Symposium international Osteology

1^re journée

Session – Étiologie, diagnostic et traitement des maladies péri-implantaires

Modérateur : Niklaus P. Lang (Hong Kong)

Origine de la pathologie des péri-implantites (Tord Berglundh, Göteborg, Suède)

Le conférencier a commencé par présenter les facteurs de risque liés à l’apparition et au développement de la péri-implantite.

L’étude de Serino et Ström [¹], publiée en 2009, montre une forte corrélation entre la possibilité d’entretenir, ou pas, une bonne hygiène autour des piliers implantaires et le développement d’une péri-implantite en examinant, sur un total de 109 implants, les critères de saignement au sondage et/ou de suppuration, de profondeur de poche égale ou supérieure à 6 mm et de perte d’os marginal supérieure à 3 spires. Sur les 81 implants pour lesquels l’accès à l’hygiène est insuffisant, 28 (35 %) ne présentent pas de péri-implantite, alors que 53 (65 %) en présentent une. Sur les 28 implants pour lesquels l’accès à l’hygiène est bon, 25 (82 %) ne présentent pas de péri-implantite et 5 (18 %) en présentent une.

Une publication de Heitz-Mayfield [²] précise que la maladie péri-implantaire indique une relation évidente importante avec le manque d’hygiène orale, un historique de parodontite et le tabagisme ; la relation est limitée en ce qui concerne un diabète mal contrôlé et la consommation d’alcool ; elle est controversée pour les caractéristiques de la surface implantaire et l’hérédité.

Les taux de survie implantaire chez les sujets présentant des problèmes parodontaux ont été étudiés par Hardt et al. [³] pendant 5 ans, concernant des implants posés dans la partie postérieure du maxillaire supérieur. Le nombre de patients ayant perdu plus de 2 mm d’os autour des implants est de 64 % pour ceux ayant un passé de maladie parodontale et de 24 % pour ceux sans antécédents parodontaux. Pour Karoussis et al. [⁴], si on observe les taux de survie des implants à 10 ans, il est de 90,5 % pour les patients ayant perdu leurs dents en raison d’une parodontite, alors que celui des patients ayant perdu leurs dents pour une autre raison est de 96,5 % ; si on examine les taux de succès, la différence augmente : elle est de 71,4 % pour le premier groupe et 94,2 % pour le second. Fugazzotto [⁵] compare la résection de racine pour conserver une dent et la mise en place d’un implant. Dans cette étude rétrospective portant sur l’observation de 701 dents pendant 15 ans et de 1 472 implants pendant 13 ans, le taux de survie des dents est de 96,8 % et celui des implants de 97 %. On peut donc considérer qu’au bout de 15 ans, des molaires dont l’atteinte parodontale a nécessité la résection de 1 racine sur 3 ont le même taux de survie que des implants placés dans la même zone maxillaire.

De très nombreuses études ont été réalisées pour examiner la corrélation entre le tabagisme et la perte d’os péri-implantaire [⁶-¹⁷]. Elles montrent une augmentation significative de la perte osseuse péri-implantaire chez les fumeurs par rapport aux non-fumeurs.

Renvert et al. [¹⁸], dans une analyse de la littérature médicale, concluent qu’il y a très peu de preuves sur la façon dont les caractéristiques des surfaces implantaires influencent les atteintes péri-implantaires.

