Le bridge Immediate Smile®

INTRODUCTION

Toutes les techniques de chirurgie guidée à assistance par ordinateur nécessitent un logiciel autorisant une planification implantaire guidée par un projet prothétique, celle-ci étant rendue possible par le traitement des acquisitions d’images scanner et constituant ainsi une véritable simulation chirurgicale. L’aboutissement de cette démarche est de proposer une chirurgie utilisant un guide chirurgical avec une instrumentation spécifique qui permet de transférer les données informatiques de la planification en clinique. L’objectif de cette publication est de présenter une technique novatrice permettant la réalisation préopératoire d’une prothèse implantaire par usinage CAD-CAM : le bridge Immediate Smile® ; la finalité est de positionner une prothèse implantaire provisoire vissée de qualité à mise en charge instantanée peropératoire.

PRINCIPES GÉNÉRAUX

À PROPOS DU BRIDGE IMMEDIATE SMILE®

Le bridge Immediate Smile® est une prothèse provisoire destinée à la mise en fonction instantanée. Elle est réalisée par usinage CAD-CAM d’un bloc de résine polyméthyle de méthacrylate à partir des données de la planification informatique.

La mise en place de la prothèse se fait par collage sur les piliers implantaires vissés.

Le bridge est constitué de résine polyméthyle de méthacrylate (PMMA). Les propriétés de ce polymère ne sont plus à démontrer ; il confère stabilité et résistance à la résine, ce qui en fait une indication de choix pour les dents prothétiques.

Le bridge Immediate Smile® est disponible en trois teintes (clair, médium ou foncé) ; cependant, il semble intéressant de faire modifier la prothèse par stratification de composite afin d’obtenir un rendu plus esthétique.

Le choix de la forme des dents est possible. Il en existe trois : rectangulaire, triangulaire ou ovalaire.

L’anatomie des dents proprement dite est adaptée au guide radiologique : la largeur et la hauteur des dents correspondent à l’espace dévolu au guide radiologique, mesuré sur les acquisitions nécessaires à la planification.

Concernant les indications du bridge Immediate Smile®, elles sont liées aux indications de la mise en charge immédiate ^[1, ^2] : édentement complet maxillaire et mandibulaire, et édentement unitaire antérieur. Il peut être réalisé suite à l’utilisation d’un guide radiologique à appui dentaire, muqueux ou osseux. Il existe certaines limitations à cette technique :

– il est nécessaire d’avoir au moins deux implants pour supporter trois dents prothétiques ;

– les extensions postérieures ne sont pas autorisées ;

– les intermédiaires de bridge sont limités à quatre dents en frontal et à deux dans les secteurs latéraux ;

– la prothèse subissant les contraintes occlusales et masticatrices, son port est limité à six mois.

À PROPOS DU MATÉRIEL

Matériel nécessaire pour la planification

Le bridge Immediate Smile®

C’est un bridge provisoire en résine polyméthyle de métacrylate. Il est conçu pour être collé sur des piliers prothétiques implantaires vissés. Le collage se fera par l’intermédiaire d’une colle composite injectée dans des puits situés sur les faces vestibulaires des dents prothétiques ^(Fig. 5, ⁶⁾.

Le modèle Immediate Smile®

Le modèle Immediate Smile® correspond à un maître modèle ^(Fig. 7) : c’est une modélisation du maxillaire ; il est réalisé par stéréolithographie dans lequel des puits sont préparés. Ceux-ci sont parfaitement définis, selon les données de la planification implantaire, et assurent un positionnement des analogues identique à l’emplacement des implants en bouche. Une fausse gencive est livrée avec le modèle Immediate Smile® afin de reproduire l’épaisseur gingivale existante en bouche (et visualisée sur les acquisitions). Ainsi, les analogues sont adaptés au niveau gingivo-crestal de chaque futur implant par respect de la planification (d’où l’importance du choix des connecteurs parodontaux lors de celle-ci).

Des vis de blocage incluses dans la résine du modèle Immediate Smile® permettent un blocage astucieux des analogues.

Le maître modèle permet, une fois les analogues et les piliers positionnés, un ajustage du bridge Immediate Smile® sur les connecteurs prothétiques et un préréglage occlusal sur articulateur.

