Pose d’implant unitaire par chirurgie guidée sans lambeau avec temporisation immédiate : technique et cas clinique

Les différents protocoles de pose d’implants dentaires nécessitaient, à leurs débuts, le recours systématique aux lambeaux muco-périostés mettant à nu le territoire osseux afin de pouvoir exercer un contrôle visuel de la morphologie des crêtes alvéolaires à implanter [¹] ; ces lambeaux de pleine épaisseur pouvaient d’ailleurs être étendus au-delà des zones à implanter pour découvrir certains éléments anatomiques à protéger [²]. L’évolution des techniques chirurgicales tend vers une diminution des décollements muqueux, voire une suppression des lambeaux, dans le but de réduire les suites opératoires et de simplifier le geste chirurgical du praticien [³-⁶]. La technique de temporisation immédiate, décrite dans cet article, propose de réaliser un guide chirurgical permettant de reproduire, sur le modèle d’étude en plâtre, la position exacte de l’implant tel qu’il sera placé dans le tissu osseux lors de l’intervention ; la prothèse provisoire pourra être ainsi réalisée au laboratoire, avant l’intervention, afin de diminuer la durée de celle-ci en facilitant et réduisant les différentes étapes chirurgicales et prothétiques.

CAS CLINIQUE

Le cas clinique présenté est celui d’un homme d’une cinquantaine d’années qui consulte pour remplacer la dent n° 14 extraite 10 mois auparavant. L’examen endo-buccal et radiographique met en évidence une perte de volume vertical et vestibulaire au niveau du secteur à implanter consécutive à l’extraction de la dent [⁷, ⁸] (^Fig. 1 et ²) ainsi que la présence d’une hauteur importante de gencive attachée. La concavité vestibulaire au niveau prémolaire ne pose pas de problème esthétique au patient qui souhaiterait une solution implantaire peu invasive. Une empreinte d’étude est réalisée et un scanner dentaire est prescrit ; ce dernier confirme, malgré la perte osseuse vestibulaire, que le volume crestal reste suffisant pour poser l’indication d’une technique de mise en place d’un implant sans lambeau.

RÉALISATION DU GUIDE CHIRURGICAL ET DE LA PROTHÈSE PROVISOIRE

L’épaisseur de la gencive supra-crestale est évaluée, après anesthésie, à l’aide d’une sonde parodontale qui va rechercher le contact osseux au travers de la gencive (^Fig. 3), afin de déterminer le point d’émergence de la tête de l’implant sur le modèle en plâtre ; l’axe et la longueur de l’implant sont déterminés après étude du scanner dentaire. L’axe d’insertion correspond au grand axe de la crête alvéolaire ; l’implant choisi est un implant Nobel Biocare MKIII à surface rugueuse TiUnite (Nobel Biocare®) RP de 13 mm de longueur. Contrairement aux protocoles de chirurgie implantaire guidée assistée par ordinateur, le transfert de l’axe implantaire déterminé sur le scanner est réalisé sur le modèle en plâtre par le praticien qui conserve par conséquent la pleine maîtrise du traitement. Le passage du foret guide de 2 mm de diamètre est effectué en fonction du point d’émergence, de l’axe et de la longueur du futur implant ; la profondeur de forage est donc établie à 16 mm qui correspondent aux 13 mm de longueur de l’implant auxquels s’ajoutent les 3 mm d’épaisseur gingivale supra-crestale mesurée précédemment. Un cylindre métallique de 2 mm de diamètre interne gaine le foret pilote pour permettre de guider le passage du premier foret ; ce cylindre est réglé afin de créer une butée, au niveau du prolongateur en place, pour arrêter la progression du foret à la longueur voulue (^Fig. 4a). Un guide chirurgical en résine polymétacrylate est réalisé autour du cylindre métallique, maintenu par le foret pilote, en se positionnant de façon stable sur les surfaces dentaires bordant le site à implanter de façon à pouvoir reproduire précisément la progression du foret pilote en bouche (^Fig. 4b).

