Protocoles de mise en charge et de temporisation immédiatesImmediate loading and temporization protocols

INTRODUCTION

La mise en charge immédiate a été l’objet de grandes controverses à la fin des années 1970 puis de nouveau à la fin des années 1990. De nos jours, ces protocoles, jadis discutés, font pleinement partie de l’arsenal thérapeutique implantaire. Ils se distinguent des autres protocoles par des spécificités aux niveaux chirurgical, prothétique et logistique. Ils s’adressent aux implantologistes expérimentés.

Dans les années 1960, la controverse opposait la jeune équipe du professeur Brånemark aux cliniciens implantologistes qui pratiquaient la mise en charge immédiate de manière standard [¹]. L’équipe suédoise expliquait les taux d’échecs élevés des implants d’alors, de l’ordre de 50 %, par le manque de temps accordé à la cicatrisation osseuse à l’abri de toute sollicitation mécanique. L’introduction du concept d’ostéo-intégration, le principe de protocoles en deux temps avec mise en nourrice et période de cicatrisation de 3 à 6 mois ainsi que de nombreuses autres recommandations (^Tab. I) lui permirent d’augmenter de manière significative les taux de succès des implants [², ³].

Durant les années 1990, de nombreux principes considérés comme fondamentaux et conditions sine qua non de l’ostéo-intégration par l’école suédoise ont été remis en question (^Tab. I), parmi lesquels le principe de différé de mise en charge [⁴ et ⁵]. La polémique s’arrêta à la suite de la publication par l’équipe de Brånemark d’un nouveau protocole de mise en charge immédiate avec le système Brånemark Novum [⁶].

De nombreuses publications ont permis d’affiner les paramètres qui permettent de maintenir les taux de succès de ces protocoles aux mêmes niveaux que les protocoles standard de différé de mise en charge [⁷, ⁸, ⁹, ¹⁰].

Le lecteur désirant s’informer sur les raisons de ce changement de paradigme ainsi que sur ses justifications expérimentales et cliniques est appelé à se reporter à la version de ce chapitre publié dans l’édition précédente de cet ouvrage [¹¹] car, en 2012, ce type de protocole est consensuellement accepté comme bien documenté et fait partie de la médecine fondée sur les preuves (evidence-based medicine) [⁷, ⁹].

INTÉRÊT DES PROTOCOLES DE MISE EN CHARGE IMMÉDIATE

Pour le patient, l’intérêt est évident. Il reçoit une prothèse implanto-portée en l’espace de 0 à 72 heures au lieu des 2 à 6 mois classiquement nécessaires. Ce type de protocole lui permet :

– de rétablir au plus vite ses besoins esthétiques et fonctionnels ;

– d’accepter plus facilement la solution implantaire [¹²]. Au lieu d’avoir l’impression de se soumettre à un traitement long et complexe, celui-ci lui semble simple, rapide et efficace ;

– lors d’un édentement soudain, de soulager une détresse psychologique, trop fréquemment sous-évaluée par les praticiens.

Au niveau biologique, il devient possible :

– dans le cas de sites guéris, où la crête osseuse est plate et les papilles ont disparu, de travailler immédiatement le profil d’émergence des tissus mous, dès la pose implantaire, pour un meilleur résultat esthétique ;

– dans le cas de sites postextractionnels, de mieux maintenir le capital osseux de l’alvéole et de préserver au mieux le volume de la gencive marginale et des papilles de la dent fraîchement extraite [¹³, ¹⁴].

– d’exercer sur les implants des contraintes mieux définies que celles exercées par une prothèse de temporisation amovible mal ajustée, surtout chez l’édenté total.

Pour le praticien, ce protocole permet :

– de pallier l’inconfort prothétique, esthétique et fonctionnel des solutions amovibles de temporisation ;

– de diminuer le temps total du traitement, c’est-à-dire d’éviter les nombreuses séances d’ajustement et de rebasage à la résine molle.

DÉFINITIONS DE LA MISE EN CHARGE IMMÉDIATE

EN TERMES DE CONTRAINTES EXERCÉES SUR L’IMPLANT

La définition exacte de ce qu’est une mise en charge immédiate a été largement débattue. Certains en ont une vision contraignante. Ils considèrent qu’on ne peut parler de mise en charge immédiate que si la prothèse est immédiatement mise en occlusion [¹⁵]. Pour d’autres, le fait de reconstruire une prothèse même si elle est laissée en sous-occlusion constitue déjà une mise en charge [⁴].

