Élaboration du plan de traitement implantaire : le projet prothétique

Une réhabilitation prothétique sur implants se réalise comme la construction d’une maison. Le chirurgien-dentiste joue le rôle d’un architecte. Sur la base d’une étude du terrain clinique, il définit un projet prothétique et, dans un second temps, élabore un plan de traitement global.

La pose des implants n’est qu’une étape dans cette construction. Elle doit être réalisée sur la base de ce projet prothétique qui est la vraie finalité du traitement implantaire, l’objectif étant la satisfaction du patient.

1 – SOUHAITS ET ATTENTES DU PATIENT

La satisfaction du patient, tant du point de vue fonctionnel qu’esthétique, est la vraie finalité d’un traitement implantaire et son but principal.

Il faut donc prendre le temps d’écouter notre patient et de définir précisément avec lui ses souhaits et ses attentes.

2 – ANALYSE DE LA SITUATION EXTRA ET INTRA-BUCCALE

Le soutien des tissus mous et la dimension verticale d’occlusion (DVO) seront notamment examinés.

La position de la ligne du sourire sera définie : haute, moyenne ou basse.

Un examen approfondi de la cavité orale sera réalisé (clinique et radiologique).

3 – EMPREINTES ET MISE EN ARTICULATEUR

La réalisation de deux empreintes (maxillaire et mandibulaire) (^Fig. 1) et la mise en articulateur de ces deux modèles (^Fig. 2) seront systématiques. En effet, l’examen des modèles dans les bonnes relations intermaxillaires et à la bonne DVO est indispensable.

3 – EMPREINTES ET MISE EN ARTICULATEUR (SUITE)

Cela permet d’apprécier le décalage horizontal et le décalage vertical entre la crête édentée et le plan occlusal (^Fig. 3 et ⁴).

La place disponible pour la future restauration prothétique est définie par cet espace entre le plan occlusal mandibulaire et la crête édentée maxillaire à la bonne DVO.

Trois situations cliniques principales peuvent alors se présenter : résorption osseuse faible (place disponible faible), résorption osseuse moyenne (place disponible moyenne) et résorption osseuse importante (place disponible importante) (^Fig. 5).

3 – EMPREINTES ET MISE EN ARTICULATEUR (SUITE)

Le choix d’une restauration prothétique implantaire est en grande partie conditionné par cet espace disponible. En effet, en cas de résorption osseuse faible et donc de place disponible faible, il n’est pas possible d’envisager une prothèse amovible implantaire sur barre par manque de place. Il n’y a, en effet, pas la place suffisante entre l’arcade antagoniste et la crête édentée pour mettre un attachement (parties mâle et femelle), un éventuel renfort métallique, la résine de base de la prothèse amovible et les dents artificielles. Cette situation contre-indique donc ce type de traitement. Et c’est, bien entendu, en pré-implantaire qu’il y a lieu de mettre cela en évidence, d’où l’absolue nécessité de l’étude prothétique pré-implantaire.

À l’opposé, dans la situation d’une résorption osseuse importante, une prothèse fixe sur implants est hautement susceptible de poser des problèmes esthétiques, notamment en raison d’un manque de soutien des tissus mous (lèvre supérieure), et des problèmes de phonation.

C’est donc essentiellement la situation clinique du patient et le degré de résorption osseuse qui vont guider le choix de la restauration.

Cette analyse de la place disponible permet de proposer un type de restauration prothétique en fonction de chacun de ces degrés de résorption osseuse (^Fig. 6) :

– résorption osseuse faible : prothèse fixe sans fausse gencive (vissée ou scellée).

– résorption osseuse moyenne : prothèse fixe avec fausse gencive (vissée ou scellée).

– résorption osseuse importante : prothèse amovible (overdenture) sur barre.

