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Implant n° 3 du 01/09/2011

 

L’implantologie assistée par ordinateur (IAO) dans les secteurs antérieurs : chirurgie et prothèse

PAS À PAS

Résolution du cas

Giancarlo BIANCA  

95, avenue du Prado
13008 Marseille
bianca.cipe@orange.fr

Nous proposons un protocole d’extraction, implantation et pose de provisoires immédiates visant à maintenir l’esthétique des restaurations implantaires dans le temps.

Pour cela, il est important d’observer plusieurs conditions :

– une sélection rigoureuse des patients ;

– un volume osseux suffisant validé par un dentascanner ;

– une chirurgie peu invasive ;

– une extraction atraumatique ;

– la stabilité primaire d’un...


Nous proposons un protocole d’extraction, implantation et pose de provisoires immédiates visant à maintenir l’esthétique des restaurations implantaires dans le temps.

Pour cela, il est important d’observer plusieurs conditions :

– une sélection rigoureuse des patients ;

– un volume osseux suffisant validé par un dentascanner ;

– une chirurgie peu invasive ;

– une extraction atraumatique ;

– la stabilité primaire d’un implant à 40 N/cm ;

– le comblement du hiatus vestibulaire avec un matériau peu résorbable ;

– une greffe de tissu conjonctif par tunnélisation ;

– la pose d’un pilier en titane (matériau biocompatible) ;

– la pose d’une provisoire scellée sans interférences occlusales.

Après avoir traité la maladie parodontale, la solution d’extraction/implantation immédiate a été choisie en ce qui concerne les incisives centrales.

Une chirurgie sans élévation de lambeau sera réalisée, étant donné un environnement parodontal satisfaisant après thérapeutique initiale.

Hormis la réduction des suites postopératoires, cette chirurgie préservera la vascularisation provenant du périoste et diminuera ainsi la résorption vestibulaire décrite par certains auteurs [3, 4].

Cependant, les inconvénients sont un manque d’accès au volume osseux, une difficulté lors du forage de l’implant, une difficulté pour le positionnement du col de l’implant ainsi que des risques anatomiques nettement augmentés [5].

PLANIFICATION CHIRURGICALE ET PROTHÉTIQUE (Fig. 1 à 9a)

Une nouvelle technologie va sécuriser notre geste chirurgical, celle de la chirurgie guidée associée à une planification de la chirurgie et de la prothèse immédiate.

PLANIFICATION CHIRURGICALE ET PROTHÉTIQUE (Fig. 1 à 9a) : Fig. 1 / Lors de l’analyse du scanner, nous validons la quantité d’os basal nécessaire à la stabilisation primaire des 2 implants.PLANIFICATION CHIRURGICALE ET PROTHÉTIQUE (Fig. 1 à 9a) : Fig. 2 / Nous réalisons un set-up à partir des modèles d’étude.PLANIFICATION CHIRURGICALE ET PROTHÉTIQUE (Fig. 1 à 9a) : Fig. 3 / Nous réalisons un set-up à partir des modèles d’étude.PLANIFICATION CHIRURGICALE ET PROTHÉTIQUE (Fig. 1 à 9a) : Fig. 4 / Nous reproduisons grâce au logiciel de planification Simplant® le projet prothétique. Le principal intérêt de ce logiciel est la planification : – des extractions par segmentation de l’image numérique ; – de la pose des implants en fonction d’un nouveau projet ; – de la préparation de la prothèse transitoire avant la programmation de la chirurgie.PLANIFICATION CHIRURGICALE ET PROTHÉTIQUE (Fig. 1 à 9a) : Fig. 5 / Nous reproduisons grâce au logiciel de planification Simplant® le projet prothétique. Le principal intérêt de ce logiciel est la planification : – des extractions par segmentation de l’image numérique ; – de la pose des implants en fonction d’un nouveau projet ; – de la préparation de la prothèse transitoire avant la programmation de la chirurgie.PLANIFICATION CHIRURGICALE ET PROTHÉTIQUE (Fig. 1 à 9a) : Fig. 6 / La représentation graphique du guide chirurgical à appui dentaire nous montre le positionnement tridimensionnel des implants dans les alvéoles d’extraction.PLANIFICATION CHIRURGICALE ET PROTHÉTIQUE (Fig. 1 à 9a) : Fig. 7 / La représentation graphique du guide chirurgical à appui dentaire nous montre le positionnement tridimensionnel des implants dans les alvéoles d’extraction.PLANIFICATION CHIRURGICALE ET PROTHÉTIQUE (Fig. 1 à 9a) : Fig. 8 / La représentation graphique du guide chirurgical à appui dentaire nous montre le positionnement tridimensionnel des implants dans les alvéoles d’extraction.PLANIFICATION CHIRURGICALE ET PROTHÉTIQUE (Fig. 1 à 9a) : Fig. 9a / Suite à la commande du guide et à l’envoi d’un modèle en plâtre correspondant à la situation initiale sur lequel les dents 11 et 21 ont été retirées, nous recevons le guide chirurgical à appui dentaire ajusté sur le modèle.

