Si la stabilité du résultat implantaire découle du contrôle de nombreux détails, trois paramètres nous semblent primordiaux :
– un positionnement tridimensionnel parfait ménageant des épaisseurs tissulaires capables d’assurer une bonne vascularisation de l’os péri-implantaire ;
– une quantité de muqueuse kératinisée péri-implantaire suffisante ;
– une émergence des implants dans le volume coronaire déterminé par l’analyse prothétique pré-implantaire, avec un axe si possible compatible avec le vissage du bridge. Ceci facilite la maintenance et permet de s’affranchir des ciments de scellement souvent incriminés dans la survenue de péri-implantites [5].
Cette intervention se déroule en deux phases distinctes.
– La planification du traitement : sur un ordinateur, l’imagerie montre les rapports exacts entre l’anatomie et la maquette radio-opaque du projet. Les implants sont positionnés informatiquement ;
– La navigation chirurgicale : le système informatisé de guidage permet de « copier » la planification en bouche, de manière à ce que le positionnement implantaire soit conforme au cahier des charges.
1 – PRÉPARATION DU GUIDE RADIOLOGIQUE
Le logiciel du système Robodent® permet d’importer les données d’imagerie au format DICOM. On utilise un guide d’imagerie classique réalisé par le laboratoire de prothèse de proximité, comme un guide traditionnel, à une seule différence près : on y associe un « arc de navigation » qui présente 6 index radio-opaques, qui est nécessaire au système pour faire ensuite le lien entre l’imagerie et la réalité.
Fig. 1 et 2 / Réalisation du guide radiologique avec son arc de navigation équipé de ses index radio-opaques.
Fig. 1 et 2 / Réalisation du guide radiologique avec son arc de navigation équipé de ses index radio-opaques.Beaucoup de centres d’implantologie disposent aujourd’hui dans leur plateau technique d’appareils d’imagerie à faisceau conique (CBCT). Cela permet, associé au système Robodent®, un protocole original : on fixe le guide au palais avec des vis d’ostéosynthèse avant de procéder à l’imagerie. On ne le ressortira qu’une fois les implants placés. On évite ainsi la plus insidieuse des erreurs, celle liée à un positionnement différent du guide à deux temps différents, lors de l’acquisition de l’imagerie, puis de la chirurgie.
Fig. 3 / Fixation au palais du guide radiologique à l’aide de vis d’ostéosynthèse. Ce guide radiologique est stabilisé sous pression occlusale lors de l’acquisition radiographique.2 – PLANIFICATION CHIRURGICALE
3 – NAVIGATION CHIRURGICALE
Fig. 6 / Le système Robodent® se comporte comme un GPS. Il se compose d’une caméra de télémétrie infra-rouge (20 informations par seconde), qui capte la position de 2 trackers optiques munis de billes de verre, associées au patient par l’intermédiaire de l’arc de navigation et au contre-angle chirurgical.
Fig. 7 / Il est nécessaire d’orienter la caméra afin qu’elle détecte parfaitement le tracker-patient.
Fig. 8 / De même, le foret doit être présenté au système en plaçant l’extrémité dans une petite logette de l’arc de navigation.4 – INSERTION DES IMPLANTS POSTÉRIEURS
Fig. 9 à 14 / Étapes de pose des implants postérieurs droits ; après la pose des implants postérieurs, la canine a été extraite en vue de recevoir un implant.
Fig. 9 à 14 / Étapes de pose des implants postérieurs droits ; après la pose des implants postérieurs, la canine a été extraite en vue de recevoir un implant.
Fig. 9 à 14 / Étapes de pose des implants postérieurs droits ; après la pose des implants postérieurs, la canine a été extraite en vue de recevoir un implant.
Fig. 9 à 14 / Étapes de pose des implants postérieurs droits ; après la pose des implants postérieurs, la canine a été extraite en vue de recevoir un implant.
Fig. 9 à 14 / Étapes de pose des implants postérieurs droits ; après la pose des implants postérieurs, la canine a été extraite en vue de recevoir un implant.
Fig. 9 à 14 / Étapes de pose des implants postérieurs droits ; après la pose des implants postérieurs, la canine a été extraite en vue de recevoir un implant.
Fig. 15 à 17 / Insertion des implants postérieurs gauches : on peut noter un déficit de muqueuse kératinisée, qui conduit à tracer une incision décalée en palatin pour élever un lambeau de pleine épaisseur, qui sera ensuite repositionné en vestibulaire des implants.
