Intérêt clinique de l’implant Trabecular Metal™ de Zimmer Dental dans les zones postérieures maxillaires : rapport de cas

La pose d’implants dans les zones postérieures sous-sinusiennes sur un maxillaire résorbé représente un défi quotidien pour le clinicien en raison du faible volume d’os disponible (a fortiori reconstruit par régénération osseuse guidée préalablement après extraction) et de sa faible qualité mécanique. La possibilité de stabiliser les implants dans un os spongieux de faible densité et étroit ou dont l’enveloppe corticale est mal délimitée [¹] peut également représenter un défi.

Ces cas cliniques ont donc été choisis au sein de notre activité libérale pour leur difficulté clinique dans des zones sous-sinusiennes avec densité osseuse faible préalablement reconstruites ou non. Tous les patients présentent une maladie parodontale plus ou moins complexe et avancée avec parfois des contre-indications relatives en raison du tabac. Les patients ont naturellement été préalablement traités parodontalement et stabilisés avant d’envisager le plan de traitement implantaire.

Notre souhait était d’isoler, au sein de l’étude, des cas risqués afin d’évaluer les qualités cliniques de l’implant au niveau de sa stabilité primaire, son ostéointégration ainsi que ses limites.

Deux cas cliniques sont associés à une élévation du plancher sinusien conformément aux données acquises de la science [²-⁴] et deux autres cas ont été gérés par ostéo­tomie sous-sinusienne [⁵] pour limiter la chirurgie et le coût financier.

RÉSUMÉ DES CARACTÉRISTIQUES DE L’IMPLANT TRABECULAR METAL™

L’implant Trabecular Metal™ est issu d’un matériau innovant du même nom, utilisé depuis plus d’une décennie par Zimmer pour ses prothèses orthopédiques.

La technologie Trabecular Metal™ n’est pas un nouvel état de surface mais bien un nouveau matériau tridimensionnel dont la structure et la fonction sont similaires à celles de l’os spongieux [⁶].

Le Trabecular Metal™ est constitué de tantale, de symbole Ta et de numéro atomique 73 dans le tableau périodique des éléments ; c’est un métal hautement biocompatible et résistant à la corrosion [⁷, ⁸].

Le Trabecular Metal™, matériau nanotexturé, est fabriqué par Zimmer ; ce procédé breveté utilise les propriétés biologiques et physiques du tantale pour créer un matériau qui a une structure et une rigidité comparables à celles de l’os spongieux [⁶, ⁹] pouvant favoriser une interface frictionnelle offrant le potentiel de stabiliser immédiatement l’implant (données en cours à démontrer).

Sur les états de surface conventionnels microtexturés ou traités, on parle de croissance osseuse sur l’implant, ou d’ostéointégration ; la structure du Trabecular Metal™, aérée par des microvacuoles, a pour finalité, quant à elle de permettre la croissance osseuse sur l’implant et dans l’implant, ou ostéoincorporation [⁶, ¹⁰].

Le terme « ostéoincorporation » fait référence au potentiel de guérison de l’os au contact de la surface de l’implant et dans la structure même de ce dernier.

Si une étude préliminaire chez le chien a permis de mettre en évidence la croissance osseuse à l’intérieur de la structure en Trabecular Metal™ 2 semaines après implantation dans la mandibule, des études complémentaires sont en cours chez l’homme pour valider cette croissance osseuse et ses effets sur la stabilité secondaire de l’implant.

CAS CLINIQUES AVEC ÉLÉVATION DU PLANCHER SINUSIEN SIMULTANÉ

PREMIER CAS (Fig. 1 à 19)

Le premier patient, M. L., 57 ans, fumeur (5 cigarettes par jour), présente une parodontite modérée rapidement stabilisée ainsi qu’un kyste radiculo-dentaire sur 14 d’un volume important, avec une frontière commune avec le plancher sinusien évaluée préalablement sur scanner.