Les différentes séquences de forage du protocole chirurgical sont reproduites sur le modèle en plâtre. Le passage du foret countersink, qui permet l’évasement de la crête osseuse autour de la tête de l’implant, doit se faire sur une profondeur de 3 mm correspondant à l’épaisseur de la gencive supra-crestale. L’analogue de l’implant en laiton (^Fig. 5) est ensuite fixé sur le modèle en plâtre ; la tête de l’implant choisi présentant un hexagone externe, il est important de déterminer précisément la position de l’hexagone externe sur cet analogue qui doit être identique à celle de l’implant lors de la chirurgie pour éviter ainsi tout phénomène de rotation dans le positionnement de la prothèse provisoire en bouche (^Fig. 6). La prothèse provisoire est réalisée sur le modèle en plâtre (^Fig. 7).

Le guide chirurgical ainsi que la prothèse provisoire sont ensuite décontaminés, rincés, séchés et stérilisés à l’autoclave.

PHASE CHIRURGICALE

Le guide chirurgical est positionné en bouche, sa bonne adaptation sur les dents collatérales ainsi que sa stabilité ont préalablement été vérifiées.

Le passage du foret pilote, sous irrigation au sérum physiologique, est amorcé (^Fig. 8) ; le guide chirurgical est régulièrement retiré pour contrôler, au fur et à mesure, la bonne progression du foret ; l’utilisation d’un repère Drill Guide (Nobel Biocare®) peut aussi permettre de confirmer le bon positionnement du futur implant (^Fig. 9). Le forage est poursuivi jusqu’à la butée. À ce stade, l’axe et la longueur de l’implant ainsi que son point d’émergence sont déterminés. Le guide pour tréphine (Tissue Punch Guide, Nobel Biocare®) est alors positionné dans le puits de forage (^Fig. 10) pour servir de guide au foret emporte-pièce Tissue Punch (Nobel Biocare®) (^Fig. 11). La pastille gingivale est enlevée, après le passage du foret emporte-pièce Tissue Punch, pour laisser apparaître la crête alvéolaire sous-jacente ; ce greffon gingival peut être conservé dans l’éventualité d’une faible stabilité primaire de l’implant qui imposerait le passage à une technique d’implantation enfouie.

Les séquences de forage sont ensuite réalisées, les jauges existant sur les différents forets permettront de vérifier la longueur de forage. Une sonde parodontale est appliquée sur la paroi osseuse externe à l’issue de chaque passage de foret pour s’assurer de son intégrité malgré la concavité existante.

L’implant est vissé à une vitesse de 15 tr/min et un couple de 45 Ncm (^Fig. 12) jusqu’à l’obtention d’une butée ; le contre-angle doit alors débrayer, signant ainsi la bonne stabilité du pilier implantaire.

À ce stade, la position de l’hexagone externe est vérifiée et ajustée, le cas échéant, en fonction de l’analogue sur le modèle en plâtre ; une rotation maximale d’un douzième de tour, correspondant à la rotation nécessaire pour déplacer le milieu d’un côté de l’hexagone vers le sommet le plus proche, peut être effectuée avec la clé manuelle de serrage.

La couronne provisoire est tout d’abord transvissée manuellement sur la tête de l’implant (^Fig. 13). Une radiographie rétroalvéolaire est réalisée pour contrôler son adaptation ; la couronne provisoire est ensuite vissée à 10 Ncm à l’aide d’une clé à torque. Le nombre de dévissages lors de la cicatrisation doit être limité pour ne pas contrarier la formation de l’épithélium de jonction et être à l’origine d’une diminution de la hauteur gingivale [⁹].

Après 2 mois de cicatrisation (^Fig. 14), l’empreinte pour réaliser le pilier prothétique et la prothèse permanente peut être prise. La couronne permanente est réalisée sur le pilier prothétique pour s’assurer de la parfaite adaptation de la limite cervicale. Le pilier prothétique est un pilier zircone Procera (Nobel Biocare®) (^Fig. 15). Les qualités de biocompatibilité [¹⁰] de l’oxyde de zirconium permettent d’obtenir une bonne adhérence de l’épithélium de jonction par l’intermédiaire d’hémi-desmosomes. La distance entre la jonction implant-pilier et la limite cervicale prothétique doit permettre la préservation d’un espace biologique de 3 mm nécessaire à une bonne santé gingivale [¹¹-¹³].