Fig. 15 à 17 / Insertion des implants postérieurs gauches : on peut noter un déficit de muqueuse kératinisée, qui conduit à tracer une incision décalée en palatin pour élever un lambeau de pleine épaisseur, qui sera ensuite repositionné en vestibulaire des implants.
Fig. 15 à 17 / Insertion des implants postérieurs gauches : on peut noter un déficit de muqueuse kératinisée, qui conduit à tracer une incision décalée en palatin pour élever un lambeau de pleine épaisseur, qui sera ensuite repositionné en vestibulaire des implants.5 – INSERTION DES IMPLANTS ANTÉRIEURS ET CONTRÔLE DE LA PRÉCISION DE POSITIONNEMENT
Fig. 18 / Noter comme le guide ménage un accès parfait au site opératoire.
Fig. 19 à 22 / Pour les sites 13 et 23, il a été choisi des implants droits et assez étroits par rapport au site (SPI®Element Ø4 mm) : droits pour ne pas risquer un changement d’axe de l’implant lors de son insertion et étroits, placés en situation un peu palatine pour ménager un hiatus suffisant entre l’implant et la fine corticale vestibulaire. Ce hiatus est colonisé par un caillot sanguin qui va assurer la trophicité de l’os vestibulaire. On arme ce caillot avec un biomatériau non résorbable (Bio-Oss Collagen®) [6, 7]. Les lambeaux sont suturés.
Fig. 19 à 22 / Pour les sites 13 et 23, il a été choisi des implants droits et assez étroits par rapport au site (SPI®Element Ø4 mm) : droits pour ne pas risquer un changement d’axe de l’implant lors de son insertion et étroits, placés en situation un peu palatine pour ménager un hiatus suffisant entre l’implant et la fine corticale vestibulaire. Ce hiatus est colonisé par un caillot sanguin qui va assurer la trophicité de l’os vestibulaire. On arme ce caillot avec un biomatériau non résorbable (Bio-Oss Collagen®) [6, 7]. Les lambeaux sont suturés.
Fig. 19 à 22 / Pour les sites 13 et 23, il a été choisi des implants droits et assez étroits par rapport au site (SPI®Element Ø4 mm) : droits pour ne pas risquer un changement d’axe de l’implant lors de son insertion et étroits, placés en situation un peu palatine pour ménager un hiatus suffisant entre l’implant et la fine corticale vestibulaire. Ce hiatus est colonisé par un caillot sanguin qui va assurer la trophicité de l’os vestibulaire. On arme ce caillot avec un biomatériau non résorbable (Bio-Oss Collagen®) [6, 7]. Les lambeaux sont suturés.
Fig. 19 à 22 / Pour les sites 13 et 23, il a été choisi des implants droits et assez étroits par rapport au site (SPI®Element Ø4 mm) : droits pour ne pas risquer un changement d’axe de l’implant lors de son insertion et étroits, placés en situation un peu palatine pour ménager un hiatus suffisant entre l’implant et la fine corticale vestibulaire. Ce hiatus est colonisé par un caillot sanguin qui va assurer la trophicité de l’os vestibulaire. On arme ce caillot avec un biomatériau non résorbable (Bio-Oss Collagen®) [6, 7]. Les lambeaux sont suturés.Une fois tous les implants placés, les vis d’ostéosynthèse sont retirées et le guide est démonté.
Fig. 23 et 24 / Le système est alors prêt à fonctionner. La position exacte d’un implant est déterminée par 3 paramètres qui sont symbolisés sur une cible stylisée : – le point d’émergence de l’implant symbolisé par un point bleu ; – l’axe de l’implant représenté par le point vert ; – la position verticale de l’implant stylisé par une jauge de profondeur. Notons que le système est très précis, puisqu’un écart du point bleu du centre de la cible correspond à une déviation de 0,5 mm, tandis que le point vert sort du centre de la cible pour une erreur d’axe de 1 degré. Lorsque les 2 points vert et bleu sont superposés au centre de la cible, celle-ci passe au vert, indiquant que le forage peut débuter. Le forage se poursuit jusqu’à atteindre sa profondeur finale (zone rouge de la jauge, une alarme sonore retentit alors). La difficulté pour l’opérateur est de ne rien interposer entre la caméra et les trackers optiques. Il s’agit aussi et surtout de dissocier le regard et le geste : la main opère alors que le regard reste rivé sur l’écran de l’ordinateur. Cela nécessite, comme pour toute nouvelle technique, une certaine courbe d’apprentissage.