4 – ESSAYAGE ESTHÉTIQUE

Pour reprendre l’exemple de l’élaboration d’une maison, l’architecte sera amené, à un moment, à réaliser une maquette de celle-ci ou à la modéliser à l’aide d’un logiciel. Le but est de concrétiser le projet de manière à ce que le futur propriétaire de la maison puisse s’en faire une idée extrêmement précise avant de donner son accord.

Dans le cadre d’un projet de restauration prothétique sur implants, il doit en être de même. Le dentiste doit modéliser son projet prothétique. Le patient doit concrètement se faire une opinion sur celui-ci avant de donner son consentement éclairé.

De façon pratique, on demandera au laboratoire de réaliser un montage esthétique.

Dans l’exemple clinique choisi, la patiente édentée totale maxillaire souhaitait une restauration implantaire fixe.

On réalise donc un montage sur une base en cire ou une plaque base sans fausse gencive en vestibulaire de la crête édentée (de la cire rose peut être utilisée pour compenser le déficit vertical) (^Fig. 7 à ¹¹).

4 – ESSAYAGE ESTHÉTIQUE (SUITE)

En effet, la plupart des patients édentés maxillaires sont porteurs d’une prothèse amovible avec une fausse gencive présente en vestibulaire de la crête édentée qui participe au soutien de la lèvre supérieure (^Fig. 12). En cas de restauration fixe, cette gencive ne sera plus présente (^Fig. 13).

Le patient doit absolument apprécier son esthétique par l’intermédiaire de l’essayage d’un montage où cette gencive est absente.

La ^{Figure 14} montre une patiente avec une prothèse amovible présentant une fausse gencive en vestibulaire de la crête édentée. Sur la ^{Figure 15}, la patiente porte un essayage esthétique sans fausse gencive vestibulaire. On remarque le moins bon soutien de la lèvre supérieure.

Les modèles en articulateur et ce montage esthétique sont une base essentielle pour permettre d’expliquer au patient les spécificités de sa situation clinique et les possibilités de traitement.

Cette modélisation du projet prothétique se réalise de la même manière dans les situations d’édentation partielle ou unitaire.

5 – GUIDE RADIOLOGIQUE

À ce stade, le projet prothétique a donc été défini avec l’accord du patient. Il faut maintenant en étudier les possibilités de « fondations ». En clair, définir les possibilités de pose des implants.

Ils devront être posés de manière à pouvoir finaliser le projet prothétique, il y a donc lieu d’analyser le volume osseux en fonction de celui-ci.

Pour ce faire, le montage esthétique va être transformé en guide radiologique. On le polymérisera en résine transparente et on placera des repères radio-opaques (eugénate, gutta…) dans l’intrados de la maquette polymérisée en face de chaque dent (on réalisera une perforation à la fraise boule) (^Fig. 16 et ¹⁷).

6 – EXAMEN RADIOLOGIQUE

Un Dentascan(r) ou cone beam sera réalisé avec le guide radiologique en place. On verra ainsi apparaître les repères radio-opaques indiquant la position idéale des futures dents, et cela en parallèle avec le volume osseux (^Fig. 18).

7 – ÉLABORATION DU PLAN DE TRAITEMENT ET DU DEVIS

Sur la base, d’une part, du projet prothétique précédemment défini et validé par le patient et, d’autre part, des résultats radiologiques, le praticien va élaborer le plan de traitement et le devis.

Il s’agira de préciser :

– le type de prothèse définitive (fixe/amovible, vissée/scellée…) ;

– les matériaux prothétiques (base et cosmétique) ;

– le type, le nombre et le positionnement des implants ;

– le moment de la mise en charge (immédiate, précoce ou différée).

8 – GUIDE CHIRURGICAL

Le guide chirurgical, qui servira de « plan » au chirurgien pour parfaitement placer les implants en fonction du projet prothétique, sera obtenu en transformant le guide radiologique. En effet, il suffira d’évider ce dernier en occlusal pour obtenir le guide chirurgical (^Fig. 19 et ²⁰).