Le modèle Radiologic Guide®

C’est un fac-similé du guide radiologique qui permet le montage en articulateur pour validation occlusale ^(Fig. 8 et ⁹⁾.

Il est réalisé par stéréolithographie, par polymérisation laser de couches de résine de 1/10^e de millimètre, ce qui autorise des erreurs à 1/10^e de millimètre.

Les objectifs du modèle Radiologic Guide® sont le réglage de l’occlusion en bouche et le transfert de celle-ci sur articulateur par l’intermédiaire d’une clé en silicone.

MÉTHODOLOGIE

PLANIFICATION SIMPLANT®

C’est le préalable obligatoire à toute chirurgie guidée ^[5, ⁸, ⁹, ¹¹, ^12]. La planification permet de positionner les implants et les connecteurs parodontaux de façon idéale en respectant à la fois les impératifs prothétiques et implantaires. Comme cité précédemment, la première étape consiste à réaliser un guide radiologique radio-opaque à partir de la prothèse d’usage.

Les acquisitions scanner sont réalisées en s’assurant du bon positionnement du guide radiologique ^[16, ¹⁷, ^18]. Une segmentation des données est nécessaire afin de supprimer les artefacts et d’optimiser la qualité des images. Les étapes de la planification sont les suivantes.

1. Repérer les éléments anatomiques à risque.

2. Positionner les implants de façon idéale, tant au niveau de l’ancrage osseux que de l’axe prothétique. Ainsi, la visualisation du guide radiologique permet à cet instant de placer les implants en adéquation avec le projet prothétique tout en respectant les structures anatomiques. Il est parfois nécessaire de modifier l’axe prothétique choisi en raison d’impératifs anatomiques. L’implant virtuel peut être manipulé à volonté et sa position apparaît simultanément sur toutes les coupes présentes à l’écran.

3. Anticiper le choix des connecteurs parodontaux : la réalisation des acquisitions avec le guide radiologique nous permet la visualisation de l’épaisseur gingivale. Ceci nous autorise à choisir la hauteur du connecteur parodontal adapté à chaque site implantaire. Comme décrit précédemment, la bibliothèque propose différents types de piliers ; il revient à l’utilisateur de sélectionner le pilier désiré.

4. Planifier les vis de blocage du guide : cela s’effectue en tenant compte de l’espace nécessaire pour le passage du tournevis en bouche.

Une fois la planification validée, celle-ci est envoyée à Materialise qui renvoie alors le guide chirurgical, le modèle Immediate Smile®, le modèle Radiologic Guide® et le bridge Immediate Smile®.

PRÉPARATION DU MAÎTRE MODÈLE

Le modèle Immediate Smile® est livré avec une fausse gencive et les analogues d’implants. Ceux-ci sont constitués d’une pièce unique qui simule non seulement l’implant (à la position désirée) mais aussi la sortie crestale du connecteur parodontal (adaptée à la fausse gencive). Les analogues sont donc positionnés dans le modèle et bloqués grâce aux vis de serrage. Nous avons alors une réplique exacte du maxillaire implanté.

Pour finir, les connecteurs prothétiques sont mis en place sur le modèle Immediate Smile® par vissage dans les analogues d’implants ^{(Fig. 10}, ¹¹, ¹²⁾.

MISE EN PLACE DES PILIERS PROTHÉTIQUES ET AJUSTAGE DU BRIDGE IMMEDIATE SMILE®

Le transfert des données informatiques de la planification à la machine-outil permet de tailler le bridge provisoire en ménageant précisément l’espace dévolu aux connecteurs prothétiques en regard de la sortie des implants.

Une fois les piliers vissés, le bridge Immediate Smile® est inséré. On contrôle l’absence de frottement lors de l’insertion de ce dernier. L’existence de frottements sera corrigée par meulage. La hauteur des piliers est souvent plus importante que celle de l’ISB (Immediate Smile® Bridge), il convient donc de meuler les piliers afin qu’ils ne dépassent pas du bridge. On prendra soin de couper à bonne hauteur chaque pilier et de répertorier ceux-ci afin de les positionner au bon endroit le jour de la chirurgie ^(Fig. 13, ¹⁴, ¹⁵⁾.

