Nordic Symposium 2012 Nobel Biocare

Troisième session

Considérations cliniques dans le plan de traitement (président de séance : Margareta Molin-Thorén, Göteborg, Suède)

La seconde journée débute par la troisième session. Les considérations cliniques doivent se fonder sur les recommandations du Swedish Council on Health Technology (Prosthetic rehabilitation of partially dentate or edentulous patients. A systematic review) qui préconisent que les méthodes de soins soient révisées systématiquement et de façon critique selon la preuve scientifique sous-jacente, les nouvelles méthodes comme celles qui font déjà partie de la ­pratique clinique établie. Pour ce faire, il faut déterminer la qualité des études et le niveau de preuve répartis en quatre catégories :

– preuve scientifique forte (++++) fondée sur des études de haute qualité ne contenant aucun facteur qui affaiblisse le jugement d’ensemble ;

– preuve scientifique modérément forte (+++) fondée sur des études de haute qualité contenant des facteurs isolés qui affaiblissent le jugement d’ensemble ;

– preuve scientifique limitée (++) fondée sur des études de haute ou de moyenne qualité contenant des facteurs qui affaiblissent le jugement d’ensemble ;

– preuve scientifique insuffisante (+) lorsque celle-ci manque, que la qualité des études disponibles est mauvaise ou que les études de qualité similaire sont contradictoires.

Cette revue de littérature systématique couvre 15 000 articles, dont 26 seulement remplissent les critères d’inclusion. Vingt articles concernent les traitements implantaires et 12 articles les implants de Brånemark. Les résultats montrent que pour les traitements par bridges dento-portés, par bridges collés, par prothèses supra-radiculaires sur racines naturelles et par prothèses amovibles complètes, aucune étude remplissant les critères d’inclusion n’a pu être identifiée. Les conclusions du rapport sont que :

– les patients présentant la perte d’une seule dent peuvent être restaurés par des bridges supportés par des dents naturelles, des bridges collés ou des couronnes implanto-portées. Le taux de survie à 5 ans pour les couronnes sur implants est supérieur à 90 % ;

– les patients avec une perte de dents plus importante peuvent être restaurés par un bridge supporté par les dents naturelles ou des implants, ou par une prothèse amovible partielle. La durée de vie d’environ 90 % des bridges sur implants est de 5 à 10 ans ;

– les patients complètement édentés, au maxillaire ou à la mandibule, peuvent être restaurés par des prothèses amovibles complètes muco-portées ou implanto-portées. Les bridges implanto-portés ont un taux de survie à 5 ans de plus de 90 %. Pour les prothèses amovibles mandibulaires stabilisées, plus de 90 % d’entre elles sont présentes après 5 ans.

Plus le niveau de preuve est élevé, plus il est improbable que les résultats présentés soient modifiés par de nouvelles découvertes de la recherche dans un futur proche.

Que pouvons-nous apprendre des études de suivi à long terme ? (Torsten Jemt, Göteborg, Suède)

Le conférencier est l’actuel directeur de la clinique Brånemark de Göteborg. Il y travaille depuis plus de 25 ans dans le département de prothèse et bénéficie ainsi d’une expérience exceptionnelle issue des études à long terme menées dans l’établissement. Le suivi de 1986 à 2010, de 25 ans donc, concerne 9 288 patients/maxillaires traités et 36 169 implants posés. Il faut remarquer que le nombre de patients traités annuellement est relativement constant pendant les 25 années dont il est question – environ 300 à 400 – ; en revanche, le nombre d’implants posés annuellement a connu un pic dans les années 1989-1991 (plus de 2 000), pour diminuer et passer à environ 800 depuis 2008. Comme le nombre de patients reste constant, on peut supposer que les indications de traitement ont changé :

en 1990, on posait 5,5 implants par patient alors qu’en 2010, on en pose 2.