Le patient ayant été mis sous couverture antibiotique (Birodogyl®, 3 comprimés par jour 48 heures avant l’intervention et durant 6 jours), le traitement a consisté, après extraction de 14 et curetage du kyste, à reconstruire simultanément à l’aide de chips Puros® cortico-spongieuses de granulométrie 0,5-1, la cavité kystique ainsi que la zone sous-sinusienne de 16 lors de l’élévation de sinus [¹¹].

Ce substitut osseux est obtenu par un nouveau procédé de préparation (Tutoplast®) réalisé en cinq étapes, permettant de préserver la matrice collagénique de l’os tout en désactivant les agents pathogènes et en supprimant les cellules, les virus et les antigènes [¹²].

Utilisé en orthopédie depuis plus de 35 ans, il est distribué sous deux formes, corticale (utilisée dans ce cas clinique) et spongieuse, par l’Établissement français du sang (EFS) ; son intérêt clinique dans le sinus a été démontré dans sa forme spongieuse par l’étude de Froum et al. [¹³].

Un implant TMMWB13 (Trabecular Metal™ col lisse de 4,7 mm de diamètre et de 13 mm de longueur) a été positionné en même temps que l’élévation du plancher sinusien ; la hauteur d’os sous-sinusien était de 3 mm. La densité de l’os était moyenne (os de type D3). Le protocole de forage choisi pour l’intervention a été celui pour os dense conforme au dernier foret conique de la trousse Tapered Screw-Vent® (foret 4,4-3,8) car la forme du corps de l’implant recouvert du treillis de tantale étant cylindrique, nous avons préféré éviter une pression apico-coronaire trop importante et non contrôlée.

Il s’agissait, dans notre expérience, de la mise en place du quatrième implant Trabecular Metal™ et du premier dans une zone sous-sinusienne simultanément greffée, donc une certaine prudence chirurgicale paraissait primordiale.

Connaissant maintenant beaucoup mieux l’implant et le design des microspires coronaires ayant été revu pour un meilleur ancrage, nous réaliserions un protocole de forage pour os tendre en nous arrêtant au foret cylindrique de 3,8 mm de diamètre.

La stabilité primaire était moyenne, évaluée entre 15 et 20 Ncm, car elle a permis sans problème de visser sans rotation une vis de cicatrisation (force manuelle estimée entre 12 et 15 Ncm).

La sensation clinique de mise en place ressentie est déroutante au premier abord à cause du corps en tantale cylindrique et sans aucune spire, donnant un implant hybride autotaraudant à l’apex, puis impacté sur toute la hauteur du tantale et, enfin, à nouveau autotaraudant sur sa partie coronaire. Il est donc au début plus difficile à poser et surtout à positionner dans l’espace dans les os de faible densité. Il nécessite non seulement une bonne connaissance de l’implant Tapered Screw-Vent® (Zimmer) et de ses limites mais aussi une courbe d’apprentissage, certes relativement rapide. Il y a en revanche une particularité forte intéressante, confirmée empiriquement par tous les confrères de l’étude, c’est la stabilité primaire qui augmente au bout de quelques minutes, comme si le caillot sanguin pénétrait le treillis en tantale.

Nous avons attendu 5 mois de cicatrisation osseuse avant d’envisager la chirurgie implantaire au niveau de 14 avec scanner de contrôle.

Pour des raisons concernant l’étude (2 implants par patient mis en place simultanément), un implant classique TSVWB13 a été mis en place secondairement dans le Puros® cicatrisé ; la densité et la qualité de l’os reconstruit étaient remarquables (os reconstruit d’aspect naturel avec bon saignement et densité D2).

Pour information, un autre implant Trabecular Metal™ avait été placé simultanément en 16, et en position de 36 (TMMWB11, visible sur la panoramique de contrôle).

Quatre mois après, il a été prévu un bridge 14-16 par le praticien correspondant.

Le traitement prothétique étant réalisé depuis peu, il n’a pas été possible de le photographier pour en présenter ici les résultats.