Le pilier est mis en place, sa position est contrôlée par une radiographie rétroalvéolaire. Il est ensuite serré avec un couple de serrage de 35 Ncm ; une clé en résine est positionnée sur ce même pilier pour servir de contre-couple externe. La couronne en céramique Procera (Nobel Biocare®) est ensuite scellée (^Fig. 16 et ¹⁷). Les contrôles radiographiques postopératoires sont effectués (^Fig. 18 et ¹⁹).

DISCUSSION

L’évolution de l’état de surface et de la forme des implants a permis d’améliorer les conditions nécessaires à leur mise en charge immédiate. La stabilité initiale des implants constitue une condition indispensable à cette mise en charge [¹⁴-¹⁶] ; elle est conditionnée par les qualités de macrorétention de l’implant qui dépendent de sa forme, cylindrique ou cylindro-conique, de sa longueur, de la forme et du nombre de spires [¹⁷, ¹⁸] ainsi que de leurs propriétés autotaraudantes [¹⁹]. La création de microrétentions à la surface des implants, obtenues par mordançage, sablage ou oxydation anodique, aboutit à l’augmentation de la surface de contact os/implant pour un meilleur ancrage de l’implant dans le tissu osseux grâce au phénomène de pénétration des cellules osseuses au sein des porosités des parois en titane [²⁰-²²].

Les techniques chirurgicales sans lambeau, dites flapless, sont souvent associées à la pose immédiate d’une prothèse temporaire afin de permettre aux patients de poursuivre, dans les meilleures conditions, leur vie sociale et professionnelle, en rétablissant au terme d’une seule et même séance la fonction et l’esthétique [²³].

Le protocole présenté dans cet article permet de déterminer, après étude du scanner, la position idéale de l’implant et de la reporter précisément sur le modèle d’étude en plâtre afin de réaliser, avant l’intervention chirurgicale, la prothèse temporaire. La mise en place de l’implant sur l’arcade s’effectue à l’aide d’un guide chirurgical afin de faciliter et d’assurer les séquences successives de forage et de reproduire une position identique à celle obtenue sur le modèle en plâtre tout en diminuant la durée de l’intervention. Cette technique présente l’avantage de supprimer les différentes étapes de prise d’empreinte, de réalisation, d’essayage et de rebasage de la prothèse provisoire, qui peuvent avoir lieu au cours de l’intervention et qui sont autant de sources potentielles d’infection et d’agression des tissus péri-implantaires. La conception de la prothèse temporaire doit favoriser le phénomène de cicatrisation et permettre la formation d’un espace biologique compatible avec une bonne santé des tissus environnants ; cette prothèse est réalisée sur une armature usinée en titane qui assure une adaptation optimale du pilier sur l’implant [²⁴] et permet, grâce aux qualités de biocompatibilité du matériau [¹⁰], une adhérence de l’épithélium de jonction pour une meilleure protection du tissu osseux sous-jacent. La prothèse provisoire est transvissée, évitant ainsi l’utilisation de ciment de scellement qui risquerait de fuser sous les tissus gingivaux et de contrarier le phénomène de cicatrisation particulièrement fragile autour des implants ; en effet, contrairement aux fibres conjonctives qui s’insèrent perpendiculairement à la paroi radiculaire au niveau du cément de la dent naturelle pour former une barrière étanche, les fibres conjonctives supra-crestales péri-implantaires vont s’orienter de façon circonférentielle autour de l’implant pour former un manchon qui protégera le tissu osseux [²⁵-²⁷]. Cette barrière biologique sera par conséquent très sensible aux agressions extérieures, qu’elles soient mécaniques ou bactériennes. Le profil d’émergence permettra de guider la cicatrisation gingivale pour l’obtention de contours esthétiques [²⁸, ²⁹].

L’utilisation de la chirurgie guidée sans lambeau pour la pose des implants dentaires présente l’avantage de simplifier le geste chirurgical du praticien tout en diminuant les suites opératoires [³⁰, ³¹] en permettant de réaliser, au travers du tissu gingival, les différentes séquences de forage ainsi que la mise en place de l’implant. La mise à nu des crêtes osseuses après décollement périosté lors de la réalisation de lambeaux de pleine épaisseur constitue, en effet, une technique agressive créant une réaction inflammatoire à l’origine d’un phénomène de résorption osseuse vestibulaire et verticale [³²], d’un œdème et de douleurs postopératoires ; cette résorption osseuse peut être suivie d’une rétraction des tissus gingivaux préjudiciable dans les secteurs esthétiques.