PRÉPARATION AU LABORATOIRE DES PILIERS PROTHÉTIQUES EN TITANE ET DES COIFFES PROVISOIRES (Fig. 9b à 11)

PRÉPARATION AU LABORATOIRE DES PILIERS PROTHÉTIQUES EN TITANE ET DES COIFFES PROVISOIRES (Fig. 9b à 11) : Fig. 9b / Deux porte-répliques correspondant à la profondeur d’enfouissement des implants et à la longueur des porte-implants utilisés lors de la chirurgie sont positionnés dans les 2 cylindres du guide chirurgical.PRÉPARATION AU LABORATOIRE DES PILIERS PROTHÉTIQUES EN TITANE ET DES COIFFES PROVISOIRES (Fig. 9B à 11) : Fig. 9c / Deux porte-répliques correspondant à la profondeur d’enfouissement des implants et à la longueur des porte-implants utilisés lors de la chirurgie sont positionnés dans les 2 cylindres du guide chirurgical.PRÉPARATION AU LABORATOIRE DES PILIERS PROTHÉTIQUES EN TITANE ET DES COIFFES PROVISOIRES (Fig. 9b à 11) : Fig. 10 / Nous obtenons ainsi un modèle avec la position exacte des implants avant l’intervention chirurgicale. La préparation marginale des 2 piliers en titane et l’ajustage de 2 couronnes provisoires solidaires sont réalisés au laboratoire sur le modèle en plâtre initial. L’utilisation de piliers biocompatibles en titane dans la partie transgingivale va contribuer à une stabilité dimensionnelle des tissus mous [6].PRÉPARATION AU LABORATOIRE DES PILIERS PROTHÉTIQUES EN TITANE ET DES COIFFES PROVISOIRES (Fig. 9b à 11) : Fig. 11 / Nous obtenons ainsi un modèle avec la position exacte des implants avant l’intervention chirurgicale. La préparation marginale des 2 piliers en titane et l’ajustage de 2 couronnes provisoires solidaires sont réalisés au laboratoire sur le modèle en plâtre initial. L’utilisation de piliers biocompatibles en titane dans la partie transgingivale va contribuer à une stabilité dimensionnelle des tissus mous [6].

RÉALISATION DE LA CHIRURGIE GUIDÉE SANS LAMBEAU (Fig. 12 à 15)