EN TERMES DE DIFFÉRÉ DE MISE EN CHARGE

La définition exacte de la mise en charge immédiate quant à l’intervalle de temps qui peut s’écouler entre la pose et la mise en charge a aussi été l’objet de discussions. Les conceptions sont plus ou moins étroites. Certains considèrent qu’on ne peut parler de mise en charge immédiate que si la prothèse est délivrée lors de la même séance de soins [¹⁵], d’autres le même jour [¹⁶], dans les 48 heures [¹⁷], dans les 78 heures [⁴] ou même durant la première semaine [¹⁸].

Une exacte définition importe peu au clinicien, elle n’est qu’académique pour s’accorder entre auteurs. Elle ne repose pas sur des bases biologiques déterminées en rapport avec des réponses osseuses distinctes. Le praticien désire simplement connaître la viabilité et la reproductibilité de toutes les situations prothétiques, en occlusion ou en sous-occlusion, restaurées dans la même séance ou en l’espace de 1 semaine ou plus.

Notre approche considère qu’il y a mise en charge immédiate lorsque les implants sont sollicités mécaniquement par l’intermédiaire d’une prothèse implanto-portée dont la préparation a été entamée dans la foulée de l’intervention, c’est-à-dire qui est délivrée dans les 5 jours même si elle est laissée en sous-occlusion.

Certains préfèrent parler de temporisation immédiate lorsque la prothèse implanto-portée est en sous-occlusion et de mise en charge immédiate lorsqu’elle est mise en occlusion.

PRINCIPES CLINIQUES DE LA MISE EN CHARGE IMMÉDIATE

Pour obtenir l’ostéo-intégration en dépit des forces exercées sur l’implant, il est nécessaire de maintenir les micromouvements en deçà du seuil de tolérance de l’implant considéré [¹¹]. Pour ce faire, les contraintes exercées à l’interface os/implant doivent être optimisées. Il est donc utile d’énumérer les différents facteurs influant sur l’état de ces contraintes, lesquelles sont la résultante de l’expression des facteurs relatifs à l’implant, à l’hôte et aux forces exercées sur l’implant (^Fig. 1).

Pour optimiser cette résultante, il est simultanément nécessaire :

– d’optimiser la stabilité primaire (^Fig. 2) ;

– de minimiser les contraintes exercées à l’interface os/implant (^Fig. 3).

Cependant, il est loisible de jouer avec ces facteurs. Par exemple :

– solidariser des implants permet d’augmenter les forces tout en maintenant les contraintes à un niveau tolérable, une prothèse en occlusion est alors envisageable ;

– le maintien en sous-occlusion d’un implant non solidarisé permet d’envisager un bon pronostic.

CHRONOLOGIES DES PHASES CHIRURGICALE ET PROTHÉTIQUE

Les protocoles de mise en charge immédiate sont soumis à deux impératifs distincts :

– d’ordre biologique. Il s’agit d’obtenir l’ostéo-intégration des implants en dépit des contraintes exercées durant la phase de cicatrisation, tout en maintenant une réponse esthétique des tissus mous ;

– d’ordre logistique. Il s’agit de mener consécutivement les phases chirurgicales et prothétiques, dans les meilleurs délais.

La composante logistique consiste à apprendre à maîtriser la proximité des phases chirurgicale et prothétique en termes de concertation. La difficulté consiste à « avoir pensé à tout et avoir à penser à tout en même temps ». Il faut organiser les tâches des différents intervenants, c’est-à-dire le chirurgien (ou la phase chirurgicale), le praticien prothésiste (ou la phase prothétique) et le laboratoire de prothèses. Cela consiste à déterminer la chronologie de leur intervention et son déroulement harmonieux.

LES DIFFÉRENTES CHRONOLOGIES CHIRURGICALE ET PROTHÉTIQUE

La chronologie et la durée des interventions de chaque phase du protocole de mise en charge immédiate peuvent grandement varier selon la motivation du recours à ce type de protocole et la situation clinique.

