L’extraction suivie d’une implantation immédiate offre des opportunités thérapeutiques intéressantes en raison de la réduction du nombre d’interventions chirurgicales à mettre en œuvre. Par ailleurs l’extraction-implantation immédiate dans des sites présentant des signes manifestes d’infection fait aujourd’hui l’objet de nombreuses études montrant leur fiabilité à condition de respecter les points essentiels suivants [9, 10, 11] :
→ débridement et curetage vigoureux des alvéoles dans le but de les débarrasser des débris fibreux, voire granulomateux préjudiciables au succès de l’ostéo-intégration de l’implant ;
→ positionnement correct de l’implant combinant la recherche de la stabilité primaire maximale dans le volume osseux résiduel avec les impératifs dictés par le futur profil d’émergence de la réhabilitation dans les sens horizontal et vertical ;
→ mise en œuvre d’une procédure chirurgicale en vue du comblement du hiatus péri-implantaire ;
→ prescription d’antibiotiques lors de la phase d’insertion de l’implant.
1 – PRÉPARATION DU SITE IMPLANTAIRE
Afin d’obtenir un résultat esthétique reproductible et stable dans le temps, le site implantaire doit présenter les caractéristiques suivantes [12, 13, 14] :
→ intégrité de la corticale vestibulaire ;
→ aménagement d’une épaisseur osseuse de 2 mm en vestibulaire de l’implant.
1 – PRÉPARATION DU SITE IMPLANTAIRE Fig. 1 / Vue clinique de la zone à traiter. La réhabilitation implantaire du secteur distal, réalisée plusieurs années auparavant est dévissée afin de permettre un meilleur contrôle visuel du site d’intervention. Noter la qualité du biotype gingival très favorable.
1 – PRÉPARATION DU SITE IMPLANTAIRE Fig. 2 / Tracés d’incisions permettant la vision totale du site implantaire ; noter les traits d’incisions vestibulaire et palatin ménageant l’attache épithélio-conjonctive des implants distaux. Le décollement de la fibromuqueuse à la face vestibulaire laisse apparaître par transparence l’implant placé précédemment au niveau de la dent numéro 25.
1 – PRÉPARATION DU SITE IMPLANTAIRE Fig. 3 / La racine de la prémolaire a été extraite avec l’intégralité de la collection péri-apicale.
1 – PRÉPARATION DU SITE IMPLANTAIRE Fig. 4 / L’extraction atraumatique de la racine a préservé la corticale osseuse vestibulaire et révèle une perforation osseuse au niveau de la partie apicale de la racine extraite.
1 – PRÉPARATION DU SITE IMPLANTAIRE Fig. 5 / Curetage minutieux et vigoureux de l’alvéole d’extraction en vue de retirer tous les résidus éventuels de tissus granulomateux ; la corticale osseuse vestibulaire résiduelle est testée et ne doit pas présenter d’amorce de fracture.2 – INSERTION DE L’IMPLANT ET CONTRÔLE DU BON POSITIONNEMENT TRIDIMENSIONNEL
La plus grande attention doit être apportée au positionnement de l’implant dans une situation tridimensionnelle favorable en accord avec la future restauration prothétique [15].
2 – INSERTION DE L’IMPLANT ET CONTRÔLE DU BON POSITIONNEMENT TRIDIMENSIONNEL Fig. 6 / Insertion de l’implant en direction palatine, là où le tissu osseux autorise la bonne stabilité primaire de l’implant.
2 – INSERTION DE L’IMPLANT ET CONTRÔLE DU BON POSITIONNEMENT TRIDIMENSIONNEL Fig. 7 / Contrôle de la position tridimensionnelle de l’implant dans le sens vertical ainsi qu’horizontal ; dans le cas présent, la position apicale de l’implant, au regard de la jonction amélo-cémentaire des dents adjacentes, est encore imprécise et l’implant doit être positionné plus apicalement afin de donner à la future réhabilitation un profil d’émergence compatible avec l’esthétique des dents avoisinantes.