La deuxième partie de l’exposé concerne la fréquence des péri-implantites. Les définitions de la péri-implantite diffèrent selon les auteurs. Pour Karoussis et al. [⁴, ¹¹], les critères de succès à 10 ans sont une profondeur de poche inférieure ou égale à 5 ou 6 mm, une absence de saignement au sondage et une perte osseuse inférieure à 0,2 mm par an. Pour Fransson et al. [¹⁹], en ce qui concerne les patients présentant une perte osseuse progressive autour des implants au bout de 5 ans, la péri-implantite se définit comme une modification du niveau osseux égale ou supérieure à 3 spires entre le contrôle à 1 an et le suivi à 5 ans. Pour Roos-Jansåker et al. [²⁰], dans leur évaluation entre 9 et 14 ans des facteurs associés à la péri-implantite, les critères retenus sont le saignement au sondage et/ou la suppuration ainsi que la perte osseuse égale ou supérieure à 3 spires. Renvert et al. [²¹] retiennent une profondeur au sondage égale ou supérieure à 4 mm, un saignement au sondage et/ou la suppuration ainsi qu’une perte osseuse supérieure ou égale à 3 spires. Zitzmann et Berglundh, lors du 6^e European Workshop on Periodontology, retiennent les critères de saignement au sondage et/ou de suppuration ainsi que la perte osseuse autour de l’implant. Renvert et al. [²²] reviennent à une profondeur au sondage égale ou supérieure à 4 mm, un saignement au sondage et/ou une suppuration ainsi qu’une perte osseuse inférieure à 2,5 mm. Schwarz et al. [²³] retiennent une profondeur au sondage supérieure à 6 mm et une perte osseuse supérieure à 3 mm. Pour Serino et Ström [¹], une profondeur au sondage égale ou supérieure à 6 mm, un saignement au sondage et/ou une suppuration ainsi qu’une perte osseuse égale ou supérieure à 3 spires sont les critères retenus pour les patients nécessitant un traitement pour la péri-implantite. Koldsland et al. [²⁴] proposent deux niveaux, le premier avec une perte osseuse égale ou supérieure à 2 mm et un saignement au sondage et/ou une suppuration et une profondeur de poche au sondage égale ou supérieure à 4 mm, le second avec une perte osseuse égale ou supérieure à 3 mm et un saignement au sondage et/ou une suppuration et une profondeur de poche au sondage égale ou supérieure à 4 mm. Plus récemment, Renvert et al. [²⁵] choisissent une profondeur au sondage égale ou supérieure à 5 mm, un saignement au sondage et/ou une suppuration ainsi qu’une perte osseuse supérieure à 3 mm.

La fréquence d’une mucosite péri-implantaire a été évaluée dans les études de Roos-Jansåker et al. [²⁰] en 2006 et de Renvert et al. [²⁶] en 2007 pendant une durée moyenne de 10,8 années (entre 9 et 14 ans) sur 216 patients et 987 implants : 50,6 % d’implants présentent une mucosite chez 79,2 % des patients. La fréquence d’une péri-implantite pour Karoussis et al. [¹¹] et Brägger et al. [²⁷], dans leurs études prospectives sur le système Straumann à 10 ans (entre 8 et 12 ans), s’élève respectivement à 15,4 à 15,7 % d’implants présentant une péri-implantite. Fransson et al. [¹⁹], sur 662 patients et 3 413 implants Brånemark, observent 12,4 % d’implants avec une péri-implantite chez 27,8 % des patients. Roos-Jansåker et al. [²⁰] et Renvert et al. [²⁶], dans leurs études, trouvent 43,3 % d’implants présentant une péri-implantite chez 55,6 % des patients. Koldsland et al. en 2010 [²⁴], sur 109 patients et 351 implants (Brånemark, Astra-Tech, Straumann et Biomet 3i), trouvent 39,4 % de patients et 27,3 % d’implants présentant une mucosite et 47,1 % de patients et 36,6 % d’implants présentant une péri-implantite.

Dans une étude à paraître, Pjetursson et al. [²⁸] ont suivi 165 implants placés après traitement parodontal chez 70 patients partiellement édentés présentant des antécédents de parodontite. Les implants comprennent des cylindres creux, des vis creuses et des vis pleines avec des surfaces TPS et SLA. Le traitement parodontal a été poursuivi pendant une durée moyenne de 7,9 ans, (de 3 à 23 ans). Deux niveaux cliniques de péri-implantite ont été déterminés. Dans le premier niveau, les sites présentaient une profondeur de poche supérieure ou égale à 5 mm et un saignement au sondage ; dans le second niveau, les sites présentaient une profondeur de poche supérieure ou égale à 6 mm et un saignement au sondage. Vingt-deux pour cent des implants et 38,6 % des patients présentaient les caractéristiques du premier niveau de péri-implantite et 8,8 % des implants ; 17,1 % des patients appartenaient au second niveau. Lors de la visite de contrôle, les patients ne présentant pas de péri-implantite avaient une profondeur de poche supérieure ou égale à 5 mm, significativement moins importante que celle des patients diagnostiqués avec une péri-implantite. Lors de la visite de contrôle, les patients avec un niveau 1 de péri-implantite avaient des scores moyens de profondeur de poche et de saignement au sondage significativement plus importants, dans leur denture résiduelle, que ceux des patients ne présentant pas de péri-implantite.