Selon le protocole de suivi que l’on observe, on construit des expériences cliniques différentes ; pendant une période de 5 ans, on perd énormément d’informations par rapport à un suivi de 25 ans où le nombre de patients est beaucoup plus important et où l’évolution des traitements est visible, avec le traitement de moins d’édentements complets et de plus de cas partiels et unitaires. En outre, les problèmes de fatigue et les modifications biologiques lentes ne sont mis en évidence que dans le suivi à long terme.

Bien entendu, il faut disposer de beaucoup de temps pour ces suivis à long terme et leurs limites se situent dans l’espérance de vie des patients traités ainsi que dans leur volonté de continuer à participer aux contraintes de l’étude. Sur 26 publications, on a noté que dans une étude à 1 an, on peut observer 6 % de patients perdus de vue (par décès ou refus de participation au suivi), dans une étude à 5 ans 20 % des patients sont perdus de vue, dans une étude à 10 ans 37 % des patients ne participent plus au suivi (15 % sont décédés et 22 % abandonnent le suivi) ; au bout de 15 ans, on note 63 % de patients perdus de vue et, au bout de 25 ans, il ne reste plus que 15 % des patients dans l’étude (54 % sont décédés, 18 % ont déménagé et 13 % ont abandonné le suivi pour raisons personnelles dont un problème de santé). En fonction de l’âge du patient au moment de la mise en place des implants, la durée de participation à une étude à long terme varie obligatoirement. Ainsi, si le patient est traité à 20 ans, on peut espérer sa participation pendant 60 ans, à 40 ans sa participation sera de 40 ans et à 60 ans, elle sera réduite à 20 ans. Les études à long terme nécessitent donc une sélection des patients de moins de 50 ans au moment de la mise en place des implants. Une étude publiée en 2008 [¹] montre que chaque dent restante à l’âge de 70 ans abaisse le risque de mortalité à 7 ans de 4 %. La différence, par rapport à la mortalité 7 ans plus tard, entre les patients de 70 ans édentés et les sujets ayant conservé 20 dents ou plus est statistiquement significative en faveur des derniers.

Le nombre de dents est un indice significatif de la mortalité, indépendant des autres facteurs (santé, socio-économiques et style de vie).

Parmi les patients âgés de plus de 80 ans traités à la clinique Brånemark [²], on trouve 192 édentés complets et 72 édentés partiels qui ont été traités par des techniques alternatives et des matériaux différents. Parmi celles-ci, les prothèses fixes en résine renforcées qui présentent un taux de succès de 70 % à 4 ans [³].

À la clinique Brånemark, les études à long terme sont régies par des procédures de routine pour les contrôles : au bout de 1 an, 5 ans, 10 ans, etc. Ceux-ci peuvent être plus fréquents si nécessaire et, en cas de problème, le patient doit appeler. Mille cinq cent vingt-six patients sont contrôlés par an, ce qui représente environ 5 400 implants. Les études à long terme apportent des renseignements sur les phénomènes de fracture des implants par fatigue ; entre 2000 et 2010, 16 patients ont présenté une fracture d’implant, soit 0,1 % des patients (risque : 1/953 patients). Ces résultats concernent les implants à hexagone externe et le conférencier attire l’attention sur le comportement différent d’implants à connexion interne plus petite présentant des parois plus fragiles que les autres.

Le protocole de traitement implantaire original était fondé sur l’expérimentation à long terme des patients traités (Adell et al., 1981). Est-il possible d’apprendre encore par l’expérience ? On peut observer l’impact de la courbe d’apprentissage dans le suivi à long terme de la clinique Brånemark [⁴]. Ainsi, on isole deux périodes et on sélectionne deux groupes : le groupe « original » (1986-1987) et le groupe « présent » (2001-2004). Les groupes sélectionnés concernent des patients traités au maxillaire supérieur, 76 patients dans le groupe « original » de 60,1 ans d’âge moyen (48 hommes et 28 femmes) avec 8,3 % des patients édentés depuis moins de 1 an et, pour le groupe « présent » 101 patients de 65,1 ans d’âge moyen (48 hommes et 53 femmes) avec 87 % des patients édentés depuis moins de 1 an. Si on considère les complications entre les deux groupes, on remarque que l’absence de complications à 5 ans est de 27 % dans le groupe « original » et 39 % dans le groupe « présent », on n’observe aucune fracture d’implant dans les deux groupes, le dévissage des vis n’est rencontré que dans le groupe « original » pour 3 % des cas, les fractures de cosmétique passent de 34 % dans le groupe « original » à 7 % dans le groupe « présent », les problèmes de mucosite et ou de fistules présents chez 29 % des patients du groupe « original » le sont chez 17 % des patients du groupe « présent », les difficultés pour parler sont signalées dans 29 % des cas du groupe « original » et 9 % des cas du groupe « présent » et, enfin, le nombre d’implants perdus passe de 29 % dans le groupe « original » à 13 % pour le groupe « présent ».