Fig. 23 et 24 / Le système est alors prêt à fonctionner. La position exacte d’un implant est déterminée par 3 paramètres qui sont symbolisés sur une cible stylisée : – le point d’émergence de l’implant symbolisé par un point bleu ; – l’axe de l’implant représenté par le point vert ; – la position verticale de l’implant stylisé par une jauge de profondeur. Notons que le système est très précis, puisqu’un écart du point bleu du centre de la cible correspond à une déviation de 0,5 mm, tandis que le point vert sort du centre de la cible pour une erreur d’axe de 1 degré. Lorsque les 2 points vert et bleu sont superposés au centre de la cible, celle-ci passe au vert, indiquant que le forage peut débuter. Le forage se poursuit jusqu’à atteindre sa profondeur finale (zone rouge de la jauge, une alarme sonore retentit alors). La difficulté pour l’opérateur est de ne rien interposer entre la caméra et les trackers optiques. Il s’agit aussi et surtout de dissocier le regard et le geste : la main opère alors que le regard reste rivé sur l’écran de l’ordinateur. Cela nécessite, comme pour toute nouvelle technique, une certaine courbe d’apprentissage.
Fig. 25 à 27 / Il est possible de contrôler pas à pas la qualité du forage. Ici, par exemple, les données de navigation des deux implants en situation de 24 et 25 montrent que tout s’est bien déroulé.
Fig. 25 à 27 / Il est possible de contrôler pas à pas la qualité du forage. Ici, par exemple, les données de navigation des deux implants en situation de 24 et 25 montrent que tout s’est bien déroulé.
Fig. 25 à 27 / Il est possible de contrôler pas à pas la qualité du forage. Ici, par exemple, les données de navigation des deux implants en situation de 24 et 25 montrent que tout s’est bien déroulé.6 – RÉALISATION DU BRIDGE PROVISOIRE TRANSVISSÉ AVEC MISE EN FONCTION IMMÉDIATE
Une empreinte à ciel ouvert permet d’obtenir un modèle fiable sur lequel le projet prothétique est reporté afin de confectionner un bridge provisoire en résine. Le matériau est renforcé par un fil métallique soudé au laser sur les pièces en titane par soudure autogène à froid de manière à limiter le risque de fracture du bridge provisoire pendant la phase d’ostéo-intégration. Lorsque les implants sont placés conformément au projet prothétique, la réalisation et l’intégration esthétique du bridge provisoire sont toujours aisées. Les sutures sont retirées une semaine plus tard. Aucun événement particulier n’a marqué la phase de cicatrisation.
Fig. 28 et 29 / Enregistrement de l’empreinte de la position des implants à l’aide de transferts d’empreinte vissés directement sur les implants. Noter que les empreintes sont enregistrées avant comblements et sutures pour ne pas risquer de laisser de matériau à empreinte sous les lambeaux.
Fig. 28 et 29 / Enregistrement de l’empreinte de la position des implants à l’aide de transferts d’empreinte vissés directement sur les implants. Noter que les empreintes sont enregistrées avant comblements et sutures pour ne pas risquer de laisser de matériau à empreinte sous les lambeaux.
Fig. 30 et 31 / Vissage du bridge provisoire et sutures. La phase chirurgicale s’est achevée à 12 h et le bridge provisoire a été placé à 17 h.
Fig. 30 et 31 / Vissage du bridge provisoire et sutures. La phase chirurgicale s’est achevée à 12 h et le bridge provisoire a été placé à 17 h.7 – RÉALISATION DE LA PROTHÈSE D’USAGE
Deux mois plus tard, les critères d’ostéo-intégration étant tous réunis, la réalisation d’un bridge transvissé céramo-métallique sur 8 piliers SPI®VARIOmulti peut commencer. Lorsque le bridge provisoire est une réplique correcte du projet final, un protocole très rapide et très sûr peut être mis en œuvre.
Fig. 32 et 33 / Une empreinte à ciel ouvert à l’Impregum® permet d’obtenir un maître modèle. Noter l’interposition d’une couche de fausse gencive en silicone.
Fig. 32 et 33 / Une empreinte à ciel ouvert à l’Impregum® permet d’obtenir un maître modèle. Noter l’interposition d’une couche de fausse gencive en silicone.