Une étude ITI rétrospective de l’université de Berne est en cours avec la collaboration des Départements de chirurgie orale, de parodontologie et de prothèse fixée. Elle concerne 296 patients partiellement édentés, présentant 503 implants vis pleines (système Straumann) depuis 10 ans et plus. Les implants présentent des surfaces sablées et mordancées (SLA). Les patients suivent une maintenance régulière à l’université ou en pratique privée. Le but de cette étude est de déterminer les taux de survie des implants et des restaurations prothétiques, ainsi que le nombre de complications biologiques, techniques et esthétiques. La plupart des patients présentent un profil à faible risque au regard de leur état de santé, de leur hygiène orale, de leur susceptibilité à la maladie parodontale et du tabac. La plupart des prothèses sont scellées, et sont des dents unitaires et des bridges de faible portée. Cinq des 503 implants ont été perdus au cours des 10 ans (taux de survie : 99 %). L’analyse de l’apparition de mucosite et de péri-implantite est en cours.

Des éclats de céramique représentent la complication technique la plus fréquente. D’après les travaux de Salvi et Lang [²⁹], les paramètres permettant d’analyser l’état péri-implantaire sont le sondage autour de l’implant, le saignement au sondage, la suppuration, la mobilité de l’implant et la perte d’os marginal. L’emploi d’une sonde parodontale conventionnelle pour le sondage autour de l’implant n’endommage ni l’attache muqueuse, ni la surface implantaire. Le saignement lors du sondage est un signe d’inflammation des tissus péri-implantaires et sa persistance peut entraîner une perte de l’os marginal. La suppuration est associée à des poches profondes et est souvent le signe d’une péri-implantite. La mobilité de l’implant indique la perte complète de l’ostéo-intégration et nécessite le retrait de l’implant.

En conclusion, le conférencier rappelle que le manque d’hygiène orale, le tabagisme et un historique de parodontite traitée sont les indicateurs d’un risque important de maladie péri-implantaire. Par conséquent, un soutien pour l’arrêt du tabac et une thérapie parodontale efficace avant la mise en place d’implant ainsi qu’une maintenance régulière doivent faire partie du plan de traitement. Les facteurs comme le diabète mal contrôlé, l’alcoolisme, l’hérédité et les caractéristiques de surface des implants nécessitent des recherches supplémentaires pour être considérés comme des indicateurs importants des maladies péri-implantaires. Le contrôle clinique (sondage, saignement au sondage, suppuration) et radiographique régulier est essentiel pour le diagnostic des maladies péri-implantaires. L’utilisation de différentes définitions produit un grand nombre d’incidences de péri-implantite et entrave l’interprétation des résultats de la littérature médicale. Une définition de la péri-implantite standardisée, complète et universellement acceptée, permettrait des comparaisons significatives des résultats des diverses études.

Modalités du traitement chirurgical et non chirurgical des péri-implantites (Stefan Renvert, Kristianstad, Suède)

Les stratégies de traitement visent à contrôler l’infection en traitant l’étiologie, à empêcher le rétablissement de la flore pathogène et à élaborer des procédures visant à régénérer la perte de l’os péri-implantaire. Le contrôle de l’infection passe par le traitement de la maladie parodontale existante, la modification de la restauration prothétique, l’amélioration de l’hygiène orale et le retrait du biofilm sous-gingival.

L’étude de Renvert et al. [²¹] montre que dans les lésions péri-implantaires, les thérapeutiques non chirurgicales n’étaient pas efficaces et que l’application de chlorhexidine n’avait que des effets limités. L’antibiothérapie locale ou systémique a montré qu’elle réduisait le saignement au sondage et la profondeur des poches, et que l’utilisation du laser sur la péri-implantite n’avait que des effets bénéfiques mineurs.