Ainsi, pour les premiers traitements réalisés à la clinique Brånemark, le nombre de complications a été beaucoup plus important que pour les suivants en raison de la courbe d’apprentissage et, 15 ans plus tard, des protocoles ont été établis qui ont permis de réduire considérablement les complications. Il semble donc que l’on apprenne et que l’on s’améliore en permanence.

La question suivante du conférencier est de savoir si les études à long terme augmentent notre compréhension des changements biologiques. On observe, au bout de 15 et 20 ans de suivi, une modification de l’os autour des implants : sa densification. De même, un dévissage sur une restauration unitaire non diagnostiqué au bout de 6 ans entraîne, au bout de 8 ans, une perte osseuse verticale sur 6 spires. Le remplacement de la vis déficiente par une vis en or, plus résistante, montre une cicatrisation osseuse 1 an plus tard.

L’os est un tissu vivant qui répond aux facteurs externes ou internes.

Les études de suivi à long terme apportent-elles des informations sur le caractère et l’incidence des migrations dentaires ? Dans ces études à long terme, on trouve parfois des prothèses implanto-portées en infraclusion, en particulier chez les patients traités vers 18-20 ans chez lesquels on observe, entre 15 et 18 ans plus tard, une infraclusion des couronnes avec migration des dents naturelles adjacentes et perte des points de contact. Dans l’étude de Jemt et al. [⁵], on note, sur 69 patients (43 hommes et 26 femmes) au bout de 15 à 18 ans de suivi, qu’il n’y a eu aucun mouvement vertical pour 42 % des hommes et 12 % des femmes, qu’une infraclusion de moins de 0,5 mm s’est manifestée chez 26 % des patients et 38 % des patientes, de moins de 1 mm chez 11 % des hommes et 12 % des femmes et de plus de 1 mm pour 21 % des patients et 38 % des patientes.

Donc, cette étude montre que 60 % des patients présentent de petites modifications et 40 % des modifications significatives qui sont deux fois plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes.

L’étude d’Andersson et al. [⁶] a permis d’identifier une corrélation entre la forme du visage et l’infraposition de 35 restaurations unitaires antérieures implanto-portées, les visages longs présentant plus de modifications que les visages carrés.

Au niveau de la maintenance pendant une aussi longue période (25 ans), sur 830 implants et 161 patients (101 édentements complets maxillaires, 48 édentements complets mandibulaires et 13 édentements partiels) les manifestations de péri-implantites ont été rares (environ 8 %), et parfois tardives. Au contrôle de suivi à 20 ans chez une patiente de 82 ans, on observe une bonne hygiène et une gencive saine ; 5 ans plus tard, la patiente de 87 ans montre une altération de son état général avec une mauvaise hygiène buccale et des signes de péri-implantite autour des implants. Les études à très long terme permettent de mettre en évidence la prévalence des péri-implantites. Dans sa thèse de doctorat, Fransson en 1999 a réalisé une étude à 5 ans des patients traités à la clinique Brånemark. Sur les 1 346 patients contrôlés cette année-là, 662 ont été inclus dans l’étude et 478 patients n’ont pas montré de perte osseuse alors que 184 patients (28 %) en ont montré une, progressive. Ces patients ont été inclus dans l’étude et suivis pendant 5 ans. Lors du contrôle à 5 ans, 82 d’entre eux (45 %) ont été examinés cliniquement, ce qui a permis de révéler la poursuite de la perte progressive d’os [⁷, ⁸]. La péri-implantite serait présente chez 28 % (thèse de Fransson 2009) à 56 % (thèse de Roos-Jansåker 2006, recalculée par Zitzmann et Berglundh 2008) des patients, chiffres repris par Lindhe et Meyle [⁹].