La chirurgie guidée sans lambeau présente cependant certains inconvénients. Cette technique impose au praticien une chirurgie « à l’aveugle » sans possibilité de contrôle, en cours d’intervention, de l’axe et de la hauteur des crêtes osseuses ; le passage des forets, effectué au travers de la gencive jusqu’à la longueur recherchée, est réalisé en l’absence de repère visuel de la morphologie crestale, ce qui constitue un facteur de risque non négligeable dans certains secteurs anatomiques sensibles.

La réalisation d’un acte chirurgical, quel qu’il soit, devrait, en principe, nécessiter un abord suffisant offrant au chirurgien une bonne visibilité du champ opératoire de façon à assurer des conditions d’intervention optimales. En effet, le recours au décollement d’un lambeau muco-périosté, lors de la mise en place d’implants dentaires, doit lui permettre de pouvoir exercer un contrôle visuel des différentes structures anatomiques du territoire à implanter afin de réaliser avec précision les séquences de forage dont les différents paramètres que sont le point d’émergence, l’axe et la longueur ont été préalablement déterminés lors de l’étude du scanner. Il n’est d’ailleurs pas rare d’avoir à poursuivre le décollement du lambeau pour découvrir certains éléments vasculaires et nerveux, tels que le nerf mentonnier et l’artère mentonnière, afin de mieux les protéger. La grande variabilité des formes anatomiques mandibulaires, qui présentent quelquefois des concavités importantes sous la ligne oblique interne [³³], peut d’ailleurs inciter le chirurgien à se servir d’écarteurs malléables pour isoler et protéger certains éléments vasculaires tels que les artères sous-mentale et sublinguale qui cheminent, sur une partie de leur trajet, le long de la paroi osseuse. En effet, la lésion de ces vaisseaux, consécutive à la perforation de la corticale linguale lors des séquences de forage, peut être à l’origine de l’apparition d’un hématome sublingual nécessitant l’hospitalisation en urgence du patient [³⁴-³⁷].

En outre, bien que la stabilité du guide chirurgical constitue une condition essentielle au positionnement précis de l’implant au sein du tissu osseux, la position de l’implant reste, malgré tout, difficile à reproduire d’une façon fidèle dans le sens vertical [³⁸, ³⁹], a fortiori lorsque ces mêmes guides reposent sur une surface d’appui fibro-muqueuse, mobile et dépressible [⁴⁰, ⁴¹].

L’utilisation de forets emporte-pièce Tissue-Punch, dans les techniques sans lambeau, peut aussi être préjudiciable dans la mesure où ceux-ci sont consommateurs de fibro-muqueuse, leur passage nécessitant la présence préalable d’une quantité importante de gencive attachée afin d’en préserver un volume suffisant autour du pilier implantaire [⁴²-⁴⁴] ; la présence d’un biotype gingival épais est, en effet, à l’origine d’une meilleure vascularisation ainsi que d’une plus grande résistance du collier gingival péri-implantaire aux agressions mécaniques et bactériennes [⁴⁵].

CONCLUSION

Les progrès réalisés en matière d’imagerie médicale ont permis la mise au point de techniques chirurgicales peu invasives, quelles que soient les spécialités médicales, afin de réduire les délais de cicatrisation ainsi que les suites opératoires. Ces interventions chirurgicales sont, cependant, toujours réalisées sous contrôle visuel, que celui-ci soit direct ou indirect par exemple lors des cœlioscopies.

La particularité de la chirurgie sans lambeau, pratiquée lors de la pose d’implants dentaires, est l’absence de contrôle visuel du site opératoire qui oblige le chirurgien à s’appuyer sur la précision du guide chirurgical. La technique dite flapless, associée à la temporisation immédiate, présente cependant un intérêt certain, particulièrement dans les secteurs esthétiques. Le protocole de temporisation unitaire immédiate, associé à la chirurgie sans lambeau, décrit dans cet article présente l’intérêt de réaliser la prothèse provisoire avant l’intervention et d’éviter les inconvénients liés aux éventuelles étapes de prise d’empreinte, de réglage, de rebasage ou de scellement de cette même prothèse en cours de chirurgie.

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