Une autre étude de Renvert et al. [²⁵] porte sur 42 patients (âge moyen 69 ans) et 100 implants présentant une profondeur de poche égale ou supérieure à 5 mm avec saignement et/ou suppuration et plus de 3 mm de perte osseuse visible radiologiquement. On observe 55 implants dans le groupe traité au laser et 45 implants dans le groupe traité avec le Perio-Flow avec, pour les deux groupes, une réduction significative et équivalente du saignement au sondage (p < 0,001) et de la suppuration (p < 0,001). Au bout de 6 mois, la réduction de la profondeur de poche égale ou supérieure à 1 mm est de 25 % des implants traités par le laser et de 38 % des implants traités par le Perio-Flow.

Une autre étude à paraître montre qu’il n’y a pas de différence dans l’analyse bactérienne entre le groupe traité par laser et le groupe traité par Perio-Flow et que, à 6 mois, les deux traitements n’ont pas réduit le nombre de bactéries. Il semble donc que le traitement chirurgical de la péri-implantite avec un lambeau d’accès soit nécessaire. L’étude de Renvert et al. [³⁰] montre qu’il est possible d’obtenir une nouvelle ostéo-intégration sur des surfaces implantaires préalablement contaminées, que les caractéristiques de la surface implantaire peuvent influencer le degré d’ostéo-intégration et qu’aucune méthode ne permet la résolution complète du défaut osseux de façon prévisible.

Pour Romeo et al. [³¹], la chirurgie accompagnée de la plastie de l’implant semble influencer favorablement la survie des implants oraux affectés par un processus inflammatoire. Jansåker et al. [³²] ont étudié, sur 36 patients, les résultats du comblement du défaut osseux par un substitut osseux avec et sans membrane résorbable. Le groupe substitut osseux et membrane comptait 17 patients et 29 implants, et le groupe substitut osseux seul réunissait 19 patients et 36 implants. Au départ, les profondeurs de poche étaient identiques dans les deux groupes (5,5 mm) et la perte osseuse était plus importante dans le premier (3,4 mm) que dans le second (2,8 mm). Le traitement comprenait une antibiothérapie systémique, le retrait des suprastructures, la chirurgie, le nettoyage avec du peroxyde d’hydrogène à 3 %, le comblement du défaut osseux par un substitut osseux (Algipor™) et la mise en place d’une membrane pour le premier groupe. Les résultats ont montré une modification de la profondeur de poche de 2,9 mm pour le premier groupe et de 3,4 mm pour le second ainsi qu’une amélioration du niveau osseux de 1,5 mm pour le premier groupe et de 1,4 mm pour le second. Cela s’est accompagné d’une visibilité accrue de l’implant.

Une autre étude de Jansåker et al. [³³], sur 12 patients et 16 implants, montre que l’enfouissement de l’implant après la chirurgie améliore la profondeur de poche (réduction de 4,2 ± 1,5 mm) et le comblement du défaut osseux (2,3 ± 1,2 mm, et 3,8 ± 2,0 spires), mais augmente la récession de la muqueuse (– 2,8 ± 1,4 mm). Les auteurs concluent que la régénération osseuse peut être obtenue dans les lésions circonférentielles dues à la péri-implantite.

Dans l’étude récente de Roos-Jansåker et al. [³⁴], 32 patients séparés en deux groupes ont reçu des reconstructions par régénération osseuse des lésions péri-implantaires avec membrane pour un groupe et sans membrane pour l’autre. Les résultats à 3 ans montrent une grande stabilité dans le temps des résultats obtenus, et ce pour les deux groupes.

En conclusion, on peut dire que le traitement non chirurgical des péri-implantites peut être utile dans les lésions peu profondes et que l’utilisation du laser ou du Perio-Flow sous-gingival a montré des résultats relatifs. Dans les zones esthétiques et dans celles présentant des défauts circonférentiels, il est recommandé d’employer une technique de régénération en utilisant de l’os ou des substituts osseux avec, si possible, un enfouissement de l’implant pendant la phase de cicatrisation. Dans les zones non esthétiques, l’élimination chirurgicale des poches, avec un repositionnement apical du lambeau, doit être privilégiée afin d’améliorer l’accessibilité pour favoriser les mesures d’hygiène.

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