De toute façon, la possibilité de prédire le développement de la maladie, ou d’établir un diagnostic est au moins de la même importance, si ce n’est pas d’une plus grande importance, que de définir un diagnostic.

L’examen des radiographies initiales pourrait être une source d’information. Toutefois, en se référant à des données radiographiques anciennes, il est difficile de différencier les implants sains des implants malades et de prédire la future progression de la perte osseuse. Les études publiées [¹⁰, ¹¹, ¹²] montrent que si on compare les implants qui perdent le moins d’os la première année aux implants qui en perdent le plus, on passe de 0,71 ± 0,41 mm à 1,71 ± 0,63 mm, au bout de 10 ans ; les implants qui ont perdu le moins d’os la première année perdent 0,13 ± 0,67 mm de plus, ceux qui ont perdu le plus d’os la première année en gagnent 0,16 ± 0,94 mm. Dans leur étude, Pikner et Gröndahl [¹³] ont trouvé que lorsque l’on essayait de prédire une perte osseuse de plus de 2 mm à partir de la mise en place de la prothèse à 5, 6 et 10 ans, et 11-15 ans dans un groupe de patients, la perte d’os minime entre la connexion du pilier et la mise en place de la prothèse était un prédicteur indépendant à chacun des 3 intervalles.

Les implants qui avaient la plus importante perte d’os pendant cette période précoce montraient une perte d’os moins importante après la mise en place de la prothèse que les autres implants.

L’étude de Jemt et al. [⁴] confirme ces résultats. Puisque les définitions semblent difficiles à utiliser pour identifier les patients présentant un risque de péri-implantite, existerait-il d’autres approches pour déterminer l’incidence des péri-implantites, l’incidence étant définie comme le nombre de nouveaux patients qui sont inclus pour une période donnée (par an) ? En reprenant les données de 1986 à 2010 de la clinique Brånemark, Jemt et al. (Jemt, Gyzander, Örnhall, résultats préliminaires 2012) réalisent un autre type d’inclusion à partir de 2003 et jusqu’en 2010, en prenant en compte les patients qui manifestent des signes de mucosite, de péri-implantite, de perte osseuse sévère, de fistule et d’hyperplasie, soit un total de 137 patients sur les 10 500 patients contrôlés pendant la période (1,3 %). Si l’on considère le nombre d’implants atteints dans les édentements complets mandibulaires traités, dans 72 % des cas 1 seul implant est atteint, dans 8 % des cas 2 implants le sont, dans 12 % des cas 3 implants et, dans 8 % des cas, tous les implants sont touchés. La plupart des problèmes surviennent plus de 8 ans après la chirurgie toutes indications confondues et les échecs implantaires restent la complication ultime des traitements implantaires. Les études à long terme apportent-elles une meilleure compréhension de l’incidence et des raisons de ces échecs ? L’incidence donne des informations sur le risque d’inclusion et la prévalence indique comment le problème s’étend. La perte d’implants est présente dans 8 % des maxillaires (744 maxillaires sur 9 288), 86 % au maxillaire supérieur, 54,6 % chez les femmes et 62 % de ces pertes sont précoces (au cours de la première année). Le conférencier rappelle que les données statistiques de la clinique Brånemark concernent des implants en forme de vis à surface usinée et hexagone externe de 1986 à 2000. Depuis 2001, les implants posés ont la même forme de vis, le même hexagone externe mais une surface « améliorée » car oxydée (Ti-Unite®) présentant un gradient de rugosité progressif, la rugosité minimale vers le col de l’implant et la rugosité maximale vers l’apex.