Les paramètres cliniques à court terme donnent une excellente réponse tissulaire avec une stabilisation osseuse inchangée à la mise en charge.

DEUXIÈME CAS (Fig. 20 à 32)

Le deuxième patient, M. D., 51 ans, gros fumeur (20 cigarettes par jour), présente une parodontite avancée ayant nécessité l’avulsion de 15, 16 et 26.

Le choix de ce patient est volontairement à risque pour évaluer les aptitudes particulières du nouvel implant Trabecular Metal™ grâce à la structure tridimensionnelle du tantale, permettant une colonisation du caillot sanguin supérieure dans l’épaisseur et donc a priori une ostéointégration plus rapide et meilleure qu’avec un revêtement conventionnel (ce constat étant l’objectif à démontrer par l’étude multicentrique en cours).

Au préalable, le patient a été traité parodontalement par surfaçage radiculaire non chirurgical avec antibiothérapie (Flagyl® 500 mg, 3 comprimés par jour pendant 10 jours).

Les extractions de 16 et 26 avaient été réalisées 3 mois auparavant, simultanément, sans comblement osseux.

Après évaluation à partir d’un examen scanner, deux élévations de sinus ont été pratiquées simultanément en secteur 2 avec mise en place immédiate d’un implant TSVWB11 (implant Tapered Screw-Vent® de 4,7 mm de diamètre et de 11,5 mm de long) en 26 et en secteur 1 avec un implant TMMWB11 (implant Trabecular Metal™ col lisse de 4,7 mm de diamètre et de 11,5 mm de longueur) en 16 et extraction-implantation immédiate en 15 avec un implant TMMWB13 (implant Trabecular Metal™ col lisse de 4,7 mm de diamètre et de 13 mm de longueur).

La hauteur d’os sous-sinusien était de 8 à 9 mm pour 15 et de 3 mm pour 16.

Le substitut osseux utilisé était du Bio-Oss® S et L conformément aux données acquises de la science [¹⁴].

Les densités osseuses allaient de moyenne à faible avec un os de type D3 pour 15 et D4 pour 16.

Ont été appliqués un protocole de forage os dense pour 15 (foret conique 4,4-3,8) et un protocole os tendre pour 16 (foret cylindrique 3,8).

Les stabilités primaires étaient, pour 15, de 40 Ncm (très bonne stabilité primaire) et, pour 16, de 10 Ncm (stabilité primaire faible).

La sensation clinique de mise en place a évolué avec la pratique (8^e patient de l’étude pour notre part) et devient aussi facile et rapide que pour l’implant Tapered Screw-Vent® pour l’implantation immédiate en 15 ; la mise en place est toujours plus délicate et plus longue malgré le protocole forage os tendre pour 16 (dans les zones sous-sinusiennes risquées et à faible hauteur d’ancrage).

La chirurgie implantaire en 16 s’est donc réalisée en méthode enfouie pour des raisons de stabilité primaire faible alors que les implants 26 et 15 ont eu directement leurs vis de cicatrisation.

L’impression clinique d’augmentation secondaire de la stabilité primaire quelques minutes après le positionnement de l’implant est toujours confirmée par rapport à l’implant Tapered Screw-Vent® posé en secteur 2.

La réouverture de l’implant 16 a été effectuée 5 mois après la chirurgie et l’implant a été validé cliniquement et radiologiquement. Le patient a été ensuite adressé au chirurgien-dentiste référant pour la prothèse.

Les empreintes ont été prises 2 mois après par le Dr Debs, soit 7 mois après la première chirurgie, et les prothèses ont été posées sur des piliers droits de référence ZOA avec des couronnes unitaires.

Une semaine après la mise en fonction masticatoire, l’implant en 15 devint douloureux et mobile, montrant une fibro-intégration et un échec infectieux.