2 – INSERTION DE L’IMPLANT ET CONTRÔLE DU BON POSITIONNEMENT TRIDIMENSIONNEL Fig. 8 / Enfoncement de l’implant à l’aide d’une clé manuelle de vissage, l’implant est positionné 1 mm plus apicalement par rapport à la situation précédente.
2 – INSERTION DE L’IMPLANT ET CONTRÔLE DU BON POSITIONNEMENT TRIDIMENSIONNEL Fig. 9 / Vissage de la vis de couverture après contrôle satisfaisant de la position de l’implant. Noter l’importance du hiatus osseux péri-implantaire.
2 – INSERTION DE L’IMPLANT ET CONTRÔLE DU BON POSITIONNEMENT TRIDIMENSIONNEL Fig. 10 / Vérification de la position correcte de l’implant par rapport aux anciennes réhabilitations servant de guide esthétique de positionnement.3 – COMBLEMENT DU HIATUS PÉRI-IMPLANTAIRE
Les procédures cliniques suivantes doivent être mises en œuvre afin d’assurer la prévisibilité et la stabilité du résultat [16, 17] :
→ compactage d’un biomatériau à résorption lente dans le hiatus péri-implantaire ;
→ interposition d’un greffon conjonctif dans la zone cervicale vestibulaire juste après la pose de l’implant.
3 – COMBLEMENT DU HIATUS PÉRI-IMPLANTAIRE Fig. 11 / Compactage de particules d’hydroxyapatite entre l’implant et la corticale osseuse vestibulaire.
3 – COMBLEMENT DU HIATUS PÉRI-IMPLANTAIRE Fig. 12 / Le comblement ne doit pas être trop compressif afin de permettre la bonne circulation sanguine entre les granules d’hydroxyapatite. Les cellules sanguines circulant entre les granules de biomatériau vont initier le processus de réparation osseuse sous l’action des protéines morphogéniques du voisinage.
3 – COMBLEMENT DU HIATUS PÉRI-IMPLANTAIRE Fig. 13 / Le périoste vestibulaire est incisé en épaisseur partielle en fond de vestibule afin de permettre une meilleure laxité au lambeau et assurer son bon positionnement sans traction au-dessus du site chirurgical.
3 – COMBLEMENT DU HIATUS PÉRI-IMPLANTAIRE Fig. 14 / Dissection d’un fragment de tissu conjonctif pédiculé au palais, dans une zone plus distale par rapport au site d’intervention. Le point de rotation et de translation de ce greffon pédiculé se situe à l’aplomb du site de réparation osseuse.
3 – COMBLEMENT DU HIATUS PÉRI-IMPLANTAIRE Fig. 15 / Positionnement par rotation en direction vestibulaire du greffon pédiculé.
3 – COMBLEMENT DU HIATUS PÉRI-IMPLANTAIRE Fig. 16 / Sutures hermétiques par points séparés ; noter que le tissu conjonctif recouvrant le site de réparation osseuse doit être fermement amarré aux berges vestibulaire et palatine de la fibromuqueuse.
3 – COMBLEMENT DU HIATUS PÉRI-IMPLANTAIRE Fig. 17 / Contrôle radiographique : noter la persistance de pics osseux interproximaux de part et d’autre de l’implant.4 – CONNEXION DU PILIER DE CICATRISATION
4 – CONNEXION DU PILIER DE CICATRISATION Fig. 18 et 19 / Vues cliniques cinq mois après la pose de l’implant ; noter l’aspect de la crête et le maintien de la nature favorable du biotype gingival.
4 – CONNEXION DU PILIER DE CICATRISATION Fig. 18 et 19 / Vues cliniques cinq mois après la pose de l’implant ; noter l’aspect de la crête et le maintien de la nature favorable du biotype gingival.
4 – CONNEXION DU PILIER DE CICATRISATION Fig. 20 et 21 / Ouverture de la fibromuqueuse : noter le recouvrement osseux au-dessus de la vis de couverture, imposant le dégagement du tissu osseux néoformé.
4 – CONNEXION DU PILIER DE CICATRISATION Fig. 20 et 21 / Ouverture de la fibromuqueuse : noter le recouvrement osseux au-dessus de la vis de couverture, imposant le dégagement du tissu osseux néoformé.