Si l’on considère les données statistiques, l’adoption de ce nouvel implant a fait chuter considérablement la perte d’implants au cours de la première année, en particulier au maxillaire supérieur, de 15 % à moins de 0,02 %.

Mais en ce qui concerne l’échec « tardif » (au-delà de 1 an), les chiffres ont plutôt augmenté à 5 ans. Sachant que les résultats à 10, 15, 20 et 25 ans ne sont pas encore disponibles,

nous ne pouvons conclure actuellement sur des résultats à long terme avec ce nouvel implant, encore moins sur le comportement d’autres implants dont la forme est différente et dont l’état de surface Ti-Unite® ne présente pas de gradient de rugosité mais une rugosité constante sur toute la hauteur de l’implant.

En conclusion, l’information sur la fonction à long terme nous apporte une meilleure compréhension des modifications et des complications biologiques et mécaniques avec une incidence faible et/ou une progression lente. Cette information ne peut pas être remplacée par des études de suivi à court terme, même nombreuses.

BIBLIOGRAPHIE

• 1. Osterberg T, Carlsson GE et al. Number of teeth – a predictor of mortality in 70-year-old subjects. Community Dent Oral Epidemiol, 2008 ; 36(3): 258-268.
• 2. Kowar J, Eriksson A, Jemt T. Fixed Implant-Supported Prostheses in Elderly Patients : A 5-Year Retrospective Comparison between Partially and Completely Edentulous Patients Aged 80 Years or Older at Implant Surgery. Clin Implant Dent Relat Res. 2013 Feb ; 15(1): 37-46.
• 3. Bergendal T, Ekstrand K, Karlsson U. Evaluation of implant-supported carbon/graphite fiber-reinforced poly (methyl metacrylate) prostheses. A longitudinal multicenter study. Clin Oral Impl Res, 1995 ; 6 : 246-253.
• 4. Jemt T, Stemport V, Friberg B. Implant treatment with fixed prostheses in the edentulous maxilla. Part 1 : implants and biologic response in two patient cohorts restored between 1986 and 1987 and 15 years later. Int J Prosthodont. 2011 Jul-Aug ; 24(4): 345-355.
• 5. Jemt T, Ahlberg G et al. Tooth movements adjacent to single-implant restorations after more than 15 years of follow-up. Int J Prosthodont. 2007 Nov-Dec ; 20(6): 626-632.
• 6. Andersson B, Bergenblock S et al. Long-Term Function of Single-Implant Restorations : A 17– to 19-Year Follow-Up Study on Implant Infraposition Related to the Shape of the Face and Patients’ Satisfaction. Clin Implant Dent Relat Res. 2011 ; 10 : 1708-8208.
• 7. Fransson C, Lekholm U et al. Prevalence of subjects with progressive bone loss at implants. Clin Oral Implants Res. 2005 Aug ; 16(4): 440-446.
• 8. Fransson C, Wennström J, Berglundh T. Clinical characteristics at implants with a history of progressive bone loss. Clin Oral Implants Res. 2008 Feb ; 19(2): 142-147.
• 9. Lindhe J, Meyle J. Peri-implant diseases : consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol . 2008 ; 35(suppl): 282-285.
• 10. Ortorp A, Linden B, Jemt T. Clinical experiences with laser-welded titanium frameworks supported by implants in the edentulous mandible : a 5-year follow-up study. Clin Implant Dent Relat Res 2006 ; 8 : 198-209.
• 11. Jemt T, Johansson J. Implant treatment in the edentulous maxillae : a 15-year follow-up study on 76 consecutive patients provided with fixed prostheses. Clin Implant Dent Relat Res. 2006 ; 10 : 128-139.
• 12. Ortorp A, Jemt T. Laser-welded implant titanium frameworks in the partially edentulous mandibule : a 10-year comparative follow-up study. Clin Implant Dent Relat Res 2008 ; 10 : 128-139.
• 13. Pikner SS, Gröndahl K. Radiographic analyses of « advanced » marginal bone loss around Brånemark dental implants. Clin Implant Dent Relat Res. 2009 ; 11(2): 120-133.