Il a été déposé récemment, l’alvéole osseuse a été désinfectée précautionneusement avant la mise en place d’un matériau collagénique antibiotique bloqué par suture ; il sera remplacé ultérieurement par une référence identique après 2 mois de cicatrisation.

Les implants 16 et 26 ne posent, quant à eux, aucun problème.

Le foyer chronique infectieux sur 15 en association avec la forte consommation de tabac du patient, est sans aucun doute à l’origine de la non-ostéointégration de l’implant même si la lésion avait été refroidie préalablement et ne présentait aucun signe actif lors de la chirurgie implantaire.

La conclusion clinique immédiate est que la réaction du Trabecular Metal™ est identique à celle d’un implant Tapered Screw-Vent® classique, la seule différence est certainement liée à la configuration tridimensionnelle du treillis de tantale qui a permis d’avoir une stabilité secondaire supérieure à 30 Ncm lors de la mise en place du pilier sans aucune sensibilité décrite par le patient lorsqu’il a été serré au couple requis par le praticien correspondant, ce qui aurait été impossible avec un revêtement conventionnel.

CAS CLINIQUES AVEC OSTÉOTOMIE SOUS-SINUSIENNE

TROISIÈME CAS (Fig. 33 à 47)

Le troisième patient, M. L., 48 ans, ancien fumeur, présente une parodontite complexe à stade avancé ayant nécessité une prise en charge globale. Un traitement parodontal d’assainissement sous couverture antibiotique adaptée a préalablement été entrepris par surfaçage radiculaire non chirurgical.

Dans un deuxième stade, après réévaluation, des chirurgies correctrices ont été réalisées :

– une chirurgie parodontale additive par comblement des lésions intra-osseuses en secteur 3 ;

– une régénération osseuse guidée, après avulsion de 16, 15 et 47, réalisée par Bio-Oss® L et membrane Bio-Gide® de couverture en secteur 1 et secteur 4.

Pour des raisons financières, le secteur 2 a été maintenu en l’état avec des séances de stabilisation parodontale (maintenance) tous les 3 mois.

La régénération osseuse guidée en secteur 1 a permis de reconstruire un important volume osseux avec une hauteur sous-sinusienne de 7 mm en 16 et de 9 mm en 15. Cela permet donc de proposer au patient une technique d’ostéotomie sous-sinusienne comme solution de remplacement à l’élévation du plancher sinusien par voie latérale dans de bonnes conditions puisque l’on est, en plus, sur un édentement encastré ; cette technique a permis de placer 2 implants : un TMMWB10 (implant Trabecular Metal™ col lisse de 4,7 mm de diamètre et de 10 mm de longueur en place de 16) et un TMMWB11 (implant Trabecular Metal™ col lisse de 4,7 mm de diamètre et de 11,5 mm de longueur en 15). Pour information, un implant TSV6B10 (Tapered Screw-Vent® de 6 mm de diamètre et de 10 mm de longueur) a été placé en 47.

La technique d’ostéotomie a été conforme à la technique de Summers [⁵] et a utilisé du Bio-Oss® S en matériau pousseur.

La densité osseuse était bonne et comparable à un os de type D2 (la régénération osseuse guidée avait été réalisée plus de 1 an auparavant).

Le protocole de forage était dans ce cas un protocole os tendre (foret terminal 3,8 pour les 2 implants) pour avoir le maximum d’ancrage dans l’os composite néoformé.

Les stabilités primaires étaient d’environ 40 Ncm, soit très favorables, et les vis de cicatrisation ont été naturellement posées en même temps.

La sensation clinique de mise en place est totalement assimilée et la pose des implants devient plus facile et plus rapide même par rapport au Tapered Screw-Vent®. Une fois la courbe d’apprentissage passée et grâce au nouveau design des spires coronaires correspondant à l’implant commercialisé, on retrouve une grande facilité et reproductibilité dans la pose de cet implant.

Les empreintes ont été faites 6 mois après la chirurgie par nos soins, des piliers droits de références ZOA ont été commandés avec la réalisation de couronnes céramo-métalliques unitaires.