ENREGISTREMENT DE L’OCCLUSION ET PRÉRÉGLAGES OCCLUSAUX DE L’ISB

En préalable, on vérifie que le modèle Radiologic Guide® est correctement adapté au modèle Immediate Smile® et qu’il se repositionne convenablement sur celui-ci.

Pour l’enregistrement de l’occlusion, on utilise le modèle Radiologic Guide®. Celui-ci est positionné en bouche et l’occlusion est enregistrée par l’intermédiaire d’une clé en silicone. Puis le modèle Radiologic Guide® est positionné sur le maître modèle et celui-ci est monté sur articulateur ^(Fig. 16, ¹⁷, ¹⁸, ¹⁹, ²⁰, ²¹⁾.

Le préréglage de l’occlusion s’effectue avec du papier d’occlusion : le bridge Immediate Smile® est positionné sur les piliers et les mouvements de latéralité et de propulsion sont effectués. On prendra soin d’éliminer toute prématurité ^(Fig. 22).

PROTOCOLE CHIRURGICAL

1. Réalisation de l’anesthésie locale sur la gencive attachée sans provoquer de décollement muqueux.

2. Pose du guide en bouche et positionnement sans le fixer : on contrôle sa stabilité et la tolérance gingivale ^(Fig. 23).

3. Découpe du capuchon muqueux (pour un protocole à ciel fermé : sans lambeau) avec le foret emporte-pièce gingival. Le mandrin de l’emporte-pièce gingival présente un repère de profondeur visuelle ; l’utilisation de la butée du contre-angle n’est donc pas nécessaire lors de cette étape ^(Fig. 24).

4. La stabilisation du guide est assurée par les vis d’ostéosynthèse. Une anesthésie séquentielle est réalisée avant la mise en place de chaque vis de blocage en faisant passer l’aiguille par les tubes de guidage des vis.

5. L’anesthésie locale est ensuite complétée à distance de la zone d’appui du guide avec une injection de produit faible car l’infiltration d’anesthésique provoque une déformation des volumes tissulaires.

6. La première étape du protocole de forage est effectuée : c’est le forage initial à l’aide des forets pilotes de 2 mm de diamètre avec la cuillère réductrice de guidage. On utilise la butée du contre-angle réglée à la hauteur de forage désirée. La cuillère réductrice est positionnée dans le canon du guide, le foret pilote est inséré dans le cylindre de la cuillère puis mis en rotation pour réaliser le forage ^(Fig. 25). Le contrôle de profondeur est effectif quand la butée du contre-angle entre en contact avec la cuillère. On n’oubliera pas d’effectuer un rinçage soigneux des ostéotomies au sérum physiologique glacé afin d’éviter les bourrages osseux.

7. La seconde étape du protocole de forage est le séquentiel d’alésage. La bague de centrage est insérée sur l’alésoir qui est monté sur le contre-angle. La butée du contre-angle est réglée au niveau du repère correspondant à la longueur de l’implant ^(Fig. 26). Le contrôle de profondeur est effectif quand la butée du contre-angle entre en contact avec la bague ^(Fig. 27). Il est important de rincer les forets entre chaque étape d’alésage afin d’éviter les bourrages dus aux débris osseux dégagés.

8. La troisième étape du protocole est la mise en place des implants. L’implant doit être inséré jusqu’au repère visuel de profondeur situé sur le porte-implant. L’insertion finale de l’implant est douce ^(Fig. 28).

9. Une fois les vis d’ostéosynthèse déposées, le guide chirurgical peut être ensuite délicatement retiré.

10. Les connecteurs parodontaux sont mis en place ^(Fig. 29).

11. Les piliers prothétiques sont vissés sur les connecteurs parodontaux et le bridge Immediate Smile®, ajusté préalablement sur articulateur, est positionné ^(Fig. 30, ³¹⁾.

12. Le bridge Immediate Smile® est ensuite collé par injection de colle composite dans les puits d’accès dédiés ; simultanément, on effectue un contrôle visuel afin que la colle ne fuse pas occlusalement à l’intérieur des piliers ^(Fig. 32, ³³, ³⁴⁾.

