciculé. Entre deux dents, le compartiment interproximal est formé d’os spongieux « mou » et on retrouve la mince couche d’os fasciculé en bordure de l’os trabéculaire. Cet os trabéculaire contient des espaces de moelle osseuse, dont la quantité varie d’un sujet à l’autre et d’un site à l’autre. Il existe donc une différence de composition marquée entre les murs osseux vestibulaire et lingual et le tissu osseux interproximal.

La perte d’une dent, ou son extraction, entraîne des altérations qualitatives. L’étude de Lindhe et al. [¹³] analyse le tissu osseux dans une crête édentée. Quatre-vingt-dix patients partiellement édentés postérieurs à la mandibule ou au maxillaire subissent une biopsie 6 mois après l’extraction. La biopsie est réalisée avec une tréphine de 3 x 5 mm et l’analyse des tissus montre une capsule corticale au sommet de la crête constituée d’os lamellaire et, en dessous, de l’os spongieux avec de l’os lamellaire, des espaces de moelle osseuse et du tissu ostéoïde. La crête édentée est composée de 40 % d’os lamellaire, de 50 % de moelle osseuse, et de 10 % de tissu ostéoïde. L’os fasciculé est toujours absent et remplacé par la moelle ; dans l’os spongieux, les trabécules osseux, constitués d’os lamellaire, ont une orientation aléatoire. L’os de la crête édentée est constitué de tissus moins bien organisés que ceux de l’os alvéolaire.

La perte d’une dent, ou son extraction, entraîne également des altérations quantitatives de la crête. Les modifications à la suite de la perte de plusieurs dents ont été largement étudiées (Tallgren [¹⁴] ; Carlsson [¹⁵] ; Bergman et Carlsson [¹⁶] ; Sennerby et al. [¹⁷] ; Pietrokovski et al. [¹⁸]). L’étude de Sennerby et al. analyse la résorption osseuse mandibulaire de 15 patients complètement édentés porteurs de prothèses amovibles complètes, à 5 et 21 ans. Les mesures sont réalisées par des radiographies céphalométriques de la mandibule, à 30, 40, 50 et 60 mm en arrière du pogonion. Au bout de 5 ans, la perte osseuse à 30 mm est de 7 mm, à 40 mm de 4 mm et plus en arrière d’environ 1 mm. Au bout de 21 ans la perte osseuse a augmenté dans tous les secteurs, à 30 mm elle est de 11 mm, à 40 mm de 6 mm, à 50 mm de 3 mm et à 60 mm de 2 mm. La perte d’une dent unitaire entraîne également des modifications, étudiées en 1967 par Pietrokovski et Massler [¹⁹] à partir de 149 modèles de maxillaire et de mandibule, présentant une dent manquante et la controlatérale présente. Les mesures concernent la largeur vestibulo-linguale en millimètres. La perte d’une dent entraîne une réduction significative des dimensions de la crête, deux fois plus prononcée en vestibulaire qu’en lingual. En 2003, Schropp et al. [²⁰] étudient 46 patients chez lesquels l’extraction d’une prémolaire ou d’une molaire unitaire était programmée. Les mesures sont réalisées à partir de modèles (début, 3, 6 et 12 mois) et de radiographies (début et 12 mois). Les modèles montrent, au bout de 3 mois, une diminution de 3,8 mm de la largeur de crête et de 6,1 mm au bout de 1 an (soit une réduction de 50 %). Les radiographies permettent de mesurer les modifications en mésial et en distal, sachant que les dents collatérales sont présentes. La diminution en hauteur à 12 mois est de 0,3 mm, la réduction vestibulo-linguale est plus de 10 fois supérieure à la modification mésiale ou distale.

La mise en place d’implants peut-elle limiter la résorption de la crête ? L’étude de Sennerby et al. [¹⁷] sur 14 patients avec implants et 15 patients sans montre, au bout de 8 ans pour les patients avec prothèse implanto-portée, un accroissement de la hauteur osseuse de 1 mm à 30 mm du pogonion et de 0,2 mm à 40 mm, une stabilité à 50 mm et une diminution équivalente à celle des patients sans implants à 60 mm. Les conclusions de l’étude sont que le traitement des édentés complets mandibulaires par des prothèses implanto-portées réduit la résorption osseuse en raison, vraisemblablement, de la stimulation de l’os par la mise en charge dans des conditions favorables.

Qu’en est-il pour les édentements partiels ? Une étude de Wennström et al. [²¹] de 51 patients restaurés par des implants Astra Tech® et suivis pendant 5 ans montre une perte osseuse la première année de 0,3 mm et de 0,02 mm par an les années suivantes.

Pour les édentements unitaires, Wennström et al. [²²] ont réalisé une étude de 40 patients présentant un édentement unitaire et une crête complètement cicatrisée, restaurés par des implants Astra Tech®. La modification du niveau osseux est analysée radiographiquement : elle passe de – 0,02 mm à 1 an à – 0,11 mm à 5 ans. On peut donc conclure que la mise en place d’implants ralentit la perte osseuse dans les édentements unitaires mais la radiographie intra-orale ne montre que la zone mésiale et distale des implants ; en revanche, on n’a aucun renseignement sur les aspects vestibulaires et linguaux.