L’intégration tissulaire lors de la mise en fonction est tout à fait favorable et la stabilisation osseuse à court terme est maintenue.

QUATRIÈME CAS (Fig. 48 à 56)

Le quatrième patient, M. S., 63 ans, présente une parodontite chronique moyenne à avancée dans les secteurs postérieurs maxillaire et mandibulaire ayant également nécessité des avulsions pour les lésions parodontales terminales concernant notamment 16 et 17.

Des extractions avaient été réalisées auparavant dans le secteur 4 avec mise en place d’implants Tapered Screw-Vent® et réalisation d’un bridge implanto-porté. Les secteurs 2 et 3 sont naturellement envisagés par la suite.

Les extractions de 16 et 17 ont été réalisées avec une régénération osseuse guidée simultanée par Bio-Oss® L et membrane de recouvrement Vicryl en respectant une fermeture des tissus. Cette régénération osseuse guidée a permis de maintenir une hauteur osseuse sous-sinusienne de 6 mm en 17 et de 7 mm en 16.

Après 6 mois de cicatrisation, la chirurgie implantaire a été réalisée et 2 implants ont été placés après ostéotomie sous-sinusienne : un TMMWB10 en place de 17 (implant Trabecular Metal™ col lisse de 4,7 mm de diamètre et de 10 mm de longueur) et un TMMWB11 en place de 16 (implant Trabecular Metal™ col lisse de 4,7 mm de diamètre et de 11,5 mm de longueur).

La hauteur osseuse préopératoire était de 6 mm (pour 17) et 7 mm (pour 16).

Le Bio-Oss® S a été utilisé en matériau pousseur conformément à la technique de Summers [⁵].

La densité osseuse était moyenne à faible, comparable à un os type D3 avec, à certains endroits, une inclusion parcellaire du matériau. Le protocole de forage était un protocole os tendre alternant forets et ostéotomes de condensation. Les stabilités primaires étaient de 10 Ncm pour 17 et de 20 Ncm pour 16 ; il a été décidé, en raison de la stabilité partielle de la reconstruction composite, d’enfouir les 2 implants pour ne pas prendre de risque.

La sensation clinique de mise en place est confirmée comme étant aussi rapide et reproductible que pour l’implant Tapered Screw-Vent® une fois la courbe d’apprentissage passée, même dans des densités osseuses faibles.

Les implants sont encore en phase d’ostéointégration, la réouverture des 2 implants ayant juste été effectuée, avant la réalisation de couronnes le mois prochain.

CONCLUSION

Ces quatre cas cliniques isolés, faisant partie intégrante d’une étude prospective multicentrique sur 5 ans à paraître sur l’implant Trabecular Metal™, ont pour but d’établir des comparaisons avec l’implant Tapered Screw-Vent® et, surtout, de mettre en évidence ses avantages dans des zones sous-sinusiennes d’os reconstruit et sur des patients à risque.

L’analyse clinique actuelle à court terme révélée par cet article, certes quelque peu empirique, montre une capacité de stabilité secondaire de l’implant Trabecular Metal™ supérieure à celle du Tapered Screw-Vent® qui est certainement due à la configuration tridimensionnelle du tantale permettant une pénétration rapide et supérieure du caillot sanguin. Cela présente un intérêt clinique indiscutable quant à la qualité de l’ostéointégration et sa rapidité d’acquisition est à évaluer plus précisément.

La mise en place de l’implant Trabecular Metal™, quelque peu surprenante au départ, est sensiblement comparable à celle du Tapered Screw-Vent® dans des zones osseuses de faible densité mais présente l’intérêt d’une stabilité secondaire clinique supérieure.

Cet implant a comme intérêt et pour vocation de simplifier les techniques d’augmentation osseuse et diminuer le temps d’ostéointégration dans des os de faible densité grâce à un meilleur ancrage secondaire que d’autres types d’implants.

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