Le protocole de mise en charge immédiate peut s’engager vers une chronologie d’interventions plutôt que vers une autre selon que :

– les temps opératoire et prothétique doivent se suivre immédiatement (^Fig. 4) ou peuvent se décaler dans le temps (^Fig. 5) ;

– le laboratoire de prothèses peut délivrer la prothèse provisoire avant la chirurgie ou dans les 48 à 72 heures la suivant (^Fig. 5) ;

– la prise d’empreinte par le praticien prothésiste a lieu avant (^Fig. 4) ou après l’acte opératoire (^Fig. 5).

Les motivations premières qui orientent le traitement vers une chronologie plutôt qu’une autre constituent un « déterminant principal de traitement ». Il en existe quatre qui sont à présent successivement envisagés.

Chronologie lorsque le déterminant principal de traitement est le confort psychologique du patient

Le facteur « psychologique » intervient dans la chronologie du traitement de manière décisive. Dans le cas d’une prothèse défaillante ou à la suite d’un traumatisme nécessitant une extraction dentaire, le patient peut émettre le désir de ne pas rester, ne serait-ce qu’un instant, sans une solution prothétique fixe.

Ce caractère d’urgence psychologique fait que les implants doivent être restaurés immédiatement après leur pose (^Fig. 4). La prothèse provisoire peut être préparée :

– au laboratoire, avant l’acte implantaire (coque en résine) ;

– au fauteuil, à la suite de la mise en place des implants ;

– au laboratoire, après l’acte implantaire, quand celui-là est attenant au cabinet.

Quand la prothèse n’est pas préalablement préparée au laboratoire mais au fauteuil, davantage de « temps praticien » est nécessaire. Cette possibilité de traitement est alors plus onéreuse que si la prothèse est préparée au laboratoire.

Chronologie lorsque le déterminant principal de traitement est le confort du patient

Le facteur « confort du patient » intervient aussi dans la chronologie du traitement. À la mandibule édentée par exemple, la succession des phases chirurgicale et prothétique est susceptible d’atteindre une durée totale de 3 à 5 heures. Ces séances sont éprouvantes pour le patient. Il peut alors émettre le souhait d’éviter une longue et unique séance et de la remplacer par deux séances espacées dans le temps, chacune de durée plus tolérable.

Chronologie lorsque le déterminant principal de traitement est le facteur économique

Les impératifs économiques peuvent aussi interférer sur le déroulement de la mise en charge immédiate. Ils peuvent influer sur la chronologie des interventions ainsi que sur les options de traitement.

Afin de limiter les coûts, la prothèse provisoire de temporisation peut être exécutée au laboratoire plutôt qu’au fauteuil. Cette exigence introduit un délai entre la pose des implants et la restauration prothétique, qui peut varier entre plusieurs heures pour la confection d’une couronne unitaire et 2 à 3 jours pour la confection d’une prothèse totale avec armature métallique.

Une autre solution à orientation économique est d’accéder directement à la prothèse d’usage sans transiter par une étape de prothèse provisoire. Les coûts inhérents à la prothèse provisoire sont alors évités. Cette solution n’est envisageable que lorsque les conditions d’ostéo-intégration sont optimales (stabilité primaire élevée, contraintes à l’interface minimisées) et que la gestion des tissus mous ne présente pas d’impératif esthétique.

Chronologie lorsque le déterminant principal de traitement est la durée de traitement

Le facteur « temps » peut aussi intervenir dans la chronologie des interventions, ainsi que les options de traitement. Certains patients se déplacent loin de leur domicile pour suivre ce type de protocole spécifique. D’autres interrompent un traitement médicamenteux comme des anticoagulants pour pouvoir commencer le traitement implantaire. Aussi le protocole doit-il être exécuté dans le laps de temps le plus court possible. Cela implique une mobilisation et une flexibilité plus grandes des équipes.

CHOIX D’UNE STRATÉGIE PROTHÉTIQUE

La plupart des protocoles de mise en charge immédiate se déroulent selon une phase de temporisation avec une prothèse provisoire, suivie de la préparation de la prothèse d’usage. Le mode de rétention de ces prothèses peut être transvissé ou scellé. À chaque étape prothétique, un choix est à effectuer (^Fig. 6).

Le mode de fixation de certaines prothèses s’impose de lui-même. C’est le cas du transvissage d’une prothèse hybride « sur pilotis » destinée à restaurer une mandibule édentée. En revanche, d’autres types de restaurations, telle la couronne unitaire au maxillaire antérieur, peuvent indifféremment se prêter aux deux modes de rétention. Le choix peut donc être laissé à la discrétion du praticien.