RÉALISATION DE LA CHIRURGIE GUIDÉE SANS LAMBEAU (Fig. 12 à 15) : Fig. 12 / Le protocole sera reproduit de manière systématique : – les extractions atraumatiques se feront à l’aide d’un insert de piézochirurgie ; – le positionnement du guide à appui dentaire va guider avec précision dans les alvéoles le forage à l’aide de la trousse chirurgicale Navigator(r) ; – après rinçage des alvéoles au sérum physiologique, le comblement du hiatus est effectué au Bio-Oss(r) en retirant le guide ; – l’insertion des 2 implants est réalisée à travers le guide (à 40 Ncm) pour éviter la déviation des implants dans les alvéoles ; – une greffe de tissu conjonctif est effectuée par tunnélisation ; – une traction coronaire du lambeau est réalisée après avoir libéré les insertions musculaires au-delà de la ligne muco-gingivale.RÉALISATION DE LA CHIRURGIE GUIDÉE SANS LAMBEAU (Fig. 12 à 15) : Fig. 13 / La précision de positionnement des implants a permis de visser les piliers à 15 Ncm et de sceller immédiatement les provisoires en fin d’intervention. Les mouvements occlusaux sont réglés afin de ne pas exercer de charge sur les implants.RÉALISATION DE LA CHIRURGIE GUIDÉE SANS LAMBEAU (Fig. 12 à 15) : Fig. 14 / La précision de positionnement des implants a permis de visser les piliers à 15 Ncm et de sceller immédiatement les provisoires en fin d’intervention. Les mouvements occlusaux sont réglés afin de ne pas exercer de charge sur les implants.RÉALISATION DE LA CHIRURGIE GUIDÉE SANS LAMBEAU (Fig. 12 à 15) : Fig. 15 / La précision de positionnement des implants a permis de visser les piliers à 15 Ncm et de sceller immédiatement les provisoires en fin d’intervention. Les mouvements occlusaux sont réglés afin de ne pas exercer de charge sur les implants.

CONTRÔLE DE LA CICATRISATION (Fig. 16 à 19)

CONTRÔLE DE LA CICATRISATION (Fig. 16 à 19) : Fig. 16 / Aspect de la cicatrisation à 15 jours et de la cicatrisation à 3 mois, guidée par les piliers et les provisoires, avec une bonne intégration du greffon conjonctif.CONTRÔLE DE LA CICATRISATION (Fig. 16 à 19) : Fig. 17 / Aspect de la cicatrisation à 15 jours et de la cicatrisation à 3 mois, guidée par les piliers et les provisoires, avec une bonne intégration du greffon conjonctif.CONTRÔLE DE LA CICATRISATION (Fig. 16 à 19) : Fig. 18 / À 4 mois de cicatrisation, nous déposons les provisoires et les piliers et constatons une harmonie tissulaire. Le respect d’une distance biologique entre 2 implants d’au moins 3 mm associé à un concept de platform switching va maintenir la vascularisation osseuse et la présence d’une papille inter-incisive [7].CONTRÔLE DE LA CICATRISATION (Fig. 16 à 19) : Fig. 19 / À 4 mois de cicatrisation, nous déposons les provisoires et les piliers et constatons une harmonie tissulaire. Le respect d’une distance biologique entre 2 implants d’au moins 3 mm associé à un concept de platform switching va maintenir la vascularisation osseuse et la présence d’une papille inter-incisive [7].

RÉALISATION AU LABORATOIRE DES MAQUETTES DES PILIERS PROTHÉTIQUES (Fig. 20 à 23)

Pour la prothèse d’usage, des piliers Encode(r) biocompatibles en zircone sont usinés sur mesure ; un profil d’émergence avec une forme plus concave et une émergence plus réduite en diamètre permet la stabilisation des tissus mous en position coronaire sur les piliers et autour des couronnes [8].

RÉALISATION AU LABORATOIRE DES MAQUETTES DES PILIERS PROTHÉTIQUES (Fig. 20 à 23) : Fig. 20 / Une empreinte est réalisée en technique pick up. Nous veillons à ce que le protocole de prothèse se réalise en 3 à 4 séances maximum, de façon à éviter les connexions et déconnexions successives des piliers qui présentent une incidence sur la stabilité tissulaire autour des restaurations sur implants [9].RÉALISATION AU LABORATOIRE DES MAQUETTES DES PILIERS PROTHÉTIQUES (Fig. 20 à 23) : Fig. 21 / Une clé en silicone du projet prothétique est réalisée.RÉALISATION AU LABORATOIRE DES MAQUETTES DES PILIERS PROTHÉTIQUES (Fig. 20 à 23) : Fig. 22a / Des piliers en résine avec un profil d’émergence personnalisé sont positionnés sur le modèle de travail laissant un espace suffisant pour la réalisation d’une chape zircone et de sa céramique.RÉALISATION AU LABORATOIRE DES MAQUETTES DES PILIERS PROTHÉTIQUES (Fig. 20 à 23) : Fig. 22b / Des piliers en résine avec un profil d’émergence personnalisé sont positionnés sur le modèle de travail laissant un espace suffisant pour la réalisation d’une chape zircone et de sa céramique.RÉALISATION AU LABORATOIRE DES MAQUETTES DES PILIERS PROTHÉTIQUES (Fig. 20 à 23) : Fig. 23 / La vérification se fait avec la clé en silicone.

