Intérêt de la mise en esthétique immédiate dans le secteur antérieur

INTRODUCTION

L’implantologie est une discipline en constante évolution. Cependant, alors que le concept d’ostéo-intégration est acquis depuis longtemps, le facteur esthétique est devenu essentiel.

Ainsi, la préservation du niveau de l’émergence gingivale, la conservation des papilles interdentaires ainsi que le bombé vestibulaire doivent être conservés pour assurer un rendu esthétique optimal des restaurations, lequel est particulièrement important dans le secteur antérieur [¹, ²].

Cela peut être rendu possible par la mise en place des implants dentaires en postextractionnel avec, quand c’est possible, une technique sans élévation de lambeau (flapless) avec mise en esthétique immédiate.

INDICATION [3,4,5]

Toute dent compromise, pour une raison d’origine traumatique, infectieuse ou parodontale, du secteur antérieur génère une angoisse et un stress très important pour le patient.

Il faut donc savoir lui proposer un traitement simple, non douloureux et rapide qui va lui permettre de reprendre très vite une activité socioprofessionnelle normale.

Une évaluation des tissus mous adjacents sera faite et la présence d’un biotype fin sera l’indication d’une greffe gingivale enfouie [⁶], nécessaire pour booster le biotype. L’évaluation du tissu osseux résiduel, notamment de la corticale vestibulaire, sera également nécessaire par un examen clinique et des examens radiologiques appropriés.

La présence d’une infection n’est pas une contre-indication formelle, à condition que le foyer infectieux soit circonscrit et simple à éliminer. Une préparation antibiotique 48 heures avant l’intervention peut être nécessaire. Un curetage soigneux de l’alvéole devra être réalisé, avec lavage par antibiotique (métronidazole).

En présence d’un granulome, un lambeau esthétique d’accès devra être réalisé afin d’en assurer le curetage direct, par trépanation osseuse pour qu’il soit parfait.

Cependant, en cas d’infection trop importante avec présence de pus et de fistule, un report de l’implantation sera préférable.

De même, en présence d’une perte osseuse vestibulaire trop importante, une technique de reconstruction sera nécessaire avant toute pose d’implant.

AVANTAGES DE L’IMPLANTATION APRÈS EXTRACTION ET MISE EN ESTHÉTIQUE IMMÉDIATE

La technique d’extraction-implantation immédiate permet de réduire les manipulations sur les ­tissus mous et de limiter la résorption des tissus durs [⁷].

Le plus souvent, une technique flapless permet la conservation maximale des tissus durs et mous. Lors de perte osseuse importante cependant, un lambeau sera réalisé pour permettre une augmentation du volume osseux par régénération osseuse guidée et une fermeture étanche après implantation. [⁸, ⁹]

Par ailleurs, l’extraction dentaire entraîne un apport vasculaire important lié au desmodonte et à l’ouverture des espaces au niveau du site, ce qui optimisera la cicatrisation.

PROTOCOLE D’EXTRACTION-IMPLANTATION IMMÉDIATE [10]

Le protocole chirurgical doit être rigoureux et respecté pour limiter les risques d’échec de l’ostéo-intégration et optimiser le résultat esthétique. L’extraction dentaire doit être réalisée de manière atraumatique avec un minimum de manipulations des tissus mous, si possible en technique flapless.

Un curetage soigneux de l’alvéole doit être effectué. L’intégrité des parois osseuses doit être vérifiée.

Le forage est parallèle au mur palatin afin de préserver la corticale vestibulaire et doit aller plus loin que l’apex alvéolaire pour assurer un calage primaire suffisant.

Le forage de l’implant doit assurer un calage supérieur à 30 Ncm.

Enfin, le calibrage de l’implant sera toujours sous-dimensionné pour préserver les murs interproximaux, supports des papilles interdentaires.

Pour optimiser les résultats esthétiques, le positionnement du col de l’implant doit être à 3 mm de la ligne gingivale idéale, dans le sens vertical. Dans le sens mésio-distal, il faut respecter une distance de 1,5 mm entre 1 dent et 1 implant et de 2,5 mm entre 2 implants, afin de préserver des murs interproximaux supports des papilles dentaires. [¹¹]

Dans le cas de biotype fin, une greffe de tissu conjonctif enfoui est réalisée afin de booster le biotype.

Également, en cas d’un espace supérieur à 2 mm entre le col de l’implant et la corticale vestibulaire, l’apposition d’allogreffe osseuse ou de biomatériaux sera nécessaire.

Une empreinte est réalisée, à la fin de la mise en place chirurgicale de l’implant.

Une couronne provisoire transvissée [¹²], avec un profil d’émergence idéal, est posée. La couronne sera en inocclusion en intercuspidie maximale et dans le sens de la propulsion et des latérodéviations. Le profil d’émergence parfaitement poli doit favoriser un espace biologique suffisant, sans compression de la gencive.

Il est demandé au patient d’avoir une alimentation molle pendant la durée de la cicatrisation des tissus mous et durs, pendant 3 mois, date à laquelle, une nouvelle empreinte est réalisée, pour la pose de la prothèse permanente.

CAS CLINIQUES

Nous présenterons trois cas cliniques.

Le premier (^Fig. 1 à ¹⁴) et le deuxième cas (^Fig. 15 à ²⁴) portent sur la perte accidentelle, d’origine traumatique, d’une incisive centrale chez un adulte jeune. Le troisième cas clinique (^Fig. 25 à ³⁵) est celui d’une femme de 40 ans, présentant une mobilité du bloc incisif supérieur par suite d’une alvéolyse horizontale importante.

La technique d’extraction-implantation immédiate va permettre, d’une part, de restaurer l’esthétique et de permettre une reprise de l’activité socioprofessionnelle immédiate et, d’autre part, après maturation des tissus durs et mous, la réalisation d’une restauration orale à la fois fonctionnelle et surtout esthétique au bout de 3 mois.

CONCLUSION

La technique d’extraction-implantation immédiate présente de nombreux avantages, permettant notamment d’optimiser la cicatrisation implantaire, de diminuer le nombre d’interventions et la durée du traitement.

Cependant, cette technique doit être utilisée après un examen minutieux de la situation clinique et en respectant un protocole précis, sous peine d’échec de l’ostéo-intégration ou de l’intégration esthétique.

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