Les modes de rétention des prothèses temporaires et d’usage peuvent diverger afin de répondre au mieux à leurs exigences spécifiques. La ^{Figure 6} illustre l’ensemble de ces possibilités.

Dans les protocoles classiques de mise en charge différée, le mode de fixation est déterminé par :

– l’espace prothétique disponible ;

– l’occlusion ;

– la demande esthétique ;

– l’inclination du praticien.

Ces règles s’appliquent aussi aux protocoles de mise en charge immédiate, en sus d’autres critères spécifiques ultérieurement énoncés.

Prothèse provisoire transvissée

Le transvissage de la prothèse provisoire s’effectue directement sur l’implant ou sur un pilier intermédiaire lui-même vissé sur l’implant (^Fig. 7 à ²⁶).

Prothèse provisoire scellée

La prothèse est solidarisée aux piliers intermédiaires par scellement. Ces derniers sont eux-mêmes vissés aux implants. Le scellement de la prothèse provisoire s’effectue à l’aide d’un ciment temporaire.

CHARGE FINANCIÈRE DE LA MISE EN CHARGE IMMÉDIATE

Chaque type de traitement au travers de ses options peut être lié à des coûts différents. Il est donc important de savoir si la mise en charge immédiate constitue un protocole lié à un surcoût spécifique par rapport à un traitement classique de mise en charge différée. La comparaison doit porter sur la totalité du traitement de la restauration, en incluant les étapes prothétiques temporaires et définitives. Lors de la mise en charge immédiate, la première séance de traitement peut être plus longue, particulièrement quand les étapes de chirurgie et de prothèse sont consécutives. Cependant, le « temps fauteuil » total consacré au traitement peut être optimisé par rapport à une mise en charge différée car les séances consacrées aux contrôles et au suivi postopératoire sont moindres.

Pour réaliser cette comparaison, trois types de coûts sont à envisager. Ils couvrent :

– le matériel hardware ;

– les éléments préparés par le laboratoire ;

– le temps total nécessaire pour mener le traitement à son terme.

Deux cas illustrent bien la problématique : le patient édenté ou en voie d’édentation à la mandibule et le patient partiellement édenté ou voie d’édentement partielle au maxillaire antérieur.

CHARGE COMPARATIVE DU TRAITEMENT DE LA MANDIBULE ÉDENTÉE

Le protocole considéré de mise en charge différée se déroule en deux temps avec six implants mis en nourrice. Il implique deux chirurgies et l’utilisation, lors de la période de temporisation, de la prothèse en usage largement évidée et rebasée au fur et à mesure.

L’option prothétique du protocole de mise en charge immédiate consiste à convertir au laboratoire une prothèse amovible en prothèse fixe.

La comparaison entre les deux protocoles [⁸] montre que la mise en charge immédiate :

– diminue d’un tiers environ le « temps fauteuil » du traitement au praticien prothésiste (ou étape prothétique), soit jusqu’à 4 ou 5 heures. Elle est particulièrement avantageuse ;

– augmente modérément, de l’ordre de 25 %, le coût des prestations du laboratoire de prothèses ;

– augmente modérément, de l’ordre de 25 %, le coût des prestations du laboratoire de prothèses ;

– augmente de manière importante, de l’ordre de 75 %, les coûts des pièces hardware.

D’un point de vue strictement économique, la mise en charge immédiate de la mandibule édentée présente un surcoût non négligeable pour le patient. Elle n’est à recommander que s’il désire échapper durant une période de 2 mois à une prothèse imparfaitement fonctionnelle. C’est souvent le cas des patients en voie d’édentement pour qui la période de transition entre prothèse fixe et prothèse amovible est psychologiquement difficile à vivre. En revanche, pour le patient édenté depuis un certain temps, l’attente de 2 mois supplémentaires ne devrait pas constituer un gros obstacle. Elle n’est donc pas économiquement recommandable en première intention.

CHARGE COMPARATIVE DU TRAITEMENT DE L’ÉDENTEMENT UNITAIRE AU MAXILLAIRE

Le protocole considéré de mise en charge différée est un protocole en deux temps avec un implant mis en nourrice. Il implique deux chirurgies et une temporisation fixe sous la forme d’un bridge collé sur les dents adjacentes.