4 – CONNEXION DU PILIER DE CICATRISATION Fig. 22 et 23 / Vissage du pilier de cicatrisation en titane : noter le bon environnement osseux en face vestibulaire de l’implant.
4 – CONNEXION DU PILIER DE CICATRISATION Fig. 22 et 23 / Vissage du pilier de cicatrisation en titane : noter le bon environnement osseux en face vestibulaire de l’implant.
4 – CONNEXION DU PILIER DE CICATRISATION Fig. 24 / Repositionnement des tissus mous autour du pilier de cicatrisation.
4 – CONNEXION DU PILIER DE CICATRISATION Fig. 25 / Contrôle radiographique du pilier de cicatrisation vissé sur l’implant.5 – RÉALISATION ET CONNEXION DU PILIER PROTHÉTIQUE
5 – RÉALISATION ET CONNEXION DU PILIER PROTHÉTIQUE Fig. 26 et 27 / Vues cliniques vestibulaire et occlusale du pilier prothétique en titane (pilier personnalisé numérique réalisé par technique CFAO).
5 – RÉALISATION ET CONNEXION DU PILIER PROTHÉTIQUE Fig. 26 et 27 / Vues cliniques vestibulaire et occlusale du pilier prothétique en titane (pilier personnalisé numérique réalisé par technique CFAO).
5 – RÉALISATION ET CONNEXION DU PILIER PROTHÉTIQUE Fig. 28 / Contrôle radiographique de la bonne adaptation du pilier sur l’implant.6 – RÉALISATION ET SCELLEMENT DES COIFFES D’USAGE
6 – RÉALISATION ET SCELLEMENT DES COIFFES D’USAGE Fig. 29 / Vue des coiffes céramo-céramiques au laboratoire.
6 – RÉALISATION ET SCELLEMENT DES COIFFES D’USAGE Fig. 30 et 31 / Vues cliniques vestibulaire et occlusale des coiffes d’usage en place ; noter la qualité des tissus mous marginaux.
6 – RÉALISATION ET SCELLEMENT DES COIFFES D’USAGE Fig. 30 et 31 / Vues cliniques vestibulaire et occlusale des coiffes d’usage en place ; noter la qualité des tissus mous marginaux.- 9. Casap N, Zeltser C, Wexler A, Tarazi E, Zeltser R. Immediate placement of dental implants into debrided infected dentoalveolar sockets. J Oral Maxillofac Surg 2007 Mar ; 65(3): 384-92.
- 10. Waasdorp JA, Evian CI, Mandracchia M. Immediate placement of implants into infected sites : a systematic review of the literature. J Periodontol 2010 Jun ; 81(6): 801-8.
- 11. Crespi R, Capparè P, Gherlone E. Fresh-socket implants in periapical infected sites in humans. J Periodontol 2010 Mar ; 81(3): 378-83.
- 12. Miyamoto Y, Obama T. Dental cone beam computed tomography analyses of postoperative labial bone thickness in maxillary anterior implants : comparing immediate and delayed implant placement. Int J Periodontics Restorative Dent 2011 Jun ; 31(3): 215-25.
- 13. Chen JW. A prospective clinical study of bone augmentation technique at immediate implant. Clin Oral Implant Res 2005 ; 16 (1): 176-184.
- 14. Buser D, Martin W, Belser UC. Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla : anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants 2004 ; 19 Suppl : 43-61.
- 15. De Rouck T, Collys K, Wyn I, Cosyn J. Instant provisionalization of immediate single-tooth implants is essential to optimize esthetic treatment outcome. Clin Oral Implant Res 2009 Jun ; 20(6): 566-70.
- 16. Cosyn J, Eghbali A, De Bruyn H, Collys K, Cleymaet R, De Rouck T. Immediate single-tooth implants in the anterior maxilla : 3-year results of a case series on hard and soft tissue response and aesthetics. J Clin Periodontol 2011 Aug ; 38(8): 746-53.
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Évaluez-vous
Nous espérons que ce numéro d’Implant (Volume 18, n° 1, février 2012) vous a permis d’approfondir vos connaissances cliniques et techniques ou de découvrir les dernières avancées scientifiques ou des pratiques innovantes.
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