RÉALISATION AU LABORATOIRE À L’AIDE DE LA CFAO DES PILIERS PROTHÉTIQUES ET DES COIFFES D’USAGE (Fig. 24 à 26)

RÉALISATION AU LABORATOIRE À L’AIDE DE LA CFAO DES PILIERS PROTHÉTIQUES ET DES COIFFES D’USAGE (Fig. 24 à 26) : Fig. 24a / Les piliers en résine sont scannés et repositionnés de façon virtuelle dans l’environnement des dents adjacentes et des contours tissulaires. RÉALISATION AU LABORATOIRE À L’AIDE DE LA CFAO DES PILIERS PROTHÉTIQUES ET DES COIFFES D’USAGE (Fig. 24 à 26) : Fig. 24b / Les piliers en résine sont scannés et repositionnés de façon virtuelle dans l’environnement des dents adjacentes et des contours tissulaires.RÉALISATION AU LABORATOIRE À L’AIDE DE LA CFAO DES PILIERS PROTHÉTIQUES ET DES COIFFES D’USAGE (Fig. 24 à 26) : Fig. 25a / Essayage des piliers en zircone et contrôle radiographique. RÉALISATION AU LABORATOIRE À L’AIDE DE LA CFAO DES PILIERS PROTHÉTIQUES ET DES COIFFES D’USAGE (Fig. 24 à 26) : Fig. 25b / Essayage des piliers en zircone et contrôle radiographique. RÉALISATION AU LABORATOIRE À L’AIDE DE LA CFAO DES PILIERS PROTHÉTIQUES ET DES COIFFES D’USAGE (Fig. 24 à 26) : Fig. 25c / Vérification des limites sous-gingivales en faces proximales, vestibulaires (1 mm) et juxtagingivales en face palatine. RÉALISATION AU LABORATOIRE À L’AIDE DE LA CFAO DES PILIERS PROTHÉTIQUES ET DES COIFFES D’USAGE (Fig. 24 à 26) : Fig. 26 / Réalisation des coiffes céramiques Zircone (Labo JL Kraft – Système Everest(r) de Kavo) sur des piliers Encode(r) en zircone pouvant suivre le contour des tissus mous.

POSE DES RÉHABILITATIONS D’USAGE (Fig. 27 à 30)

POSE DES RÉHABILITATIONS D’USAGE (Fig. 27 à 30) : Fig. 27 / Insertion des piliers avec des vis en or (vissage à 20 Ncm) et scellement des couronnes en céramique.POSE DES RÉHABILITATIONS D’USAGE (Fig. 27 à 30) : Fig. 28 / Noter la modification à 6 mois de la papille médiane du fait de la pression proximale des couronnes unitaires sur les tissus mous.POSE DES RÉHABILITATIONS D’USAGE (Fig. 27 à 30) : Fig. 29 / Sourire du patient, très satisfait du résultat esthétique par rapport à la situation initiale.POSE DES RÉHABILITATIONS D’USAGE (Fig. 27 à 30) : Fig. 30 / Contrôle radiologique de la cicatrisation osseuse et des restaurations implanto-portées.

BIBLIOGRAPHIE

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  • 6. Rompen E, Raepsaet N, Domken O, Touati B, Van Dooren E. Soft tissue stability at the facial aspect of gingivally converging abutments in the esthetic zone : a pilot clinical study. J Prosthet Dent 2007 ; 97(6 Suppl): S119-2.
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  • 9. Abrahamsson I, Berglundh T, Lindhe J. The mucosal barrier following abutment dis/reconnection. An experimental study in dogs. J Clin Periodontol 1997 ; 24(8): 568-572.