L’option prothétique du protocole de mise en charge immédiate consiste en une couronne provisoire scellée immédiatement après la chirurgie. Une coque évidée est préparée au laboratoire avant la pose de l’implant. Le pilier provisoire en titane peut être préparé au fauteuil, la couronne est adaptée et scellée immédiatement après la chirurgie.

La comparaison entre les deux protocoles de cette indication montre que la mise en charge immédiate :

– diminue le « temps fauteuil » du traitement au praticien prothésiste de 30 à 35 % (ou étape prothétique), soit environ 1 à 2 heures ;

– diminue de l’ordre de 40 % le coût des prestations du laboratoire de prothèses ;

– augmente de manière limitée, de l’ordre de 10 %, les coûts des pièces hardware.

D’un point de vue strictement économique pour le patient, la mise en charge immédiate d’une couronne unitaire au maxillaire présente un coût similaire, voire moindre, à une mise en charge différée. De plus, l’avantage psychologique est déterminant. Elle est donc économiquement envisageable en première intention.

Ainsi, en fonction des indications, le surcoût de la mise en charge peut grandement varier. Les deux options doivent être successivement envisagées et offertes à l’appréciation du patient. En sus de l’aspect économique, il faudra aussi tenir compte de l’aspect psychologique ; dans certaines indications, il s’avérera déterminant.

INDICATIONS DES PROTOCOLES DE MISE EN CHARGE IMMÉDIATE

Les protocoles de mise en charge couvrent toute la palette des indications en implantologie. Ils peuvent être classés en cinq grandes catégories :

– mandibule édentée ou en voie d’édentement ;

– maxillaire édenté ou en voie d’édentement ;

– zone antérieure du maxillaire partiellement édenté ou en voie d’édentement ;

– zone antérieure de la mandibule partiellement édentée ou en voie d’édentement ;

– zone postérieure du maxillaire ou de la mandibule partiellement édenté ou en voie d’édentement.

La littérature rapporte des protocoles de mise en charge effectués dans des sites osseux guéris, des sites d’extraction ou des sites mixtes. Certaines études rapportent davantage d’échecs dans le traitement des sites postextractionnels que dans celui des sites guéris [¹⁹]. Pour d’autres, l’inverse est observé [²⁰]. Certaines études mentionnent même des sites qui subissent simultanément une augmentation osseuse latérale [¹⁸].

Avant de traiter des cas complexes, il est raisonnable de se familiariser d’abord avec les indications les plus simples. L’objectif de ce chapitre n’est pas de détailler le pas à pas des procédures. Le lecteur les trouvera dans les ouvrages dont c’est l’objet principal [⁸, ²¹]). En revanche, la lecture de ce chapitre devrait permettre une vision de la spécificité de ces protocoles particuliers et de leur articulation.

EXEMPLES CLINIQUES DE PROTOCOLES DE MISE EN CHARGE IMMÉDIATE

Deux cas cliniques sont à présent présentés dans des indications fort différentes.

TRAITEMENT DE LA MANDIBULE EN VOIE D’ÉDENTEMENT

Présentation du cas clinique

Un patient partiellement édenté à la mandibule (^Fig. 27, ²⁸, ²⁹) se présente pour cause de mobilité de son bridge antérieur. La radiographie (^Fig. 30) révèle une lyse osseuse autour des piliers dentaires qui sont par ailleurs fracturés. Les dents résiduelles doivent être extraites. Le patient désire une restauration immédiate pour des raisons professionnelles.

Traitement proposé

Un protocole de mise en charge immédiate est proposé avec mise en place de 7 implants. Certains implants seront posés dans les alvéoles d’extraction, d’autres dans des sites guéris postérieurs. L’implant le plus distal ne sera pas inclus dans la temporisation.

Le déterminant principal de traitement est le confort, c’est la raison pour laquelle la prothèse sera posée le lendemain de l’intervention. Immédiatement après la chirurgie, une empreinte au plâtre sera réalisée pour confectionner une prothèse provisoire transvissée au laboratoire. Cette dernière sera délivrée dans les 24 heures suivant la chirurgie.