Fig. 34 / Un arc facial est enregistré à l’aide du bridge provisoire précédemment réalisé. La relation inter-maxillaire est également enregistrée. Noter l’interposition du mordu d’occlusion.
Fig. 35 à 37 / Le bridge provisoire est ensuite démonté et vissé sur le maître modèle. Son parfait positionnement valide la qualité de l’empreinte. Une clé de montage prothétique est réalisée à partir du bridge provisoire vissé sur le maître modèle. Le modèle est alors monté sur l’articulateur. Il est alors possible de réaliser une armature métallique transvissée homothétique sur des piliers SPI®VARIOmulti.
Fig. 35 à 37 / Le bridge provisoire est ensuite démonté et vissé sur le maître modèle. Son parfait positionnement valide la qualité de l’empreinte. Une clé de montage prothétique est réalisée à partir du bridge provisoire vissé sur le maître modèle. Le modèle est alors monté sur l’articulateur. Il est alors possible de réaliser une armature métallique transvissée homothétique sur des piliers SPI®VARIOmulti.
Fig. 35 à 37 / Le bridge provisoire est ensuite démonté et vissé sur le maître modèle. Son parfait positionnement valide la qualité de l’empreinte. Une clé de montage prothétique est réalisée à partir du bridge provisoire vissé sur le maître modèle. Le modèle est alors monté sur l’articulateur. Il est alors possible de réaliser une armature métallique transvissée homothétique sur des piliers SPI®VARIOmulti.
Fig. 38 à 40 / Après essayage de la passivité de l’armature, puis des biscuits céramique, le bridge est vissé en bouche et équilibré. Les puits des vis sont obturés.
Fig. 38 à 40 / Après essayage de la passivité de l’armature, puis des biscuits céramique, le bridge est vissé en bouche et équilibré. Les puits des vis sont obturés.
Fig. 38 à 40 / Après essayage de la passivité de l’armature, puis des biscuits céramique, le bridge est vissé en bouche et équilibré. Les puits des vis sont obturés.La navigation chirurgicale est un excellent procédé pour prévoir et obtenir des résultats de grande qualité, stables dans le temps, car elle présente de nombreux atouts :
– le projet prothétique est au centre de l’ensemble des étapes ;
– la mise en œuvre est rapide et cohérente ;
– le système est très précis ;
– il est aisé, à tout moment en cas de besoin, de modifier une donnée de navigation ;
– il est possible de contrôler la bonne marche du processus à toutes les étapes ;
– l’accès au site opératoire est large, ce qui facilite les chirurgies additionnelles sur les tissus mous et/ou durs ;
– ce système s’adapte à toutes les indications et à tous les systèmes implantaires.
Même si l’équipement peut sembler un peu élitiste, l’organisation du plan de traitement est ensuite très simple et ne prend que peu de temps. Si la maîtrise de ce type de matériel demande au départ un peu d’apprentissage, sa mise en œuvre en fait ensuite un outil incomparable.
ADRESSE DES DISTRIBUTEURS
→ BIO-OSS COLLAGEN® – GEISTLICH PHARMA AG – Distribué par OSTEOHEALTH COMPANY – http://www.osteohealth.com
→ IMPREGUM™ – 3M ESPE FRANCE – http://solutions.3mfrance.fr/
→ NOBELGUIDE® – NOBEL BIOCARE FRANCE – http://www.nobelbiocare.com/fr
→ ROBODENT® – ROBODENT FRANCE – http://www.robodent.fr
→ SIMPLANT® – MATERIALISE DENTAL FRANCE – http://www.materialisedental.com
→ SPI® ELEMENT – SPI®VARIOMULTI – THOMMEN MEDICAL FRANCE– http://www.thommenmedical.com
- 5. Lang NP, Berglundh T. Periimplant diseases: where are we now?–Consensus of the Seventh European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol. 2011;38 Suppl (11):178-81.
- 6. Botticelli D, Berglundh T, Buser D, Lindhe J. The jumping distance revisited: An experimental study in the dog. Clin Oral Implants Res 2003 ; 14(1):35-42.
- 7. Ortega-Martínez J, Pérez-Pascual T, Mareque-Bueno S, Hernández-Alfaro F, Ferrés-Padró E. Immediate implants following tooth extraction. A systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011;6.