Pour les implants unitaires dans les sites d’extraction récents, on dispose de plusieurs études dont celles de Botticelli et al. [²³, ²⁴] avec des implants Straumann®, et celles de Sanz et al. [²⁵] avec des implants Astra Tech®. Les études de Botticelli et al. [²³] sur 18 implants et de Sanz et al. [²⁵] sur 93 implants montrent les mêmes résultats mésio-distaux, avec un gain osseux à 3 ans de 0,2 mm. Pour la modification vestibulo-linguale, les équipes des deux études ont réalisé une réentrée à 4 mois, pour contrôler la distance entre l’implant et les murs osseux. En vestibulaire, pour Botticelli et al. [²³] la diminution est de 56 % et, pour Sanz et al. [²⁵] elle est de 36 % ; en lingual, elle est respectivement de 27 % et de 15 %. On peut comparer l’altération osseuse à celle observée dans les sites édentés par Pietrokovski et Massler [¹⁹] et Schropp et al. [²⁰] et conclure que les dimensions vestibulo-linguales des crêtes ne sont pas maintenues par la mise en place d’implants, alors que dans le sens mésio-distal l’os paraît être conservé.

Les progrès techniques changent nos vies en implantologie (Pr Christoph Hämmerle-Zurich-Suisse)

Il y a un certain nombre d’années, l’accroissement de la puissance des ordinateurs a permis pour la première fois la fabrication individualisée de restaurations dentaires en divers matériaux par la technique CFAO. Auparavant, les prothèses dentaires étaient réalisées manuellement pour chaque patient. Plus récemment, la possibilité d’enregistrer numériquement les données du patient, y compris des scannages de la surface des tissus faciaux et oraux, a permis d’améliorer le diagnostic, le plan de traitement et l’exécution finale du traitement. Les radiographies cone beam 3D et l’enregistrement numérique de la surface des tissus oraux mous et durs combinés avec des programmes informatiques récemment mis au point permettent de mimer le résultat final pendant la phase de planification. Ces programmes modernes permettent de visualiser et de modifier les structures faciales, les dents et les gencives, pour planifier les différentes étapes de traitement nécessaires pour atteindre le résultat final souhaité. Ensuite, ces données sont transférées à une imprimante numérique qui réalise un guide chirurgical pour la mise en place des implants. Lorsque ceux-ci sont placés, la nouvelle situation est à nouveau scannée et la restauration peut être fabriquée dans des établissements centralisés sans étapes de modèle et de réplique. Enfin, la prothèse réalisée est placée dans la bouche du patient. Actuellement, de plus en plus d’étapes cliniques, qui sont encore effectuées manuellement par les dentistes, sont en train d’être réalisées sous le contrôle d’un ordinateur ou, éventuellement, exécutées au fauteuil par un robot. Ainsi, le travail manuel humain est en passe d’être remplacé par le progrès technique. Ces nouvelles techniques vont beaucoup améliorer les possibilités de choisir le meilleur traitement tout en réduisant les erreurs lors de son déroulement. La dentisterie n’a jamais été aussi enthousiasmante qu’aujourd’hui et le futur de l’implantologie est fascinant.

Les jeunes, les vieux problèmes, les nouvelles idées (Pr Lyndon Cooper, Chapel Hill, États-Unis)

Les implants dentaires ont été introduits comme une solution thérapeutique pour les édentements complets. Le traitement était destiné aux patients de plus de 60 ans, principalement concernés par la chirurgie parasymphysaire de la mandibule. De nos jours, les implants dentaires représentent une solution de remplacement viable des dents d’adultes jeunes ou âgés. Cependant, la responsabilité de fournir une fonction « pour la vie » à un patient partiellement ou complètement édenté de 20 ans ou de 75 ans est complètement différente. Alors que la plupart des défis que rencontrent les praticiens pour le traitement des patients les plus jeunes sont de « vieux problèmes », il en existe de nouveaux qui doivent être identifiés. Parmi les anciens problèmes figurent la survie des implants, la récession tissulaire, le dévissage des vis prothétiques et la durabilité de la prothèse. Leurs solutions actuelles sont, dans l’ordre, l’OsseoSpeed™, le ­Biomanagement Complex™, le Conical Seal Design™, les piliers Atlantis et les infrastructures Isus. L’évolution du système a permis de traiter la plupart des vieux problèmes. Les patients appartiennent à quatre catégories : les baby-boomers, nés entre 1946 et 1964, la génération X, composées d’individus nés entre 1965-1977, indépendants et à l’aise avec les nouvelles technologies, la génération Y, composées de gens nés entre 1978 et 1987, investis dans la technologie, sûrs d’eux, connectés et dans l’immédiateté, et la génération Z, formées de personnes nées entre 1988 et les années 2000. Une recherche sur la génération Y aux États-Unis montre que 79 % de ses membres déclarent pouvoir évaluer un nouveau gadget plus facilement qu’un nouveau médecin ou dentiste, 76 % répondent qu’il est plus facile de trouver un hôtel qu’un médecin ou un dentiste, 64 % pensent ne pas savoir comment évaluer un nouveau médecin ou dentiste et 79 % choisissent un médecin ou un dentiste sur le critère de son remboursement par leur assurance.

De « nouveaux » problèmes se présentent. Ils concernent :

– les considérations des patients. Il existe des différences de génération, des problèmes de santé émergents, des problèmes économiques,

– les problèmes anatomiques et physiologiques. On observe l’intrusion des dents implanto-portées en raison d’une différence de croissance et de remodelage osseux, ainsi qu’une résorption osseuse continue.

– les maladies inflammatoires chroniques comme la péri-implantite.

Les patients jeunes sont de « nouveaux » patients qui ont une attitude différente vis-à-vis des praticiens et de la dentisterie, une comorbidité différente et plus élevée, des implants et des dents qui doivent durer toute une vie et une espérance de vie plus longue que les patients de la génération précédente. Si la question qui se pose aujourd’hui est : « Comment gérer un patient de 30 ans qui nécessite un traitement implantaire ? », la question qui se posera un jour est : « Comment traiter un implant qui a 40 ans ? »

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