Phase préchirurgicale

Des empreintes sont prises pour couler des modèles d’études. À ce stade, la teinte des dents est sélectionnée, ce qui permet au laboratoire de commander les dents prothétiques du commerce ainsi que les composants prothétiques implantaires, c’est-à-dire les répliques de piliers et les piliers temporaires en titane.

Un porte-empreinte est aussi préparé au laboratoire avant la chirurgie (^Fig. 34). Il sera utilisé lors de la prise d’empreinte consécutive à la pose des implants.

Phase chirurgicale

Le bridge est sectionné pour livrer accès à la crête (^Fig. 31). La canine droite et la prémolaire gauche sont extraites au début de l’intervention. La canine gauche est conservée afin de servir de repère et de guide lors de la pose des implants (^Fig. 32). Sept implants sont posés (^Fig. 33). Des implants cylindriques Replace ont été posés dans les sites guéris où la stabilité primaire était considérée comme aisée à obtenir. Les autres sites, incluant les sites postextractionnels, reçoivent des implants coniques autoforants NobelActive™. Les alvéoles sont soigneusement débridées et tout tissu de granulation est ôté. Dans les alvéoles, seul le forage pilote est appliqué au-delà de leur apex.

La stabilité primaire recherchée pour la mise en charge immédiate est satisfaisante. En effet, chaque implant a nécessité, lors de son assise, un torque d’insertion supérieur ou égal à 40 Ncm.

Des piliers coniques MUA sont vissés sur les implants afin de surélever le plan prothétique. Ils reçoivent des capuchons de protection puis la gencive est suturée.

Phase prothétique de la temporisation

Le praticien prothésiste est en possession d’un porte-empreinte individuel (PEI) préparé avant la chirurgie par le laboratoire (^Fig. 34).

La première étape de la phase prothétique consiste à dévisser les capuchons de protection des piliers. Les transferts d’empreinte des piliers (et non des implants) sont vissés sur les piliers (^Fig. 35). Une solidarisation à la résine n’est pas nécessaire, l’usage du plâtre les en dispense. L’empreinte au plâtre (^Fig. 36 et ³⁷) apporte la précision nécessaire pour réaliser une prothèse passive.

Les capuchons de protection sont replacés au terme de la phase de l’empreinte et le patient est libéré.

Au laboratoire, un maître modèle est coulé. Puis une prothèse provisoire en résine renforcée est préparée dans les 24 heures (^Fig. 38 et ³⁹). Le lendemain, le patient revient pour la pose de la prothèse en résine. Les capuchons de protection sont dévissés et la prothèse est transvissée sur les piliers (^Fig. 40, ⁴¹, ⁴²). La radiographie de contrôle confirme la bonne assise de la prothèse en résine renforcée (^Fig. 43) qui sera portée durant au moins 3 mois. La cicatrisation de l’implant distal droit se déroulera de manière classique, à l’abri des sollicitations mécaniques, car il n’est pas nécessaire de l’inclure dans la prothèse provisoire. De plus, en cas d’échec, cet implant sera mis à contribution en tant qu’implant « de secours » [⁸].

Préparation et pose de la prothèse d’usage

Au bout de 3 mois ou davantage selon la disponibilité du patient, la phase prothétique de la préparation de la prothèse d’usage peut débuter.

La prothèse provisoire est dévissée et les 7 transferts d’empreinte sur piliers sont vissés sur les piliers MUA (^Fig. 44, ⁴⁵, ⁴⁶) sans être solidarisés. L’empreinte au plâtre mène au maître modèle (^Fig. 47 et ⁴⁸) puis à sa validation (^Fig. 49 et ⁵⁰).

Sur le modèle de travail, l’armature est réalisée en cire par réduction homothétique à partir de clés en silicone prises sur le bridge provisoire (^Fig. 51). L’armature est coulée puis sa passivité est validée en bouche (^Fig. 52 et ⁵³). Les dents en céramique sont montées à leur tour sur l’armature métallique avec une fausse gencive en céramique elle aussi (^Fig. 54 et ⁵⁵). La prothèse d’usage est transvissée (^Fig. 56) et elle subit un contrôle radiographique (^Fig. 57).

TRAITEMENT D’UN ÉDENTEMENT UNITAIRE DANS LE SECTEUR ESTHÉTIQUE DU MAXILLAIRE POSTÉRIEUR

Présentation du cas clinique

Une patiente de 42 ans non encore édentée (^Fig. 58) présente une fracture de sa première prémolaire maxillaire gauche (^Fig. 59, ⁶⁰, ⁶¹). Cette dent doit être extraite. Comme elle participe à l’esthétique du sourire, la patiente désire une restauration immédiate.

