Réhabilitation globale par une mise en charge immédiate post-extractionnelle

1 – ÉTUDE PRÉ-IMPLANTAIRE PROTHÉTIQUE

Sans repère occlusal, il est difficile de déterminer la position exacte des futures dents. Pour cela, nous allons réaliser un guide chirurgical au maxillaire qui aura pour but d’une part de visualiser le projet prothétique sur le plan esthétique et d’autre part d’enregistrer le palais au préalable car il sera notre seul repère lors du positionnement des modèles (^Fig. 1). Pour la mandibule, un porte-empreinte individuel modifié (PEIM) est réalisé (^Fig. 2).

Le PEIM a la particularité d’épouser les zones périphériques muqueuses stables qui permettront une bonne adaptation de ce dernier lors de la chirurgie.

Enfin, un silicone d’enregistrement est placé entre ces 2 dispositifs en relation centrée. Il est essentiel d’enregistrer la dimension verticale avant la chirurgie (^{Fig. 3} et ⁴). En revanche, il est hasardeux de le faire lors de la chirurgie implantaire car l’anesthésie ainsi qu’une ouverture buccale prolongée pourraient altérer provisoirement l’équilibre neuro-musculaire.

2 – CHIRURGIE IMPLANTAIRE À LA MANDIBULE

Avant la phase chirurgicale, le patient a été prémédiqué (antibiotiques et corticoïdes).

Les extractions ainsi que la pose des implants débuteront par la mandibule. Les alvéoles ont été soigneusement curetées avant la pose des implants. Un débridement mécanique et chimique avec de la Chlorhexidine est également conseillé [⁵]. Les implants en position 33 et 43 vont être placés parallèlement, en tenant compte de l’axe vertical des futures dents. À ce stade, il est essentiel de placer les implants dans une position lingualée car nous devons tenir compte de la cicatrisation de l’alvéole dans les 3 sens de l’espace. L’os alvéolaire vestibulaire se résorbe 2 fois plus que l’os alvéolaire lingual.

Pour avoir un recouvrement osseux complet de l’implant nous proposons d’enfouir les implants de 1 à 1,5 mm sous la crête osseuse linguale [⁶].

Lorsque les défauts osseux sont importants, il est essentiel d’anticiper le remodelage osseux et de placer les implants en fonction (^Fig. 5 et ⁶).

Les piliers prothétiques sont immédiatement vissés sur les implants. Arbitrairement, nous utilisons des piliers avec une hauteur gingivale de 2 mm.

Après avoir vissé les transferts d’empreinte, les alvéoles sont systématiquement comblées par un substitut osseux faiblement résorbable (Bio-Oss(r)) recouvert d’une membrane résorbable (Bio-Gide(r)) [⁷, ⁸]. Nous suturons à ce stade à l’aide d’un fil résorbable 3.0 (VICRYL(r) Rapide).

3 – PRISE D’EMPREINTE À LA MANDIBULE

Pour une prise d’empreinte précise, les transferts sont réunis au pinceau avec une résine acrylique (Pattern Resin LS). Il est important de prendre soin de relier les transferts par adjonction de faible quantité de résine afin de compenser les phénomènes de distorsion de la résine lors de la polymérisation [⁹] (^Fig. 7). Le PEIM est alors placé dans sa bonne position et relié avec la poutre liant les transferts. Après la polymérisation complète de la résine, un silicone light est injecté afin d’enregistrer la gencive (^Fig. 8 et ⁹).

Les vis de cicatrisation sont alors placées en contrôlant la fermeture des tissus mous. Nous pouvons si nécessaire ajouter quelques points de suture à ce stade.

4 – CHIRURGIE IMPLANTAIRE AU MAXILLAIRE

Il est impératif de placer tout d’abord les implants antérieurs afin de bien orienter le milieu et l’axe des implants. Comme pour la mandibule, les implants sont placés de telle manière qu’ils seront complètement recouverts par l’os après la cicatrisation (^Fig. 10 et ¹¹).

Le palais étant notre référence pour le positionnement du modèle, il est conseillé de ne pas trop décoller le lambeau palatin. En position 16 et 26, nous avons effectué une élévation de la membrane sinusienne à l’aide d’ostéotome avec de l’os autogène que nous obtenons lors du forage. Les piliers et les transferts sont vissés.

Les espaces entre les implants et l’os alvéolaire vestibulaire sont remplis de substitut osseux peu résorbable (Bio-Oss(r)) recouvert d’une membrane résorbable (Bio-Gide(r)) (^Fig. 12).

Tous les implants ont été stabilisés avec un couple d’insertion de 30 Ncm.

5 – PRISE D’EMPREINTE AU MAXILLAIRE

Le protocole est semblable à la mandibule en reliant les transferts avec de la résine acrylique (Pattern Resin LS). Néanmoins, pour le maxillaire nous utilisons un PEI classique.

Lors de la prise d’empreinte, il est essentiel d’enregistrer de manière précise le palais qui sera la référence pour positionner le modèle (^Fig. 13 et ¹⁴).

6 – POSE DES BRIDGES TRANSITOIRES AVEC ARMATURES

48 heures après la chirurgie, les implants sont contrôlés puis les bridges transitoires avec armatures sont vissés (^Fig. 15 à ¹⁷).

Les fils de suture sont retirés (excepté au niveau des incisives inférieures) avant la pose des bridges. Aucune anesthésie n’est nécessaire à ce stade. L’occlusion est réglée avec précision à la fois par soustraction mais également par addition. Un léger décalage de l’occlusion est systématiquement constaté à ce stade.

Le secteur inférieur droit a été surélevé par du composite (^Fig. 18).

La vérification des vis de serrage ainsi que de l’occlusion s’effectuent à 10 jours (^Fig. 19 et ²⁰).

Compte tenu de l’occlusion instable et erronée avant le traitement, il est conseillé de réévaluer la fonction (mastication et phonation) et l’esthétique sur une période longue. Nous avons validé les prothèses transitoires après 9 mois de mise en fonction (^Fig. 21 à ²³).

6 – POSE DES BRIDGES TRANSITOIRES AVEC ARMATURES

7 – RÉALISATION DE LA PROTHÈSE D’USAGE

Les bridges d’usage sont réalisés par arcade afin de préserver l’occlusion des bridges transitoires. Les bridges transitoires sont vissés sur les modèles et montés sur articulateur pour enregistrer les informations des bridges transitoires. Afin d’améliorer la fonction, nous apportons des corrections notamment sur l’inversé d’occlusion au niveau postérieur lié à la résorption des maxillaires (^Fig. 24 à ²⁸).

8 – CONTRÔLE À 5 ANS

Les prothèses sont en place sans perte osseuse autour des implants, malgré la présence de tartre au niveau des incisives inférieures. Un contrôle annuel est nécessaire afin de vérifier l’occlusion et de motiver le patient pour améliorer l’hygiène (^Fig. 29 à ³¹).

CONCLUSION

La MCIPE permet, lorsque le protocole est bien respecté, de préserver l’architecture osseuse existante et d’améliorer le confort post-opératoire des patients.

Cette MCIPE est surtout indiquée chez les personnes présentant une dégradation dentaire avancée après échec d’un traitement conventionnel [¹⁰].

ADRESSE DES DISTRIBUTEURS

→ BIO-OSS(r), BIO-GIDE(r) – GEISTLICH PHARMA AG – http://www.osteohealth.com

→ VICRYL(r) RAPIDE – ETHICON S.A.S – TÉL. : 01 55 00 22 45

→ PATTERN RESIN LS – GC EUROPE N.V. – http://www.gceurope.com

BIBLIOGRAPHIE

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