13. Enfin, l’occlusion est contrôlée. Les zones de surpression et les prématurités éventuelles sont meulées. Les finitions sont effectuées ^(Fig. 35).

DISCUSSION

La réponse du patient est très favorable à ce type de réhabilitation tant sur le plan esthétique que fonctionnel. Néanmoins, il semble intéressant de soulever certains points du protocole.

À PROPOS DE LA CHIRURGIE

Elle utilise nécessairement un guide chirurgical réalisé par assistance informatique. Le système de guidage fait suite à une planification SimPlant® et doit proposer un guidage du forage et de l’insertion implantaire guidée de qualité. Cet acte doit être parfaitement maîtrisé par le praticien.

À PROPOS DE LA SOLIDITÉ DE LA RÉHABILITATION PROTHÉTIQUE

La résine polyméthyle de méthacrylate est considérée comme une résine certes solide, mais supportant mal les torsions et les flexions ; elle est donc potentiellement susceptible à la fracture. Les contre-indications sont strictes : aucune extension postérieure n’est tolérée ; les pontiques latéraux se limitent à une dent ; enfin, en antérieur, il est admis un pontique de canine à canine sous réserve d’un renforcement lingual incisal par une contention de type Kevlar.

À PROPOS DU COLLAGE

L’utilisation d’une colle composite médium semble effective et sûre. Aucun décollement n’a été constaté. Il est essentiel de valider l’infiltration de la colle autour du pilier durant la phase de collage par une vérification visuelle. Le sablage des connecteurs prothétiques est une approche intéressante qui permet d’assurer une meilleure rétention de la colle.

À PROPOS DE LA CONNECTIQUE PROTHÉTIQUE

La connexion implant/prothèse est réalisée à partir de pièces usinées dont l’ajustage est sans faille. Les connecteurs prothétiques sont vissés sur les implants ; le bridge Immediate Smile®, lui, est collé sur ces mêmes connecteurs assurant une parfaite passivité au système.

À PROPOS DE LA DURÉE DE VIE DU BRIDGE IMMEDIATE SMILE®

Il est convenu que cette réhabilitation prothétique est transitoire et que sa durée de vie est limitée à six mois. Elle sera impérativement remplacée par une réhabilitation prothétique permanente passé ce délai.

À PROPOS DE LA RÉALISATION PROTHÉTICO-IMPLANTAIRE

Le travail en amont de la chirurgie est fondamental. Toutes les étapes du protocole doivent être réalisées méthodiquement et validées étape par étape :

– planification implantaire ;

– ajustage de l’insertion de l’ISB ;

– mise en articulateur et préréglage occlusal.

À PROPOS DE L’ESTHÉTIQUE

Les contours cervicaux manquent d’homogénéité et d’harmonisation. Les espaces interdentaires mériteraient une meilleure finition, notamment des séparations plus marquées qui rendraient la prothèse plus naturelle. La résine polyméthyle de méthacrylate manque de transparence et d’opalescence et semble trop monoteinte. La possibilité de faire retoucher l’ISB par le prothésiste, en amont, par soustraction puis addition et stratification de résine composite reste une solution de choix et apporte un résultat satisfaisant ^(Fig. 36).

CONCLUSION

Cette nouvelle technologie décrite dans cet article représente indéniablement une avancée importante dans l’implantologie assistée par ordinateur et dans la mise en place instantanée d’une prothèse provisoire réalisée en préopératoire. Le bénéfice pour le patient est la sécurité et le confort rendu possible par le recouvrement instantané de la fonction.

L’évolution de l’usinage CAD-CAM par stratification de résine composite est en plein développement ; son association à la chirurgie assistée par ordinateur et au logiciel SimPlant® Pro ouvre la possibilité d’élaboration de prothèses implantaires de qualité.

Le protocole et la méthodologie sont cependant très rigoureux et, malgré toutes ces innovations, il faut rappeler la nécessité d’une courbe d’apprentissage du logiciel SimPlant® Pro ^[19, ²⁰, ^21], du protocole chirurgical et de la mise en place prothétique basée sur un choix avisé des patients. !

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