Traitement proposé

Une mise en temporisation immédiate est proposée après l’extraction. Le déterminant principal de traitement n’est pas psychologique, c’est-à-dire que la patiente peut supporter psychologiquement sa nouvelle situation d’édentement unitaire durant 24 à 48 heures.

L’option de traitement met en œuvre une prothèse provisoire transvissée, préparée au laboratoire. La solution du scellement est écartée afin de ne pas exposer l’alvéole d’extraction à une fusée potentielle de ciment.

Phase préchirurgicale

Le travail préchirurgical consiste à prendre une empreinte avant la chirurgie et à faire une clé en résine (^Fig. 62) afin de procéder à l’indexation de l’implant. La clé solidarisée au transfert d’empreinte sera reportée sur le modèle coulé qui servira de maître modèle pour la préparation de la couronne provisoire. Cette indexation permet d’éviter une prise d’empreinte postchirurgicale.

Phase chirurgicale et indexation peropératoire

La prémolaire est extraite de manière atraumatique (^Fig. 63), l’alvéole est nettoyée. Après forage de l’alvéole et vérification de l’axe de forage (^Fig. 64 et ⁶⁵), un implant Replace CC de 4,3 mm de diamètre et 13 mm de long est placé dans l’alvéole (^Fig. 66 et ⁶⁷).

Le transfert d’empreinte est vissé sur le col de l’implant (^Fig. 68) et l’hiatus entre l’implant et la table vestibulaire est comblé à l’aide de Bio-Oss® (^Fig. 69). La gencive est suturée autour du transfert d’empreinte (^Fig. 70).

La clé en résine est solidarisée au transfert d’empreinte (^Fig. 71), elle est ensuite dévissée pour être envoyé au laboratoire. Un pilier de cicatrisation est vissé sur l’implant en respectant le concept du platform-shifting (^Fig. 72 et ⁷³).

Préparation et pose de la couronne provisoire

La clé d’indexation est envoyée au laboratoire, elle subit un renfort au silicone (^Fig. 74 et ⁷⁵) et reçoit un analogue d’implant. Le modèle en plâtre est excavé au niveau de la prémolaire, le transfert et l’analogue y sont positionnés grâce à la clé d’indexation. La fausse gencive est préparée et du plâtre est coulé afin de fixer l’analogue dans ce qui devient à présent le maître modèle (^Fig. 76). Une couronne provisoire transvissée en résine est préparée à partir d’un pilier temporaire en titane (^Fig. 77 et ⁷⁸).

Le lendemain, le pilier de cicatrisation (^Fig. 79) est dévissé et la couronne est transvissée sur le col de l’implant (^Fig. 80 et ⁸¹). Son maintien en sous-occlusion est vérifié en occlusion statique et dynamique.

Phase de la prothèse d’usage

La prothèse définitive est commencée 6 mois après la temporisation ou plus tard encore, à la convenance du patient ou du praticien. On laissera le temps nécessaire à la maturation des tissus mous (^Fig. 82). La couronne provisoire est dévissée, un transfert d’empreinte est vissé au col implantaire pour effectuer la prise d’empreinte (^Fig. 83). Cette dernière mènera à la préparation du maître modèle (^Fig. 84) et à la confection de la couronne d’usage (Fig. 85) qui restaure la prémolaire fracturée (^Fig. 86 à ⁸⁹).

Toutes ces procédures n’ont ici été que rapidement évoquées, elles sont plus largement abordées dans un autre ouvrage consacré exclusivement à la mise en charge immédiate [⁸].

ÉCHECS

L’échec de l’ostéo-intégration constitue l’échec objectif le plus patent des protocoles de mise en charge immédiate. L’implant placé dans sa logette osseuse avec une stabilité primaire satisfaisante devient mobile. Il ne peut plus assurer sa fonction prothétique.

Cependant, l’échec peut aussi être esthétique, il est alors plus subjectif. Il est difficile de l’imputer au protocole de mise en charge immédiate car plusieurs études ont montré l’absence d’une perte osseuse spécifique à la mise en charge immédiate [²², ¹²]

CAUSES DES ÉCHECS

Les causes de mobilité implantaire sont d’origine :

– infectieuse ;

– biomécanique.

L’origine infectieuse est la plus rare, elle se déclare rapidement, en général dans les 3 semaines suivant la mise en charge immédiate. Elle peut être due à :

– une infection résiduelle de l’alvéole postextractionnelle ;

– des restes de ciment provisoire qui ont migré en direction du tissu dur.

L’origine biomécanique de la mobilité implantaire est plus fréquente. Elle se déclare plus tard, dans les 4 à 12 semaines suivant la mise en charge immédiate. Des contraintes excessives sont exercées sur les implants, elles induisent des micromouvements à l’interface os/implant qui excèdent le seuil de tolérance aux micromouvements de la surface implantaire concernée. Ces micromouvements délétères varient de 30 µm pour une surface usinée [²³] à 100 µm pour une surface rugueuse [⁴]. Ce seuil atteint 250 µm pour une surface bioactive [²⁴].

La mobilité importante d’un implant conduit à une lyse horizontale de la corticale péri-implantaire. C’est pourquoi il faut rapidement décharger ou déposer l’implant mobile.

L’échec de l’ostéo-intégration peut avoir une des causes suivantes :

– une stabilité primaire initiale déficiente liée au placement dans un os de faible densité ;

– une stabilité primaire initiale déficiente liée au placement dans une alvéole postextractionnelle ;

– une solidarisation déficiente entre les implants d’un bridge partiel ou complet ;

– l’application de pics de contraintes exercés de manière constante, dus à un mauvais réglage de l’occlusion ;

– l’application de pics de contraintes intermittents, dus à la mastication de certains aliments.

La présence de pics de contraintes intermittents suffit à induire une résorption osseuse [²⁵]. Cependant, quand ces contraintes sont écartées dans les 3 ou 4 semaines suivant la mise en charge immédiate, il est encore possible de faire régresser le processus de différenciation cellulaire en direction fibreuse et de le réorienter dans sa destination osseuse originelle [²⁶, ²⁷, ²⁸]. Un tissu osseux minéralisé se forme à l’interface os/implant, l’ostéo-intégration peut alors être obtenue. Au-delà de 4 à 6 semaines de mobilisation, le processus enclenché est plus difficile à stopper, l’interposition fibreuse ne peut plus être évitée [¹¹].

IDENTIFICATION CLINIQUE DE L’ÉCHEC DE L’OSTÉO-INTÉGRATION

Les signes cliniques de l’échec de l’ostéo-intégration sont :

– la mobilité clinique ;

– la sensibilité à la mastication ;

– la sensibilité à la percussion ;

– éventuellement la présence d’inflammation.

En cas de suspicion d’une mobilité ou en présence d’un symptôme, la radiographie rétroalvéolaire peut apporter des informations utiles. La présence d’un liseré radio-clair péri-implantaire signe l’échec de l’ostéo-intégration. Cependant, des signes cliniques de mobilité peuvent exister même en l’absence de cette image radiologique. La présence d’une lyse osseuse en forme de V autour de l’implant doit évoquer une souffrance osseuse d’origine biomécanique.

En cas d’échec, l’implant mobile déposé peut être immédiatement remplacé par un implant de diamètre plus large (^Fig. 90 et ⁹¹). Ce nouvel implant peut être mis ou non en charge immédiatement (^Fig. 91). Cela dépendra de sa stabilité primaire et des nécessités prothétiques.

CONCLUSION

La mise en charge immédiate a été rendue possible grâce à une meilleure compréhension de la physiologie osseuse et une adaptation des concepts ayant servi à asseoir l’implantologie selon l’école suédoise.

Quand toutes les conditions sont réunies, la mise en charge immédiate peut intéresser de nombreuses indications avec un pronostic favorable similaire à celui des protocoles de mise en charge différée. Cependant, cette technique est réservée à l’implantologiste expérimenté. Elle requiert une bonne maîtrise des procédures chirurgicale et prothétique car « il faut penser à tout et avoir pensé à tout ».

Appliqué avec circonspection, ce protocole constitue une réponse fort appréciée par les patients en quête d’un traitement rapide. Dans certains cas, des échecs implantaires sont bien tolérés à condition de garantir la phase de temporisation [²⁰].

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